Anticuerpos irregulares clnicamente

significativos y su deteccin pre

transfusional
Dra Fabiana Bastos
Divisin Inmunohematologa
Departamento de Hemoterapia e Inmunohematologa
Hospital de Clnicas Jos de San Martn
Universidad de Buenos Aires
cbastos@fmed.uba.ar

REGULARES o ESPERADOS

=

IRREGULARES o INESPERADOS
ANTICUERPOSc
ANTICUERPOS
IRREGULARES o INESPERADOS
Aloanticuerpos INMUNES: en respuesta al
estmulo con glbulos rojos
Transfusin
Embarazo
Trasplante
ANTICUERPOS
IRREGULARES o INESPERADOS
Aloanticuerpos ocurrencia NATURAL: en
respuesta a estmulos ambientales
Polen
Hongos
Bacterias



Antecedentes
Porcentaje individuos
sensibilizados
Femenino solo
embarazada
1 %
Femenino embarazada y
transfundida
2.8 %
Masculino y Femenino
solo transfundido
1.4%
Masculino y Femenino
sin antecedentes
0.4%

ORIGEN DE ANTICUERPOS INMUNES
Deteccin de anticuerpos irregulares
Juega un papel fundamental en la medicina
Transfusional
Es un proceso clave en las pruebas de
compatibilidad pre-transfusin
El objetivo de los mtodos de deteccin es el
hallazgo de los anticuerpos irregulares o
inesperados
Presentes en 0.2 - 2 % de la poblacin general
ANTICUEPOS CLINICAMENTE SIGNIFICAIVOS
Capaces de iniciar la destruccin acelerada de los
glbulos rojos portadores del antgeno
ISBT >300 antgenos 30 sistemas de grupo
sanguneo
Especificidades asociadas con:
EHFN
RHPT
Acortamiento de la sobrevida de los GR transfundidos
AHAI
Reaccin hemoltica
postransfusional
Destruccin de GR
alognicos transfundidos
Destruccin de GR
autlogos
Anemia Hemoltica
Autoinmune
Destruccin de GR
fetales
Enfermedad Hemoltica
Feto Neonatal
Dao tejidos
trasplantados
Rechazo del injerto
RHP Intravascular
Sntomas
Fiebre
Escalofros
Shock
Hipotensin
Hemoglobinemia
Hemoglobinuria
IRA
CID


RHP Intravascular
Hemlisis rpida 10 min
IgM, fija C
10% desenlace fatal
Anticuerpos implicados:
ABO
PP1P
K
Vel
Lewis
Kidd

RHP Extravascular
IgG (IgG1 o IgG3)
Inmediata: durante o dentro de pocas horas:
Ac serolgicamente detectable
Hiperbilirrubinemia
Anticuerpo implicados:
Kidd
Rh
Duffy

Pacientes previamente inmunizados
Ac presente
Serolgicamente indetectable
Transfusin inicia respuesta anamnsica
5-7 das postransfusin (2-23 das)
Fiebre, Hto/Hb, ictericia, hemoglobinuria
RHP Extravascular Tarda
Factores que determinan la
importancia clnica
Especificidad del anticuerpo.
La concentracin y la avidez de los anticuerpos.
Rango trmico
Clase y subclase de inmunoglobulina
Actividad del sistema mononuclear fagoctico.
Movilidad y densidad de sitios antignicos en la
membrana.
Volumen de glbulos rojos administrados.
Presencia de sustancias solubles del grupo
sanguneo
Algunas especificidades tienen un
comportamiento variable
No siempre podemos distinguir entre un Ac
clnicamente significativo y uno benigno
No contamos con informacin inequvoca del
comportamiento de algunos especificidades
poco comunes
A veces no podemos precisar la especificidad
de un Ac determinado

Factores que determinan la
importancia clnica
Importancia clnica
Clnicamente
significativos
Significativos si
reaccionan a 37C
Significativos
algunas veces
Clnicamente
benignos
ABO Lea Yt
a
Chido/Rodgers
Rh M, N G JMH
Kell P1 Gy
a
Knops
Duffy Lutheran Hy Bg
Kidd A1 At
a
Xg
SsU Sda Colton Csa
Vel AnWj Cromer Yk
a

PP1Pk Dombrock McC
a

H (Oh) Indian
Jra
Lan
LW
Scianna
Anticuerpos Comentarios
ABO, H RTHI intravascular graves
Rh(D,C,c,E,e) RTH inmediatas y retardadas
K,k,Ku / resto RTH inmediatas / retardadas
Fy
a
, Fy
b
, Fy3 RTH inmediatas y retardadas
Jk
a
, Jk
b
, Jk3 RTH inmediatas y retardadas
1/3 de RTH retardadas son por anti-Jk
a

