AINES

CONSECUENCIAS FISIOLOGICAS DEL

DOLOR AGUDO
Respuesta neuroendcrina /
Respuesta general de Stress
Respiratorias
Cardiovasculares
Gastrointestinales
Urinarias
Musculosquelticas
.
Respuesta general de Stress
Endocrina/Metabolica
ACTH, cortisol, catecolaminas,
interleukina-1
insulina
Flujo hidroelectroltico
Retencin de H
2
O y Na
+
Efectos Respiratorios
CRF = capacidad residual funcional; V/Q = Tasa de ventilacin/perfusin

Movilidad
Neumonia hipostsica
Vol.
Minuto


Capacidad
vital
CRF
Ventilacion
alveolar

Atelectasias
V/Q inadecuado
Dolor
Agudo
Efectos respiratorios
Dao
ventilatorio
Espasmo
muscular
Debilidad muscular
Supresin de la tos
Colapso lobular
Infeccion/Neumonia
Dolor
Agudo
Hipoxemia
Efectos cardiovasculares
Hiperactividad
Simptica
Vasoconstriccin
Coronaria
Ansiedad y Dolor
Isquemia
Angina
pectoris
IAM
FC, RVP, TA, output cardiaco
Isquemia
Dolor
Agudo
Efectos en circulacin
perifrica
Flujo sanguineo visceral
Retorno venoso
Trombosis venosa/embolismo
Dolor
Agudo
Efectos Gastrointestinales y
Urinarios
Urinarios Gastrointestinales
Hiperactividad
simptica
Actividad esfinter
urinario
Retencin
urinaria
SecrecionesIntestinales
Tono esfinteriano
musculo liso
Motilidad intestinal
Dolor
Agudo
Efectos Musculoesquelticos
Sensibilidad de receptores
perifricos
Espasmo
muscular
Hiperactividad
simptica
Dolor
Agudo
Efectos
musculoesquelticos(cont.)
Movilidad
Metabolismo muscular
disminuido
Atrofia muscular
Perdida de la funcin
muscular normal
Vasoconstriccin
refleja
Dolor
Agudo
Efectos en los sistemas de transmisin
del dolor
Nocicepcin perifrica Excitabilidad nerviosa
Dolor prolongado
Dolor Crnico Dao en los sistemas de
transmisin espinal
Dolor
Agudo
Hiperalgesia 1aria y
2aria
Alodinia
Efectos Psicolgicos
Dolor
Agudo
Ansiedad
Depresin
Insomnio
Otros efectos
Retardo en la reparacin del trauma
Inmunosupresin
Hipercoagulabilidad
Ventajas de un efectivo tratamiento del
Dolor
Satisfaccin y confort del paciente
Movilizacin temprana
Estadia hospitalaria
Costos

Los derechos de los pacientes
Los pacientes tienen el derecho de un
adecuado diagnstico y tratamiento del Dolor.
Los pacientes tienen derecho a que su
tratamiento sea respetado y solventado.
Los pacientes tienen derecho a opinar sobre
su terapia, esto incluye el adecuado alivio del
Dolor
En general la categora de los
AINES es un grupo heterogneo de
compuestos, con estructuras
qumicas diferente. A pesar esta
diversidad estructural, estas drogas
comparten algunas propiedades
(efectos teraputicos y colaterales).
Accin Farmacolgica AINE Opioides
Analgesia
Lugar de Accin Pref.. Perifrica Preferentemente
central
Eficacia* Moderada Intensa
Usos Clnicos Cefaleas, artralgias,
mialgias o dolores
moderados.
Dolores viscerales o
dolores intensos.
Otras Acciones 1.Antitrmica.
2.Antiinflamatoria.
3.Antiagregante.
Narcosis, sueo,
dependencia y
tolerancia.
Clasificacin
Segn su estructura qumica

Aines bsicos: Paracetamol o Acetaminofeno y
Nimesulida.

Aines enlicos y cetnicos: Dipirona, Piroxicam,
Lornoxicam, Tenoxicam y Meloxicam.

Aines cido carboxlicos: AAS, Diflunisal, Ac.
Mefenmico, Ac Niflmico, Clonixinato de Lisina,
Diclofenac, Ketorolac, Indometacina, Etodolac,
Ibuprofeno,Naproxeno, Flurbiprofeno, Ketoprofeno.

AINEs- Clasificacin s/grupo qumico
SALICILATOS
CIDO ACETILSALICLICO
ACETILSALICILATO DE LISINA
SALICILATO DE SODIO
PARAMINOFENOL
ACETAMINOFENO O PARACETAMOL
PIRAZOLONAS
DIPIRONA
FENILBUTAZONA (RETIRADA)
AZAPROPAZONA

Paracetamol y dipirona NO son AINEs: son anagsicos-antipirticos pero
NO
antiinflamatorios


INDOLES
INDOMETACINA
ACEMETACINA
PROGLUMETACINA
ARILACTICOS o
FENILACTICOS
DICLOFENAC SDICO
ACECLOFENAC

AINEs- Clasificacin s/grupo qumico
AINEs- Clasificacin s/grupo qumico
FENAMATOS
ARILANTRANILICOS
MEFENAMICO
FLUFENAMATO DE Al
TALNIFLUMATO
TOLFENMICO
PIRROLACTICO
KETOROLAC
PIRANOACTICO
ETODOLAC

AINEs- Clasificacin s/grupo qumico
Deriv.SULFANILIDA
NIMESULIDA
Deriv.NAFTILALCANONA
NABUMETONA
OXICAMES
PIROXICAM
TENOXICAM
MELOXICAM (+COX2)

AINEs- Clasificacin s/grupo qumico
Derivados del cido propinico
IBUPROFENO
NAPROXENO
PROCETOFENO
KETOPROFENO
COXIBS
(Inhibidores
selectivos COX2)
Celecoxib
Rofecoxib(retirado)
Parecoxib(retirado)
Etoricoxib
Valdecoxib(retirado)
Ac.HETEROCCLICOS
OXAPROZIN

