ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRONICA
DR. HECTOR TREVIO V.
RESIDENTE UMQ
DEFINICION :
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se
caracteriza por la presencia de una alteracin obstructiva
en la ventilacin , progresiva y que no es totalmente
reversible; disminucin del volumen espiratorio mximo
por segundo (FEV
1
) , y del cociente FEV
1
/ FVC .


En su etiologa existen factores de riesgo que
varan segn los diferentes grupos poblacionales;
as tenemos: la exposicin laboral y/o
profesional a humos y a polvos, enfermedades
infecciosas respiratorias graves en la infancia,
consideradas como predisponentes a otros
agentes que pueden aadirse a futuro, como ser
el humo del tabaco, tabaquismo pasivo, la
exposicin al humo de lea y a otros
contaminantes ambientales
Estudios realizados por el PROYECTO PLATINO
(proyecto destinado a determinar la prevalencia de la
EPOC en Latinoamrica) indican que el bajo nivel
socioeconmico, la deficiente escolarizacin,
enfermedades respiratorias en la infancia se consideran
importantes factores de riesgo para adquirir EPOC
4,5
.
El tabaquismo es el ms importante factor de
riesgo formalmente demostrado, muy extendido, que
enmascara otros factores de riesgo, es la principal
causa de morbimortalidad evitable y prevenible en los
pases desarrollados
DATOS EPIDEMIOLOGICOS :
4a. Causa de muerte (detrs de la cardiopata,
cancer y enfermedad cerebrovascular).
Prevalencia en latinoamerica 8-20%.
De 1990 al 2020 la EPOC pasar del puesto 12
al 5 dentro de las enfermedades de mayor costo
para la sociedad.
4.8% de las muertes del mundo.
* Estrechamente relacionada con la prevalencia
de tabaquismo.


* Subdiagnsticada subpercibida - subtratada


* Epoc tratada 24.7%.
Importancia del diagnostico precoz.




FACTORES DE RIESGO PARA EPOC :
CUADRO CLINICO :
FUMADOR APARECEN LOS SNTOMAS DESPUS DE LOS
40 AOS.

DISNEA

TOS

EXPECTORACIN

SNTOMAS SISTMICOS ASOCIADOS
( DISTROFIA MUSCULAR, OSTEOPOROSIS, DIABETES, CV, ANEMIA,
CAQUEXIA, ANSIEDAD/DEPRESIN ).
ESCALA DE DISNEA


Grado 0 : Disnea en esfuerzo extremo.

Grado I : Disnea al subir una cuesta.

Grado II : Incapacidad de mantener el paso en lo llano al
caminar con otras personas de igual edad.

Grado III : Disnea al caminar 100mts. En lo llano.

Grado IV: Disnea de reposo o actividad de vida diaria.


British Medica lResearch Council MRC

EXPLORACION FISICA :
ESPIRACIN ALARGADA
INSUFLACIN DEL TRAX

AUSCULTACIN PULMONAR:

SIBILNCIAS

RNCUS EN LA ESPIRACIN FORZADA

DISMINUCIN DEL MURMULLO
VESICULAR

EN PACIENTES GRAVES:

PRDIDA DE PESO Y DE MASA
MUSCULAR

CIANOSIS CENTRAL

EDEMAS PERIFRICOS

SIGNOS DE SOBRECARGA
VENTRICULAR DERECHA
SNTOMAS
Tos
Expectoracin
Disnea
EXPOSICIN A
FACTORES DE RIESGO
Tabaco
Ocupacionales
Contaminacin
interior/exterior
ESPIROMETRA
Diagnostico de la EPOC

GOLD

Estadio I Leve VEF1/CVF < 70%
VEF1 80%
Estadio I I Moderado VEF1 50-80%

Estadio I V Muy grave VEF1 < 30%

VEF1 < 50% + falla respiratoria
pO2<60

Estadio I I I Grave VEF1 50-30%
LA ESPIROMETRA EN LA EPOC PERMITE:

1. Establecer el diagnstico de la enfermedad.

2. Cuantificar su gravedad.

3. Estimar el pronstico.

4. Monitorizar la evolucin de la funcin pulmonar

5. Evaluar respuesta al tratamiento.

6. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbacin
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS :
RX. DE TORAX

B.H.