S,s,U,Mur*,Mi
a*
,Vw,Far,En
a
RTH inmediatas y retardadas
*Frecuentes en Sudeste Asitico
Do
a
, Do
b
RTH inmediatas y retardadas
P, PP1P
k
(Tj
a
) RTH inmediatas graves
Vel RTH inmediatas graves
AnWj
a
(CD44) RTH inmediatas graves
Wr
a
RTH inmediatas graves
Co
a
/ Co
b
, Co3 RTH retardadas / RTH leves
Kx, Km RTH inmediatas graves
Suelen producir RHPT
Anticuerpos Excepciones
A1, Lewis, P1, LKE, I
Suelen ser IgM no activos >25C
P1, A1, Le
a
, Le
b
: RTH Inmediatas y
Retardadas
Lu
a
, Lu
b
Algunas RTHR moderadas
Sistema Diego Wr
a
es la excepcin
Yt
a
, Scianna, LW, Ch/Rg, Ge, Cr, Kn, In,
Er, COST, Xg
a
, MER2, JMH, GIL, LKE,
Sd
a
, Lan, At
a
, Jr
a
, Emm
Yt
a
, Tc
a
(Cro2), In
b
, Lan, At
a
, Jr
a
: RTH
grave
1 caso de RTHI por anti-JMH
Ok
a
, GIL, PEL, MAM No hay referencias, pero son
potencialmente hemolticos
Raramente producen RHPT
Habitualmente producen EHFN
Anticuerpos Comentarios
Rh(D), c
C, E, e, G
Ce(f), Ce, Cw, Ew, Hro, Hr, Rh29,, Go
a
, Rh32,
Bea, Evans, Tar, Sec, JAL, MAR-like
EHRN grave y frecuente
EHRN ocasional
K
K, Kp
a
, Js
a
, Js
b
, Ul
a
, Ku, K22
Anemia aplsica > Anemia hemoltica
EHRN leve
ABO EHRN poco frecuente
S,s,U
M
En
a
, Mi
a
, Vw, Mur, Hut, Hil, Mt
a
, Mv, Far, sD, Or,
Mut, Mur
EHRN grave
EHRN excepcionalmente grave
EHRN ocasionalmente grave

Fy
a
,Fy
b
EHRN leve, grave. 1 caso por anti-Fyb
Jk
a
, Jk
b
No suelen producir EHRN. 1 caso grave
Co
a
, Co
b
EHRN grave
Di
a
, Di
b
, Wr
a
, ELO, Bow Pocos casos. EHRN grave
Ge Gralmente no causan EHRN
2 casos graves. Inhibe la eritopoyesis
HJK, Kg, REIT, JVF, JONES, MAM Pocos casos. EHRN grave
Raramente producen EHFN
Anticuerpos Comentarios
Anti-PP1P
k
(fenotipo p) Se asocian a abortos recurrentes 1
er

trimestre.
Lu
a
, Lu
b
Ags poco desarrollados en el feto.
Acs adsorbidos por la placenta.
Le
a
, Le
b
No activos a 37C.
No se expresan en el feto.
Acs de los sistemas: Yt, Do, LW, Ch/Rg, Cr,
Kn, In
Acs: Cost, Er, Sc1, Sc2, Sc3, Xg
a
, Ok
a
,
MER2, JMH, GIL, Emm, AnWj, Sd
a
, Duclos,
PEL, ABTI, HLA
No se han descrito casos de EHRN grave.

1 caso por anti-Duclos.
Vel

Lan, At
a
, Jr
a
Slo formas leves.
IgM. Poco expresado en el feto.
Slo formas leves.
1 caso reciente grave por anti-Jra.
Anticuerpos poco comunes

Conocer la etnia del paciente
Conocer la historia clnica del paciente
Conocer hallazgos serolgicos previos
Conocer medios ptimos de reaccin,
temperatura, etc
Especificidades relacionadas con la
etnia

En un paciente de raza blanca, los Ac contra Ag
de alta frecuencia se dirigen con mayor
frecuencia contra: k, Kpb, Yta, Vel, Coa y Lub.
En individuos de raza negra los fenotipos S-s-U-
Js(b-) y hrs son exclusivos, y los fenotipos Fy(a-
b-), Le(a-b-), Cr(a-) y Lu(b-) son ms comunes
El fenotipo In(b-) es exclusivo de la raza
asitica, y los fenotipos Gy(a-), Jr(a-) y Di(a+b-)
son mucho ms frecuentes
En latinoamericanos: Di(a+b-), Ge:-2,3 y
Ge:-2,-3.
En el este de Europa es ms comn el fenotipo
Gy(a-).