Grupo Farmacolgico Frmaco prototipo
ACIDOS Saliclico cido acetilsaliclico
Enlicos
Pirazolonas Metamizol
Pirazolidindionas Fenilbutazona
Oxicams Piroxicam y meloxicam
Actico
Indolactico Indometacina
Pirrolactico Ketorolaco
Fenilactico Diclofenaco
Piranoindolactico Etodolaco
Propinico Naproxeno
Antranlico cido mefenmico
Nicotnico Clonixina
NO ACIDOS Sulfoanilidas Nimesulida
Alcalonas Nabumetona
Paraaminofenoles Paracetamol
Clasificacin segn su grado de
selectividad por las isoenzimas COX
Inhibidores selectivos de la COX 1: AAS a bajas dosis
Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis antiinflamatorias,
indometacina, piroxicam, lornoxicam, tenoxicam, naproxeno,
ketoprofeno, ibuprofeno, diclofenac.
Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 : salicilatos,
nimesulida, meloxicam.
Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 : celecoxib, rofecoxib;
valdecoxib/parecoxib; etoricoxib, lumiracoxib
Aspectos farmacocinticos comunes de
los AINEs

Absorcin y biodisponibilidad: Los AINEs cidos (salvo pocas
excepciones) tienen elevada biodisponibilidad cuando se los
administra por va oral. Los compuestos de aluminio
retardan su absorcin. La absorcin de varios AINEs cidos
est retardada si se administran simultneamente
bloqueantes H2.

Unin a protenas plasmticas: Los AINEs cidos poseen una
elevada fraccin unida a albmina. Varias de sus
interacciones clnicamente importantes se producen a este
nivel.
Interacciones de importancia
Sulfonilureas. Los AINEs cidos desplazan de sus sitios de unin a
albmina a los hipoglucemiantes, aumentando la potencia
hipoglucemiante. Si es necesario administrar simultneamente ambos
tipos de frmacos, deben tomarse medidas para prevenir la hipoglucemia.
Esta interaccin se observa fundamentalmente con las sulfonilureas de
1ra. generacin .

Anticoagulantes orales. Los AINEs cidos desplazan a los anticoagulantes
orales de su unin a albmina. De esta forma, facilitan su salida hacia el
hepatocito, en cuyo sistema microsomal actan y se eliminan. De esta
manera, el resultado de esta interaccin es una disminucin de t de los
anticoagulantes con aumento de su efecto.

Metotrexato. Los AINEs cidos desplazan a este antineoplsico de su
unin a albmina. Adems, interfieren con su eliminacin.
t de eliminacin
Esta es la principal diferencia farmacocintica
entre los diversos AINEs cidos. La duracin
de accin de los AINEs que inhiben
reversiblemente la actividad de COX, est
relacionada a su t de eliminacin.

Eliminacin
El principal mecanismo de eliminacin de los
AINEs cidos, es la biotransformacin heptica.
Algunas pocas drogas se eliminan en parte por
excrecin renal. Pero tanto estas molculas activas
como los metabolitos de todos los AINEs cidos, se
secretan por el mecanismo sodio dependiente de
secrecin de cidos del tbulo proximal, a cuyo
nivel se producen efectos e interacciones
importantes
Interacciones en la excrecin
Hiperuricemia. Se produce por competicin con la
secrecin tubular de cido rico. Los salicilatos y la
fenilbutazona pueden, adems, inhibir la
reabsorcin del cido rico, pero este efecto se
observa con dosis mayores. En estos casos, las
drogas pueden ser hiperuricemiantes a dosis bajas,
uricosricas a dosis ms altas. Por otra parte, los
salicilatos inhiben el efecto hipouricemiante de
probenecid y otros uricosricos.

Interaccin en la Excrecin
Metotrexato. Adems de aumentar la fraccin libre
de metotrexato en plasma, los AINEs cidos
compiten por la eliminacin del antineoplsico. La
combinacin de ambas interacciones puede llevar a
una severa toxicidad por metotrexato, con riesgo
para la vida del paciente. Es importante tener
presente que el metotrexato y los AINEs cidos
pueden llegar a usarse simultneamente en
pacientes con artritis reumatoidea. Si un paciente
con cncer requiere analgsicos mientras est
recibiendo el metotrexato o los das siguientes, no
debe recibir AINEs cidos: el paracetamol, los
opiceos y los glucocorticoides son alternativas
vlidas y eficaces (segn la indicacin del AINEs).


Interacciones en la excrecin
Tiazidas y diurticos del asa (por ejemplo,
furosemida): Estos diurticos necesitan
secretarse en el tbulo renal, para llegar por la
luz tubular a su sitio de accin. Los AINEs
cidos, al competir por la secrecin tubular,
disminuyen la diuresis mxima horaria,
pudiendo prolongar la duracin del efecto
diurtico.

Mecanismos de accin de los AINEs
Mecanismos perifricos

Mecanismos centrales
Mecanismos de accion a nivel perifrico
1) Bloqueo de prostaglandinas: se produce a travs del
bloqueo de la cascada del cido araquidnico, inhibiendo la
ciclooxigenasa (COX); la capacidad de la aspirina de
bloquear las PG y ejercer su accin analgsica estara
relacionada a su estructura acdica, en cambio la dipirona
ejerce su accin sobre el edema por su caracterstica no
acdica.


2) Interferencia con la activacin de los neutrfilos,
fagocitando y destruyendo las diversas noxas, la aspirina
inhibe la agregacin de neutrfilos.
Mecanismos de accion a nivel perifrico
3) Estimulacin de la va del xido ntrico-
GMPcclico :la dipirona tendra este
mecanismo de proveer analgesia ya que la
liberacin de xido ntrico (ON) determina
incrementos de GMPc restableciendo el
equilibrio AMPc-GMPc en el sitio del
nociceptor.
Mecanismos de accion a nivel perifrico
4) Inhibicin de citoquinas, frmacos como la
nimesulida antagonizan la bradiquinina y el
factor de necrosis tumoral que son
productores de hiperalgesia.
5) Estimulacin de encefalinas endgenas.

Efectos centrales
Inhibicin de las prostaglandinas a nivel espinal y cerebral.
Incorporacin en la membrana, lo que altera su viscosidad,
y se modifica la transmisin de seales dolorosas que
vienen desde la periferia hacia el SNC.

Activacin de las vas 5HT en el asta posterior de la mdula.
Las neuronas serotoninergicas a este nivel estn
involucradas en la transmisin de la seal dolorosa desde la
periferia hacia el SNC, su activacin disminuye la
transmisin.
Efectos centrales
Down-regulation de los receptores
NMDA.
Disminucin de la expresin inmediata
de genes inducida por aminocidos
excitatorios.