ALFA 1 ANTITRIPSINA

ESTUDIO DE LA
EXPECTORACION

GASOMETRIA ARTERIAL

ECG.

TEST MARCHA 6 MIN.

VOLUMENES PULMONARES.

DIFUSION DE CO.



INTERACCION ENTRE ATENNCION PRIMARIA Y NEUMOLOGIA
INTERVENCION DE NEUMOLOGIA EN :
Diagnstico inicial
Evaluacin peridica de pacientes con enfermedad
moderada y grave
Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
Presencia de cor pulmonale
Indicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria
Prescripcin de rehabilitacin respiratoria
Pacientes con enfisema
Enfermedad en sujetos jvenes o con sospecha de dficit de
alfa 1 antitripsina
Presencia de bullas
Valoracin de incapacidad laboral
Valoracin de posibles tratamientos quirrgicos
Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en
grado moderado
Infecciones bronquiales recurrentes
Descenso acelerado del FEV1 (> 50 ml/ao)
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO :
OBJETIVOS
SINTOMAS
EXACERBAC
IONES
DISMINUIR
MORTALIDAD
CALIDAD DE
VIDA
TRATAMIENTO EPOC :
TX. COMPLEMENTARIO :
EVITAR FACTORES DE RIESGO :

ABANDONO DEL TABAQUISMO
REDUCCION DE CONTAMINACION EN ESPACIOS
CERRADOS
REDUCCION DE EXPOSICION OCUPACIONAL
VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA Y OTRAS

BRONCODILATADOTES EN
EPOC ESTABLE :
Los frmacos broncodilatadores son
cruciales en el tratamiento
sintomtico de la EPOC.

La va inhalada es de eleccin.

La eleccin entre anticolinrgicos,
agonistas beta
2
, teofilinas y la
combinacin entre ellos depende de
la disponibilidad de la medicacin y de
la respuesta individual.

BRONCODILATADORES :
Beta
2
-Agonistas :

Accin corta: Salbutamol ; Fenoterol
Accin prolongada: Formoterol ; Salmeterol

Anticolinrgicos:

Accin corta: Bromuro de Ipratropio;
Accin prolongada: Bromuro de Tiotropio

Teofilina


Los broncodilatadores de accin corta son
utilizados a demanda o como tratamiento de
base para prevenir o reducir los sntomas.

El tratamiento regular con broncodilatadores
de accin prolongada ofrece mayor control
de sintomas, mejora la calidad de vida y
funcion pulmonar. Reduce exacerbaciones.

El uso combinado de broncodilatadores
puede aumentar la eficacia y disminuir los
efectos colaterales.
BRONCODILATADORES :
Tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio,
mejora los resultados conseguidos con la
rehabilitacin, reduce el numero de
exacerbaciones y mejora la calidad de vida .

Metilxantinas: si persisten sntomas .
BRONCODILATADORES DE VIDA
MEDIA CORTA
Clase Farmaco Inicio Pico Durac. Dosis
Beta2
accion
corta
Salbutamol
Fenoterol
3-5 min

60-90min



3-6 hs

2 inh./ 6-8hs
Anticoliner
gicos
Ipratropio
3-15 min
60-120 min

6-8 hs

2-4 inh. / 6-
8hs
BRONCODILATADORES DE VIDA
MEDIA LARGA
Clase Frmaco Inicio Pico Durac. Dosis
Beta2
accion
larga
Salmeterol
Formoterol
45 min
5 min

120-240
60-90min



>12 hs
>12 hs

25-50
micg/12h
9 micg/12

Anticoliner
gicos

Metilxantin
as
Tiopropio



Teofilina vo
15 min



60-240min

>24 hs


Variable
hasta 24 hs

18 micg/24


200-300micg
Corticoides inhalados reduce exacerbaciones y
mejora FEV1 y la calidad de vida. Siendo aun
mayor si se asocian con beta-2 prolongados .

EPOC ESTABLE

CORTICOIDES INHALADOS :
Fluticasona 500 mcgs/12hs
Budesonida 800 mcgs/12hs
Beclometasona 1000 mcgs/12hs
O2 DOMICILIARIO :
PaO2 55 mmHg a nivel de mar o entre
55-60 mmHg.