Especificidades relacionadas con la
etnia
REACTIVOS GLOBULARES
Cada frasco contiene suspensin globular
(0.8-6%) de un individuo
Deben estar tipificados al menos para los
antgenos
D, C, E, c, e, P1, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb, Jka,
Jkb, M, N, S, s
Cada lote se manufactura con donantes
diferentes
Cada lote se mantiene por 45 das

TECNICA
Colocar una gota de suspensin globular en un tubo
Colocar dos gotas de suero en estudio
Centrifugar y leer
Incubar a 37C 30 minutos
Centrifugar y leer
Lavar tres veces con solucin fisiolgica
Agregar dos gotas de suero de Coombs
Centrifugar y leer
En los negativos agregar Control Coombs
INTERPRETACION
En que fase ocurri la reaccin?
cul es el resultado del control autlogo?
Cuntas clulas reaccionan?
Reaccionan con la misma fuerza y en la
misma fase?
Hay hemlisis o campo mixto?
Estn realmente aglutinados los GR o se
debe a fenmeno de rouleaux?
INTERPRETACION
En que fase ocurri la reaccin?
IgG reacciona mejor en fase antiglobulnica. Pueden ser
aglutinantes a 37C.
IgM reacciona mejor a baja temperatura y es capaz de
aglutinar GR suspendidos en solucin fisiolgica a
temperatura ambiente.
Hay IgM que pueden reaccionar en SAGH debido a la
fijacin de complemento.

INTERPRETACION
T A 3 7 C S A G
C L A S E D E I g I N V O L U C R A D A
+ o o
1 ) I g M
o o +
2 ) I g G
+ + o
3 ) I g M ( a l t o r a n g o t r m i c o ) , ( r a r a ) .
+ o +
4 ) I g M q u e f i j a C o 5 ) I g M + I g G
o + +
6 ) I g G a g l u t i n a n t e
+ + +
3 , 4 , 5 , o 6
INTERPRETACION
Cul es el resultado del control autlogo?
Se realiza enfrentando el suero del paciente con sus
propios GR de la misma forma que se enfrenta a clulas
del panel celular.
Control autlogo negativo en presencia de una deteccin
de anticuerpos irregulares positiva indica la presencia de
un Aloanticuerpo.
Control autlogo positivo indica la presencia de
autoanticuerpos, anticuerpos inducidos por drogas.
INTERPRETACION
Cul es el resultado del control autlogo?
Si el paciente ha sido recientemente transfundido el
control autlogo positivo puede deberse a la presencia de
una aloanticuerpo unido a los GR transfundidos.
La evaluacin de muestras con control autlogo positivo o
PCD positiva resulta en un problema complejo de resolver
que necesita de la experiencia del operador.
El control autlogo puede omitirse durante la DAI pero
debe realizarse en la identificacin.
INTERPRETACION
Cuntas clulas reaccionan? Reaccionan con la
misma fuerza y en la misma fase?
Presencia de un nico anticuerpo dirigido contra un
antgeno presente en ambas clulas del panel:
Todas las clulas reaccionan en la misma fase y con la misma
intensidad
Presencia de mltiples anticuerpos.
Las clulas reaccionan con diferente intensidad o en diferentes
medios
Presencia de autoanticuerpos.
Autocontrol positivo


INTERPRETACION

Hay hemlisis o campo mixto?
Anti-Le
a
, anti-Le
b
, anti-Vel y anti-PP
1
P
k
producen hemlisis
in vitro
Anti-Sd
a
, Lu
a
y Lu
b
producen reacciones en campo mixto.

INTERPRETACION
Estn realmente aglutinados los GR o se debe a
fenmeno de rouleaux?
Se observa en todas las pruebas que contengan suero del
paciente (autocontrol, inversa ABO)
Pacientes con relacin albmina-globulinas alterada (por
ej. mieloma mltiple)
Pacientes que recibieron expansores plasmticos (por ej.
Dextran)
No interfiere con la fase aniglobulnica de las pruebas de
deteccin e identificacin de anticuerpos irregulares

Fya Fyb Fya Fya
HETEROCIGOTA HOMOCIGOTA
El panel ideal tiene G.R. con
expresin homocigota para
la mayor cantidad de Ags posibles.
(que expresen efecto de dosis).
Fya Fyb
SAG
+ + 2+
+ o 4+
o o o

Si el resultado fuera anti-Fya
EFECTO DOSIS
Qu antgenos del panel celular
NO expresan
EFECTO DE DOSIS con sus
respectivos anticuerpos?
I, i, Lea, Leb, P1
LIMITACIONES
Relacin suero-clulas
Exceso de anticuerpos
Exceso de antgenos
Puede aumentarse la relacin a 4 gotas de suero
para detectar anticuerpos dbiles sin agregar
potenciadores.
Temperatura
Tiempo de incubacin
pH
LIMITACIONES
Tiempo de incubacin
Reacciones Ag-Ac estn en equilibrio dinmico
El rango de tiempo es entre 30-60 minutos para
sistemas preparados en solucin salina
Los medios potenciadores pueden disminuir este
tiempo a 10 minutos
LIMITACIONES
pH
Mayora de los anticuerpos reaccionan entre 6.8 y
7.2
Hay ejemplos de anti-M que reaccionan mejor a
6.5
METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE
IDENTIFICACION