Efectos centrales
La COX
2
es constitutiva en el SNC, POR LO TANTO GENERA
PROSTAGLANDINAS QUE SON BLOQUEADAS POR INHIBIDORES DE
LA COX2.
Se vincula a la COX su accin agonista en el receptor NMDA y por
ende la accin de los Aines, tiene que ver tambin con la plasticidad
a nivel del SNC.
As como las PG
s
estn involucradas en el proceso doloroso, tienen
tambin otros numerosos roles fisiolgicos.
EL DOLOR INFLAMATORIO SE PRODUCE EN
NEURONAS DE BAJO UMBRAL, porque el dolor
inflamatorio necesita de 2 tipos de sustancias :
Sustancias que deben ACTIVAR el nociceptor.
Sustancias que SENSIBILICEN al nociceptor para que
las primeras acten. Es decir sustancias que
DISMINUYAN EL UMBRAL
Esto se sabe porque si se retiran los macrfagos, ej. lavando
el peritoneo (despus de una inyeccin de c. Actico que es
muy irritante), la hiperalgesia no se produce.
Hiptesis actual sobre Inflamacin
clulas migratorias
(M A C R F A G O S)

LA
INJURIA

-> (LIBERAN) ->

->

(MOVILIZA) ->
->

(ACTAN EN)

->
clulas residentes
->

(LIBERAN)

->
citoquinas
mediadores clsicos
->

(IMPACTAN EN)

->

clulas receptoras
dolorosas.
AINE
S

INJURIA CELULAR
ACIDO ARAQUIDONICO
TEJIDO INJURIADOS
+
FACTOR XII INACTIVO
FACTOR XII ACTIVADO
PREKALLIKREINA
KALLIKREINA
KININOGENO
BRADIKININA
Estmulo
nxico
potente
PGE
AMINAS ADRENERGICAS
FOSFOLIPASA A2
FNT

CITOCINAS
CICLOOXIGENASA
Lipoxigenasa
LEUCOTRIENOS
ENDOPEROXIDOS
PGF
2

PGD
PGI
PGE
2




HISTAMINA
Sensibiliza
NOCICEPTORES
AMP
C
GMPc
*DIPIRONA
* ANTAGONISTAS DEL
CALCIO
DEXTROFLURBIPROFENO,
* MORFINA CUATERNARIA.
* DICLOFENAC
OXIDO
NITRICO
+
+
Induce
liberacin
Mod. de O. Ceraso
REACCIONES
ALRGICAS
CORTICOIDES
Tabla 1. Mediadores inflamatorios.


Quimiokinas
C5a; PAF; LTB4; IL-8; MCP
Citokinas IL-1; TNF; GM-CSF; IL-2; IL-6
Autacoides
PGE
2
; PGF
2Alfa
;Histamina;
Bradikinina.
Neurotransmisores Sustancia P
Radicales libres NO; O
2
-
; HOCl
-

SUSTANCIAS QUE INTERVIENEN EN LA ACTIVACION DEL RECEPTOR
AMPc ----GMPc
SEGUNDOS MENSAJEROS
El AMPc y el GMPc son antagonistas biolgicos en
el organismo.
Dentro de la neurona primaria del Dolor, tambin
son antagonistas biolgicos.
Esta sera una neurona sin dolor, con un equilibrio
esttico.
RESPECTO A LOS SEGUNDOS
MENSAJEROS, AMPc y GMPc..
Aqu se juega fundamentalmente
todo el proceso doloroso y por lo
tanto el analgsico y tambin parte del
proceso antiinflamatorio.
Neurona con dolor
El aumento de AMPc-
abre una especie de
compuerta que dispara
la sensacin dolorosa.
NOCICEPTOR
Dicho de otra manera, el aumento
de AMPc, abre una especie de
compuerta dentro del nociceptor,
que dispara la sensacin
dolorosa.
Modificado de Prof. S. Ferreira
Neurona sin dolor (equilibrio
esttico)
Neurona con dolor
Neurona CON ANALGESIA: (equilibrio dinmico)
L - ARG / N = O / GMPc (DONADORES DE
GMPc)

NO Sintetasa
NO

Guanilciclasa

GMPc Fosfodiesterasa Inactivacin
ARGININA
DONADORES DE GMPc
Las drogas donadoras
de GMPc, cierran la
puerta de la
sensacin dolorosa y
la clula vuelve a un
equilibrio, no esttico
pero dinmico.
El oxido ntrico es un gas simple que se libera por la
conversin de L-Arginina en L-citrulina. Tambin se
requiere de la presencia de calmodulina y de 4
cofactores que son: flavin mononcleotido, flavin
adenina dinucletido, tetrahidrobiopterina y NADPH
La enzima que cataliza esta reaccin es la oxido ntrico sintetasa.
Se han identificado 3 isoformas de oxido ntrico sintetasa (NOS):
la endotelial o tipo III (eNOS), la neural o tipo I (nNOS) y la calcio
independiente (iNOS).
La ltima (iNOS) es tambin denominada
inducible o tipo macrfago, es inducida por la
liberacin endgena de citoquinas
proinflamatorias y endotoxinas que producen
grandes concentraciones de NO que son
citotxicas y citostticas para las clulas
blanco1,2. Se produce en macrfagos, PMNs,
msculo liso y endotelio vascular.
El xido ntrico por ser un radical libre se une al
oxgeno, dando dos productos principales que son:
nitritos (NO2) y nitratos (NO3)
El oxido ntrico puede difundir hacia las clulas
subyacentes donde activa la guanidilciclasa (GC), lo que
provoca el aumento intracelular de GMPc que es el
mediador de sus efectos fisiolgicos.
El NO incrementa el flujo sanguneo en la mucosa
gstrica e inhibe la adherencia de leucocitos al
endotelio en la microcirculacin gstrica. Por lo cual
es un factor muy importante para la proteccin de la
mucosa gstrica e incide siendo uno de los factores
que disminuyen el riesgo de sangrado gastrointestinal
alto.