Mantener PaO2 > 60 mmHg , sat. O2
>90%.

Si inicio en exacerbacin reevaluar
30-90 dias , luego anual.

Los beneficios se obtienen con el uso de
por lo menos 15 horas/dia.

PROGRAMA DE REAHABILITACION
RESPIRATORIA :
Mejora los sntomas, la calidad de
vida y la capacidad de esfuerzo .

Disminuye la utilizacin de los
servicios sanitarios e ingresos
hospitalarios .

Se recomienda en conjunto a
tratamiento farmacologico
farmacolgico optimo.


Ejercicios de respiracin
Entrenamiento de
miembros
superiores
Cicloergmetro
Cinta

Caminata
Terapia de relajacin
TRATAMIENTO QUIRURGICO :
CRVP mejoria funcional en enfisema
heterogeneo Lobulos superiores .

CRVP contraindicada en enfisema
homogeneo, FEV1<20% .

CRVP aumenta la supervivencia

Bullectomia en paciente seleccionado
mejora funcion y disnea .

Trasplante pulmonar mejoria funcional y
sintomatica. <65 aos .
EXACERBACION :

*Aumento de la disnea
*Aumento del volumen del
esputo.
*Purulencia del esputo.

Signos secundarios: * Inf.
Resp. Alta , fiebre, aumento de la tos
o sibilancias .
la presencia de al menos
dos de los sntomas
anteriores indica una
mayor probabilidad de
etiologa infecciosa .
de entre todos los
sntomas, el incremento
en
la purulencia del esputo es
el que mejor correlaciona
con la posible etiologa
infecciosa .
(1) Anthonisen. Ann Intern Med 2007; 106: 196-204.
(2) Stockley. Chest 2000; 117: 1638-1645.
TRATAMIENTO DE LAS
EXACERBACIONES :


Mantener el tratamiento habitual.

Optimizar el tratamiento por va inhalatoria de accin corta:

Anticolinrgico (bromuro de ipratropio hasta 0.12 mg cada 4-6
horas) y/o agonista beta-2 de accin corta ( salbutamol hasta
0.6 mg o terbutalina hasta 1.0 mg. cada 4-6 horas ).

ATB. si adems de disnea hay aumento de la expectoracin
purulenta.

Considerar la administracin de glucocorticoides (40 mg/da de
prednisona x 10 dias max. )

Valorar la evolucin a las 72 h.

EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejora en 72 h
(Tratamiento hospitalario)

Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria:
Incrementar dosis

anticolinrgico (bromuro de ipratropio hasta 1.0 mg o agonista beta-2
de accin corta

hasta 10 mg) , considerando el empleo de nebulizador. El uso de
teofilina iv no determina una mejora clnica.

ATB, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin
purulento, considerar la infeccin por Pseudomonas Aeruginosa ..

Glucocorticoides por va s istmica ( 40 mg/da de prednisona
durante un mx. de 10 das .

Oxigenoterapia

Diurticos , si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca
derecha.


Considerar la ventilacin mecnica , cuando la exacerbacin curse
con: deterioro gasomtrico mantenido o al teraciones del edo. D e
conciencia

ESQUEMA DE ANTIBIOTICOS
Grupo Definicion Caracteristicas Etiologia Tratamiento
A
EPOC leve
<65 aos s/
comorbilidad
< 4 exacer. al
ao.
H. Influenza
S. Pneumoniae
M. Catarralis
Amoxicilina-
clavulanico
Levofloxacina
Moxifloxacina
B
EPOC mod-
grave s/
pseudomona
<=4 ciclos atb
en el ultimo
ao.


Entrobacter, K.
pneumoniae,
E.coli
Moxifloxacina
Levofloxacina
Amox.clavulani
co, cefalosp 3ra.
Gen.
C
EPOC mod-
grave c/
pseudomona
>=4 ciclos atb
en el ultimo
ao.

Idem
Pseudomona
Ciprofloxacino
( segn
ATBgrama)
Ceftacidime
http://www.goldcopd.com
European Respiratory Society
American Thoracic Society
COPD Guidelines
http://www.ersnet.org/ers/viewer_copd
Pginas web recomendadas
TERMINE MUUUUY CANSADO
PERO . PERO AH ESTA LA
PRESENTACION !!!