Control antlogo
Exclusin
Inclusin
Tipificacin GR del paciente
Calculo de error
METODO PARA INTERPRETAR
RESULTADOS DE IDENTIFICACION
Exclusin
Excluir aquellas especificidades que no son
responsables de la reactividad observada
Examinar las clulas con resultados negativos en
todas las fases
Los antgenos presentes en las clulas que no
reaccionaron no son el blanco del anticuerpo
presente en el suero
EFECTO DE DOSIS
METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE
IDENTIFICACION
Evaluar los resultados
Inclusin: evaluar los resultados obtenidos y
comparar con la clave para cada especificidad
Tipificar GR del paciente
Debe estar ausente el antgeno hacia el cual est
dirigido el/los anticuerpos.
Calculo de error


METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE
IDENTIFICACION
Calculo de error



Tablas de 2 x 2 para calcular niveles de
probabilidad (Fisher)
REACCION DEL
SUERO
GLBULOS ROJOS
ANTIGENO
PRESENTE
ANTIGENO
AUSENTE
TOTAL
POSITIVO
3 0
NEGATIVO
0 3
TOTAL
6
METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE
IDENTIFICACION
Pensar en mas de una especificidad
La claveobservada NO se ajusta a la de un slo
anticuerpo
Se observan reacciones de intensidad variable, que NO se
explican por efecto de dosis.
Diferentes hemates reaccionan en distintas fases
Al intentar confirmar la especificidad de un nico Ac, se
obtienen resultados inesperados.


lote D C E c e C
w
K k Fy
a
Fy
b
Jk
a
Jk
b
P
1
Le
a
Le
b
M N S s TA 37 SAG ENZ
1
+ + o o + + o + + o + o o o + + + o + O O O O
2
+ + o o + o + + o + o + + o + o + + + O O O O
3
+ o + + o o o + + o o + + o + + o o o O O 3+ 4+
4
o + o + + o o + + + o + + o o + + + + O O O O
5
o o + + + o o + o + + + + + o + + + + O O 1+ 4+
6
o o o + + o + + o + o + + o o o + + + O O O O
7
o o o + + o o + + o o + o o + o + + + O O O O
8
+ o o + + o o + o o + o + o o + + + + O O O O
9
o o o + + o o + o + + o + + + + o o o O O O O
10
o o o + + o o + o + o + o o o + o + + O O O O
11
o o o + + o o + + o + o o o o + o + + O O O O
AC
METODO para interpretar los resultados
CONTROL AUTOLOGO ?
NEGATIVO ALO ANTICUERPO
EXCLUSION
Qu Ag siguen implicados luego de la exclusin
TIPIFICACION GR PACIENTE
Ag ausente en membrana del GR
INCLUSION
La clave obtenida coincide con alguna prevista en el panel?

CONFIRMAR PROBABILIDAD DE ERROR
lote D C E c e C
w
K k Fy
a
Fy
b
Jk
a
Jk
b
P
1
Le
a
Le
b
M N S s TA 37 SAG ENZ
1
+ + o o + + o + + o + o o o + + + o + O O O O
2
+ + o o + o + + o + o + + o + o + + + O O O O
3
+ o + + o o o + + o o + + o + + o o o O O 3+ 4+
4
o + o + + o o + + + o + + o o + + + + O O 2+ 4+
5
o o + + + o o + o + + + + + o + + + + O O 2+ 4+
6
o o o + + o + + o + o + + o o o + + + O O 2+ 4+
7
o o o + + o o + + o o + o o + o + + + O O 2+ 4+
8
+ o o + + o o + o o + o + o o + + + + O O 2+ 4+
9
o o o + + o o + o + + o + + + + o o o O O 2+ 4+
10
o o o + + o o + o + o + o o o + o + + O O 2+ 4+
11
o o o + + o o + + o + o o o o + o + + O O 2+ 4+
AC
METODO PARA INTERPRETAR
RESULTADOS DE IDENTIFICACION
NO excluidos
c
E
Lea
NO excluidos por heterocigota
M
S
METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE
IDENTIFICACION
Inclusin: la clave obtenida coincide con
alguna especificidad del panel?
c
Tipificacin GR del paciente
R
1
R
1
TECNICA EN GEL
TECNICA EN GEL
TECNICA EN GEL
TECNICA EN GEL
TECNICA EN GEL
TECNICA EN GEL
TECNICA EN GEL
TECNICA EN GEL
Gel
Aglutinacin
TECNICA EN GEL
Muchas Gracias