Se concluyo que los medicamentos que producan una
liberacin del NO tiene un menor riesgo de producir sangrado
gastrointestinal alto y protegen la mucosa gstrica versus los
medicamentos como los Aines que aumentan el riesgo de
sangrado digestivo alto y dao de la mucosa gstrica.
Caractersticas Diferenciales Entre COX-1 y COX-2
COX-1 COX-2
Su expresin no se inhibe por los
grupos corticoides
Es constitutiva
Se encuentra en la mayoria de los
tejidos, particularmente en:
Plaquetas
Estomago
Rin.
Su interaccin con los aines es
diferente de la COX-2
Su expresin se inhibe por los
grupos corticoides a nivel de la
fosfolipasa A
2
.
Es inducible (constitutiva en el
SNC).
Inducida por estmulos inflamatorios
en: Macrfagos/monocitos.
Sinoviocitos.
Condrocitos.
Fibroblastos.
Clulas endoteliales.
Endotoxinas (IL
1
, FNT

)
El sitio activo es mas grande que el
de la COX-1.
Su inhibicin por los AINES se
correlaciona significativamente
(r=0.89 p>0.01) con la potencia en el
modelo de carragenina .
MECANISMO DE ACCIN PERIFRICO
Algunos AINES actan bloqueando ambas COX
indistintamente y otros, selectivamente la COX
2,
por lo que se
supone que son ms antiinflamatorios que analgsicos, y
tienen los efectos colaterales de la inhibicin de la COX
1.

Otros son pobres inhibidores de la COX, pero en cambio
actan por medio de la va arginina-NO, por lo que son ms
analgsicos, pobres antiinflamatorios, pero no poseen los
efectos indeseables de las anteriores.

La importancia de las aminas simpticas que estimulan el
aumento de AMPc, de ah que drogas que las bloquean,
actan inhibiendo el proceso inflamatorio.

Acciones farmacolgicas de los AINES
Analgsicos
Antipirticos
Antiinflamatorios
Antiagregantes plaquetarios(salvo COX2)


Antiagregacin
plaquetaria
D o l o r F i e b r e
AAS dosis
Ibuprofeno
Accin Corta
Naproxeno
Accin larga
Inflamacin crnica
Inflam. Aguda leve
Situaciones
particulares
Indometacina
Lumbalgia en EASN
AR refractaria
A A S
Ibuprofeno
Paracetamol
(.) Excepto en pediatra
(.)
A A S
Ibuprofeno
Paracetamol
OBJETIVO TERAPEUTICO
Produccion de prostaglandinas por la Ciclooxigenasa
(COX)
Acido arquidnico
PGG
2
Actividad de ciclooxigesa por la COX
PGH
2
Actividad de peroxidasa por la
COX
PGF
2

PGD
2
PGE
2
PGI
2
TXA
2
Prostaglandinas y su actividad
fisiolgica
Actividad/Propiedades
Producida in varios organos, (ej, rion,tracto intestinal
Proteccin y reparacin de la mucosa GI
Vasodilatadoras
Diuresis y natriuresis
Inhiben inflammacion/ celulas alrgicas
Activacin plaquetaria
agregacin plaquetaria intravascular
contracc del musculo lisoen arterias y bronquios
agregacion plaquetaria
Vasodilatacin
liberacin de renina en el rin
Prostaglandina
PGE
2

Thromboxane
A
2

Prostacyclin (PGI
2
)
Otros roles fisiolgicos de las
prostaglandinas en el SNC.
Estn involucradas en:
El ciclo del sueo.
La termorregulacin.
El control de la liberacin de la hormona
luteinizante.
Pueden tener efectos anticonvulsivantes.
La COX1 es constitutiva, no es bloqueada por los
glucocorticoides, y est predominantemente
promoviendo prostaglandinas:

1) a nivel gstrico preservando el mucus
gstrico y por lo tanto la integridad de la mucosa del
estmago.

2) a nivel renal provocando vasodilatacin permitiendo
un buen flujo renal, vasodilatacin que inclusive se
opone a las fuerzas vasoconstrictoras adrenrgicas en
el caso de los hipertensos.

3) a nivel plaquetario promoviendo su agregacin
evitando el sangrado excesivo.
Glucocorticoides
(Bloquean la expresin
de ARNm)
Acido Araquidnico
COX-1
(Constitutiva)
COX-2
(Inducible)
Estmago
Intestino
Rin
Plaquetas
Foco de Inflamacin:
Macrfagos
Sinoviocitos
Clulas endoteliales
()
()
AINEs
Mecanismo de Accin
()
IECOX2
Efectos a nivel vascular y plaquetario: Todos los AINEs cidos
inhiben la agregacin plaquetaria, por inhibir la sntesis de
TxA2 en las plaquetas. Si a un paciente se le debe efectuar un
estudio de agregacin plaquetaria, debe suspender cualquier
AINEs que est tomando.
Agregacion Plaquetaria
Agregacion Plaquetaria
A pesar de que todos los AINEs cidos inhiben
la agregacin plaquetaria, solamente el AAS
tiene real aplicacin teraputica en la
profilaxis de los accidentes tromboemblicos.
FIEBRE
La fiebre puede ser consecuencia de cualquiera de
los siguientes procesos: infeccin, dao tisular,
inflamacin, rechazo de injerto, etc. En comn, estos
cuadros se caracterizan por la formacin de
citocinas: IL-1b, IL-6, interfern a y b, TNFa. Las
citocinas incrementan la sntesis de PGE2, los AINES
suprimen esta respuesta al inhibir la sntesis de PGE2
y observamos el efecto antipirtico de estos
frmacos.
INFLAMACION
La inflamacin se puede producir por
diferentes estmulos: agentes infecciosos,
isquemia, reacciones antigenos-anticuerpos,
dao (trmico, fsico). Clnicamente es capaz
de dar los siguientes signos: eritema, edema,
hiperalgsia, dolor.

INFLAMACION(cont)
La respuesta inflamatoria se puede dividir en tres etapas:

Aguda: se caracteriza por intensa vasodilatacin con
incremento de la permeabilidad capilar.

Subaguda: hay infiltracin de leucocitos y clulas fagocticas
hacia el sitio de la lesin.

Crnica o proliferativa: donde ocurre fibrosis y regeneracin
tisular.

En la inflamacin estn involucrados mltiples mediadores,
son muy importantes las molculas de adhesin: las selectinas
(E, P y L), molculas de adhesin intracelular 1 (ICAM-1),
molcula de adhesin de clulas vasculares 1 (VCAM-1).

INFLAMACION
Otras molculas involucradas: PAF, TNFa y b,
interleucinas, sustancia P, histamina,
bradicinina. En cuanto a las molculas de
adhesin se ha comprobado que los AINES
inhiben la expresin o la actividad de algunas
de estas molculas de adhesin. Actualmente
se estan desarrollando nuevos AINES
especficos contra dichas molculas .

Efectos adversos

Uso prolongado lcera gstrica, hemorragia digestiva, disfuncin heptica
y renal.

Evitar combinaciones de AINEs entre si, aumentan el riesgo de efectos
txicos e interacciones

Interfieren con los efectos antihipertensivos de diurticos, bloqueadores
adrenrgicos, inhibidores de angiotensina y otros AHT

Dosis bajas de paracetamol pueden ser seguras en el embarazo, los otros
no en 2 o 3 trimestre, por efectos en el feto como por ej cierre
temprano del ductus


Mecanismo de lesiones G-I producidas por
AINEs

Mecanismo complejo
LOCAL: al ser cidos dbiles, penetran en las clulas de la
mucosa, se ionizan y originan edema y hemorragia, facilitando
lesin de clula parietal y la proteccin del moco

GENERAL: es la ms importante se relaciona con la
inhibicin de COX (relacionada con la concentracin
plasmtica) La de la sntesis Pgs deteriora mecanismos
citoprotectores gstricos: como secrecin de moco y
bicarbonato, y tambin desplaza la sintesis hacia lipoxigenasa
y formacin de leucotrienes que favorecera la aparicin de
lesiones ulcerosas
40% de pacientes con AINEs pueden tener erosiones o
lceras superficiales, a veces mltiples, sobre todo en antro,
sintomticas o no.
Comparacin de la toxicidad
gastrointestinal de los diferentes AINEs.



Droga
Riesgo de complicaciones
gastrointestinales serias utilizando
ibuprofeno como referencia
Riesgo relativo (IC 95%)
Ibuprofeno 1,0
Fenoprofeno 1,6 (1,0 - 2,5)
Aspirina 1,6 (1,3 - 2,0)
Diclofenac 1,8 (1,4 - 2,3)
Sulindac 2,1 (1,6 - 2,7)
Diflunisal 2,2 (1,2 - 4,1)
Naproxeno 2,2 (1,7 - 2,9)
Indometacina 2,4 (1,9 - 3,1)
Tolmetina 3,0 (1,8 - 4,9)
Piroxicam 3,8 (2,7 - 5,2)
Ketoprofeno 4,2 (2,7 - 6,4)
Azapropazona 9,2 (4.0 - 21,0)

Prevencin lceras inducidas por AINEs

Misoprostol:
Antihistamnicos H2
Omeprazol
Evitar uso indiscriminado
Usar los menos txicos: paracetamol-ibuprofeno
Usar medidas profilcticas en grupos de riesgo

Prevencin lceras inducidas por AINEs:

Misoprostol
Eficacia: efecto protector demostrado en ECC
Seguridad: Diarrea (hasta un 40% pacientes),lleva
al abandono del tto
Contraindicado en embarazo: puede producir aborto

Prevencin lceras inducidas por AINEs:

Antihistamnicos H2
Efiacia: ranitidina (150mg/12h): reduce
incidencia de lcera duodenal, pero no gstrica
(metanilsis). Ms de la mitad de las lceras
inducidas por AINEs son gstricas
Omeprazol
Nuevos estudios-20 mg ms efectivo que
misoprostol y ranitidina para la profilaxis GI

Factores de riesgo para el desarrollo de lceras gastroduodenales
asociados al uso de AINES:

Edad avanzada (incrementa en forma lineal el riesgo). Edad >60
aos (3,5 veces ms riesgo. >75aos: 9 veces ms riesgo de
complicacin ulcerosa)
Historia previa de lceras.
Uso concomitante de corticoesteroides, ya que los mismos
alteran la cascada del cido araquidonico, en forma indirecta
inhibe la actividad de la fosfolipasa 2, al producir la expresin del
gen que codifica a la enzima lipocortina que es la que interacta
con la fosfolipasa 2, por lo tanto no hay conversin de
fosfolpidos de membrana a cido araquidnico, con dficit
concomitante de los autacoides derivados del mismo.
Altas dosis de AINES, incluyendo el uso de ms de un AINES.
Uso concomitante con anticoagulantes.
Infeccin concomitante con Helicobacter pylori.
Habito de fumar
Consumo de alcohol.
Efectos indeseados

AINEs y embarazo: riesgo de abortos espontneos e
hipertensin pulmonar persistente del RN, pero NO riesgo de
malformaciones congnitas, partos prematuros o bajo peso (BMJ
2001,322: 266-70, Pediatrics, 2001, 107: 519-23)
Insuficiencia renal: causa poco frecuente, pero evitable, de IRA
sobre todo en ancianos (Am J Epidemiol 2001,151: 488-496)
Hepatopatas: paracetamol<naproxeno<diclofenac (Thrapie 2001,
56: 51-55)
Asma inducida por AAS: Med Clin (Barc) 2001,117: 274-275
Hipertensin arterial: pueden inducir HTA e interferir efecto
antihipertensivo
Discrasias hemticas:
Alergia y anafilaxia:
Asma inducida por AAS
Med Clin (Barc) 2001,117: 274-275
Efecto indeseado grave no inmunoalrgico
reaccin pseudoalrgica
Inhibicin COX, PGE2 y sntesis LTs
Indicaciones
La indicacin de estos principios activos es
el tratamiento del dolor de intensidad leve
a moderada, no visceral. En cuanto a la
capacidad de proveer analgesia hay una
relacin dosis-efecto.
Paracetamol
Tiene alta biodisponibilidad por va oral. Alcanza la Cmax
en aproximadamente 30 a 60 minutos. Su distribucin es
uniforme en prcticamente todos los lquidos corporales.
Su unin a protenas plasmticas es variable y slo un 20 a
50%. Su t es de 2 horas y se elimina por
biotransformacin. El 90 a 100% del frmaco, se encuentra
en orina en las primeras 24 hs luego de haber sufrido
conjugacin heptica con cido glucurnico 60%, cido
sulfrico 35% y una pequea fraccin se elimina conjugado
con cistena (3%), resultado de la reaccin con glutatin.
Intoxicacin aguda con Paracetamol
Tratamiento con inductores enzimticos (aceleran la
formacin de NABQ que sin la presencia del
glutation provoca toxicidad aguda9
Uso concomitante de otras drogas que consuman
glutatin (por ejemplo, doxorrubicina, un
antineoplsico).
Alcoholismo (se han reportado casos de muerte con
solamente 4 g de paracetamol).
NABQ=N-acetil-benzoquinoneimina-
Dosificacin

En adultos, la dosis por vez es de 0,5 a 1 g, no
superando los 4 g/da. La dosis mxima diaria debe
reducirse en alcoholistas y en pacientes tratados con
drogas que consumen glutation (por ejemplo,
doxorrubicina). No se requiere modificar la dosis en
la insuficiencia renal, pero debe evitarse su uso en la
insuficiencia heptica. En nios, la dosis es de 40 a
60 mg/kg/da por va oral divididos en 4 a 6 tomas.
Salicilatos
La aspirina (AAS) es un inhibidor irreversible no selectivo de la
COX; sin embargo se comporta como inhibidor selectivo de COX-1
a bajas dosis debido en parte a sus caractersticas
farmacocinticas (ver antiagregacin plaquetaria). El cido
saliclico (AS), el metabolito activo del AAS es un inhibidor
reversible y cuatro veces menos potente con efecto preferencial
sobre COX-2;.
. Con dosis de 0,3 a 2 g de AAS, la t de eliminacin del AS es
unas 8 a 16 veces mayor que la de la droga madre, por lo que casi
todos los salicilatos encontrados en suero durante un intervalo
entre dosis, corresponden al metabolito (AS) y no a AAS.

Acciones y efectos del AAS y del AS

Analgesia: La brindan para dolores leves a moderados por
accin a nivel perifrico, aunque posiblemente exista algn
efecto directo a nivel central. Su consumo a largo plazo no
produce tolerancia, adiccin ni la toxicidad que caracteriza a
los opiceos.
Antipiresis: Se consigue de forma rpida (a dosis
teraputicas). Recordar que en dosis txicas puede producir
un efecto totalmente contrario; esto es, fiebre
medicamentosa (ver luego).
Antiagregacin plaquetaria: A pesar de que todos los AINEs
cidos inhiben la agregacin plaquetaria, solamente el AAS
tiene real aplicacin teraputica en la profilaxis de los
accidentes tromboemblicos.
Salicilatos-Aplicaciones teraputicas y
dosis

Los salicilatos se utilizan como antiinflamatorios, antipirticos y
analgsicos en dosis de 325, 500 y 650 mg cada 4 hs a 6 hs en adultos y en
dosis de 50 a 75 mg/kg/da, dividida en 4 a 6 tomas en los nios. La va de
administracin casi siempe es la oral. La va rectal se la reserva para
aquellos casos en que la primera no pueda ser utilizada. La dosis total
diaria no debe exceder en la mayora de los casos los 3,6 g; aunque las
dosis utilizadas en pacientes con artritis reumatoidea suelen ser de 4 a 6
g/da.
El AAS se utiliza para la profilaxis y tratamiento de los fenmenos
tromboemblicos en dosis tan variables como 40 a 325 mg/da.
Tambin se ha utilizado AAS en el tratamiento de la preeclampsia y en la
hipertensin inducida por el embarazo en la que estara involucrado un
exceso de TxA2. La dosis en estos casos es de 60 a 100 mg/da.

Indometacina
Se comporta como un inhibidor irreversible no selectivo de la
COX. La indometacina anula la movilidad de los
polimorfonucleares y a semejanza de otros AINEs,
Su uso se encuentra limitado por su alta incidencia de efectos
adversos.
Las acciones analgsicas de la indometacina se desarrollaran
a nivel central y perifrico. Como antiinflamatorio para el
tratamiento del ataque agudo de gota ocupa los primeros
lugares.
Su efecto es ms precoz que el de la colchicina, aunque puede
producir un ligero aumento de la uricemia.

Indometacina-Farmacocintica
Se absorbe en forma rpida y casi completa por la va
digestiva y alcanza la Cmx en 2 hs cuando se ingiere en
ayunas. La unin a proteinas plasmticas es de 90%. Tiene
tambin una alta unin a los tejidos.
Las concentraciones en lquido sinovial son similares a las
plasmsticas a las 5 horas de su administracin. La
concentracin que alcanza en LCR es muy baja.
Los metabolitos de la indometacina son en su mayor parte
inactivos.
Tanto la indometacina como sus metabolitos conjugados
tienen circulacin enteroheptica, y entre un 10 y 20 % del
frmaco se excreta sin modificar por secrecin tubular renal.
La t de eliminacin, de 2 a 6 hs, es variable debido a la
circulacin enteroheptica.

Indometacina-Efectos txicos
De un 35 a un 50% de los pacientes que reciben dosis terapeuticas
presentan sintomas indeseables. Un 20% debe abandonar su empleo. Todos
los efectos adversos que aparecen con este farmaco estn en estrecha
relacin con la dosis. Se han observado: trastornos gastrointestinales
(anorexia, nuseas, dolor abdominal, lceras que pueden evolucionar a la
perforacin y hemorragia con trastornos anmicos posteriores); pancreatitis
aguda, diarreas (como consecuencia de lesiones ulcerosas en el intestino) y
algunos casos letales de hepatitis e ictericia. El efecto mas frecuente en el
SNC es la cefalea frontal intensa que surge en 25 a 50% de las personas que
ingieren indometacina durante largo tiempo.
Tambin es frecuente observar mareos, vrtigo, obnubilacin y confusin
mental.
Dentro de las reacciones adversas hematolgicas se encuentran:
neutropenia, trombocitopenia y en raros casos anemia aplasica.
Dentro de las reacciones de hipersensibilidad se encuentran las erupciones,
el prurito, la urticaria y hasta crisis de asma. Los pacientes con asma sensible
a la aspirina pueden tener reacciones cruzadas con indometacina.
Indometacina-Contraindicaciones
Est contraindicada en nios menores de 8
aos y en pacientes con trastornos
psiquiatricos, enfermedad de Parkinson,
epilepsia, nefropatas, enfermedades
clorhidroppticas y en embarazadas y mujeres
que amamantan
Indometacina-Aplicaciones teraputicas

De uso limitado por sus efectos adversos, se la suele
utilizar como antipirtico en la enfermedad de
Hodgkin, o en procesos febriles resistentes a otros
tratameintos. Uno de los usos ms aceptados y
vigentes de la indometacina es en neonatologa para
controlar la insuficiencia cardaca en neonatos
causada por la persistencia del conducto arterioso.
En estos casos se administran tres dosis de 0,1 a 0,2
mg/kg de peso cada 12 hs por va endovenosa
obtenindose el cierre satisfactorio en ms del 70%
de los casos.

Indometacina-Dosis
Dosis
Deben comenzarse los tratamientos con no ms de
25 mg (2 veces/da), subiendo la dosis (25 a 50
mg/da) cada semana hasta alcanzar el efecto
deseado, la aparicin de reacciones adversas o una
dosis de 150 mg/da. No se requiere modificar la
dosis en pacientes con insuficiencia renal. En los
ancianos deben tomarse las mismas precauciones
que con aspirina
Diclofenaco

Es un inhibidor no selectivo de la COX, de muy
alta eficacia clnica que comparte la mayora
de las acciones farmacolgicas y efectos
adversos del resto de los AINEs.

Diclofenaco Farmacocintica

Se absorbe rpidamente (aunque los alimentos pueden
enlentecer el proceso) luego de su administracin por va oral.
Tiene una biodisponibilidad del 50% debido a un elevado
efecto de primer paso. Su unin a las protenas es del 99 % y
su t plasmtica es una de las ms cortas, de 1,5 hs. A pesar
de ello, la duracin de accin en lesiones articulares es
prolongada debido a que se acumula en el lquido sinovial. Su
metabolismo es heptico siendo sulfo y glucuronoconjugado.
Sus metabolitos se eliminan en su mayor parte por orina y el
resto por bilis.
Diclofenaco Efectos adversos

Adems de compartir los efectos adversos comunes al resto
de los AINEs a nivel gastrointestinal, se ha observado en el 10
a 18 % de los pacientes tratados un aumento reversible de las
transaminas sricas. Si bien en muy pocas ocasiones se ha
acompaado de hepatopata, se recomienda interrumpir el
tratamiento. Tambin, se recomienda la determinacin
peridica de las transaminasas, especialmente en los
primeros 2 meses de tratamiento. Otros efectos son
reacciones alrgicas, edema por retencin de lquido y efectos
sobre el SNC. No se recomienda usarlo en la poblacin
peditrica ni en las mujeres embarazadas o que amamantan.

Diclofenac-Aplicaciones teraputicas

Es til para tratamientos de la osteoartritis,
espondilitis anquilosante, artritis reumatoidea,
tendinitis bicipital, bursitis subdeltoidea,
dismenorrea y dolor posoperatorio. Otros usos
teraputicos incluyen el tratamiento antiinflamatorio
posoperatorio de cataratas administrado en forma de
solucin oftlmica.

Ketorolaco

Es un derivado del cido actico con una
importante actividad antipirtica, analgsica;
esta ltima de mayor nivel que la
antiinflamatoria.
Ketorolaco Farmacocintica

Tanto por va oral como por va intramuscular,
alcanza sus concentraciones plasmticas mximas
en 30 a 50 minutos. Su biodisponibilidad oral est
en el orden del 80 %. El 90 % de la droga se elimina
por orina, la mayor parte sin modificarse (60 %) y
el resto en forma de metabolitos conjugados con
glucurnico. La t de eliminacin es de 5 hs.
Ketorolaco Efectos adversos

Sus efectos adversos ms comunes incluyen
dispepsia, dolor en el sitio de inyeccin, cefaleas y
somnolencia. Se han notificado efectos adversos
gastrointestinales graves que han ocasionado la
muerte en algunos pacientes por lo que no se
recomienda para el manejo crnico del dolor e
inflamacin. Su uso continuo se limita a un perdo
total de 5 a 7 das.

Ketorolaco Indicaciones

Se utiliza como analgsico en los
postoperatorios y en patologas con dolor
agudo (por ejemplo clico renal). Tambin en
forma de colirio para el tratamiento de la
conjuntivitis alrgica estacional.
Derivados del cido propinico

Los derivados del cido arilpropinico forman un grupo de
antiinflamatorios no esteroideos que a diferencia de la aspirina e
indometacina y otros AINEs cidos tienen una mejor tolerancia
gastrointestinal. Todos son inhibidores no selectivos de la COX. La principal
diferencia a este nivel es que el naproxeno es 20 veces ms potente que la
aspirina, mientras que el ibuprofeno es equipotente.

Todos prolongan el tiempo de sangrado y modifican la funcin plaquetaria
e incluso tienen notables efectos inhibitorios sobre la funcin leucocitaria.
Todos son eficaces antiinflamatorios, analgsicos y antipirticos.

Como analgsicos se utilizan en la dismenorrea primaria, la bursitis aguda,
la tendinitis, el tratamiento sintomtico de la osteoartritis, espondilitis
anquilosante y de la artritis gotosa aguda. dentro de este grupo de
frmacos se incluye el Naproxeno, Ibuprofeno, Fenofrofeno, Ketoprofeno
y Flurbiprofeno.

Ibuprofeno

El ibuprofeno es un compuesto quiral constituido por
S(+) ibuprofeno y R(-) ibuprofeno. El S(+) ibuprofeno
es el enantimero responsable de la inhibicin de la
COX y el R(-) ibuprofeno contribuira a la accin
farmacolgica del ibuprofeno por su accin
antineutrofila y porque se biotransforma
unidireccionalmente a S(+) ibuprofeno a nivel
heptico.

Ibuprofeno-Farmacocintica

Luego de su administracin por va oral alcanza su pico
plasmtico en 2 hs. La unin a proteinas es del 99 %. Tiene
metabolismo heptico, con la conversin de metabolitos
hidroxilados y carboxilados. Tanto estos como los conjugados
se eliminan en un 90 % por la orina. Su t de eliminacin es
del orden de las 2 hs.
La insuficiencia renal aumenta la vida media de eliminacin
del S(+) ibuprofeno al igual que en pacientes con cirrosis.

Ibuprofeno-Efectos adversos

El ibuprofeno se encuentra en teraputica desde hace ms
de 20 aos y es considerado uno de los AINEs ms seguros.
Igualmente, sus efectos adversos ms frecuentes se observan
en el tubo digestivo, apareciendo sintomas de distensin
abdominal, dolor epigstrico, vmitos y pirosis. Otros efectos
adveros son la ambliopa txica, edema, trastornos
dermatolgicos y trombocitopenia. Los pacientes que
muestren alteraciones visuales durante el tratamiento con
ibuprofeno deben suspender el mismo. No se recomienda su
uso en embarazadas ni en mujeres que amamantan.

Ibuprofeno-Aplicaciones teraputicas y dosis

El ibuprofeno se ha estudiado extensamente en un sinnumero
de patologas que cursan con inflamacin, dolor y/o fiebre. Es
por ellos que se tienen esquemas posolgicos diferenciados
por edad y cuadro clnico. En general, en adultos y para el
tratamiento del dolor y de patologas inflamatorias agudas o
crnicas se acepta una dosis de 1200 a 1800 mg/da divididos
en 4 a 6 tomas. En nios, como antipirtico, las dosis son de 5
a 10 mg/kg por va oral cada 6 horas. Para artralgias y dolores
en general, la dosis es de 10 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas. En
todos los casos se debe respetar la dosis mxima total 40
mg/kg/da. En artritis reumatoidea se pueden utilizar 30 a 40
mg/kg/da divididos en 3 a 4 tomas (mximo: 500 mg/da, si el
peso es menor de 30 kg).

Naproxeno

La velocidad de absorcin est influenciada por los alimentos.
La concentracin plasmtica mxima se alcanza en 3 hs. Su unin a
proteinas plamticas es del 99% y atraviesa con facilidad placenta y leche
materna.
Se metaboliza a nivel heptico por desmetilacin en un 30%. El naproxeno
y sus metabolitos conjugados se elimina por va renal. La t de
eliminacin es de 14 hs en adultos jvenes y mayor en los ancianos.
Sus principales efectos adversos, adems de los gastrointestinales, se
presentan a nivel del SNC (iguales a los de la indometacina) aunque de
menor intensidad. Tambin puede producir somnolencia, sudacin, fatiga,
ototoxicidad y depresin.
Otros efectos descriptos son: reacciones dermatolgicas, insuficiencia
renal, edema angioneurtico, agranulocitosis, trombocitopenia e ictericia.
La dosis es de 500 a 1000 mg/da dividida en tres tomas. En nios, la dosis
es de 10 a 15 mg/kg/da por va oral divididos en 2 tomas
Dipirona

La dipirona es un efectivo analgsico no opiceo con efectos antipirticos
pronunciados muy usado en la Argentina. Aparentemente, es menos eficaz que
otros AINEs como antiinflamatorio.
Acta tanto a nivel central como perifrico. A nivel perifrico, por un lado y al igual
que todos los AINEs es un inhibidor de la COX, y por otro, impide la facilitacin de
la activacin de los nociceptores por sustancias hiperalgsicas (dentro de las que
se incluyen las prostaglandinas).
A nivel central, inhibiendo la biosntesis de PG ya que la dipirona a diferencia de
otros AINEs acdicos, penetra fcilmente al tejido cerebral. Por otra parte, en
estudios experimentales se ha observado que la dipirona es ms activo inhibidor
de la sntesis de PG en microsomas del cerebro de conejos que en microsomas de
rin de conejos.
La dipirona se absorbe en forma completa luego de su administracin por va oral.
La absorcin no es influenciada por los alimentos.
Alcanza su concentracin plasmtica mxima entre 1 y 2 hs de administrada.
Tiene una t de eliminacin variable (de 3 a 7 hs) segn la edad, funcin heptica
y condicin de acetilador lento o rpido del paciente.
Se biotransforma a nivel heptico a mltiples metabolitos, algunos de los cuales
son activos.

Dipirona-Efectos adversos
Presenta dos reacciones adversas importantes: la agranulocitosis y un
cuadro de tipo shock anafilctico.
La agranulocitosis por dipirona es una reaccin adversa grave y que pone
en peligro la vida del paciente. Existe una considerable controversia acerca
de su frecuencia real. El cuadro de tipo shock anafilctico. Si bien la
sintomatologa es de tipo anafilctico, este mecanismo no est
demostrado.
Se observa en adultos (no, en nios) y con las vas inyectables y con dosis
mayores de 1 g, los que en su conjunto constituyen los factores de riesgo
claramente identificados. Estas caractersticas plantean serias dudas sobre
el origen anafilctico de este cuadro.
Salvo estos efectos adversos, la dipirona presenta una incidencia de
efectos gastrointestinales similares a placebo y a paracetamol. No se ha
podido demostrar que interacte con los anticoagulantes orales.
Dipirona-Dosis
Las dosis de dipirona en adultos es de 500 mg
cada 4 a 6 horas por va oral. Por va
parenteral la dosis nica mxima
internacionalmente aceptada es de 1.000 mg.
En nios, la dosis es de 20 a 40 mg/kg/da po,
im, iv, divididos en 3 dosis. No se recomienda
el uso de asociaciones fijas con dipirona
porque aumentara el riesgo de toxicidad.

Piroxicam

Se lo ha utilizado en el tratamiento a largo plazo en la patologa osteoarticular
crnica ya que, frente a indometacina y a AAS es mejor tolerado y tiene como
ventaja su t de eliminacin particularmente larga, lo que permite la
administracin mediante una sola toma diaria. Adems de la sntesis de PG,
bloquea la accin de los neutrfilos, de la proteoglucanasa y de la colagenasa del
cartlago. Se administra por va oral, alcanzando la Cmax a las 2 a 4 hs.
Se une en un 99 % a las protenas plasmticas. La principal va de transformacin
metablica incluye la hidroxilacin del anillo piridil, mediada por citocromo P450.
Tiene circulacin enteroheptica y se elimina en un 60 % por heces.

Su t de eliminacin es de 48 horas lo que hace prcticamente irreversible la
inhibicin de la COX (a pesar de ser un inhibidor reversible de la misma). Por esta
elevada t de eliminacin ser requieren 1 a 2 semanas para alcanzar el estado de
equilibrio. En este tiempo tambin alcanzan el equilibrio las concentraciones
plasmticas y sinoviales (son iguales).
El tenoxicam se diferencia del piroxicam por su t que alcanza las 70 horas
aproximadamente.

Piroxicam-Ef.Adversos
Sus principales efectos adversos son los
gastrointestinales (que ocasionan el abandono
del tratamiento en el 5 % de los pacientes). La
dosis es de 10 a 20 mg, en una sola toma
diaria. Con los ancianos deben tomarse las
mismas precauciones que cuando se prescribe
aspirina

Meloxicam

Este AINEs, a diferencia de los anteriores es es
inhibidor preferencial de la COX-2. De esta manera
mantienen sus propiedades analgsicas, antipirticas
y antiinflamatorias pero tendra una mejor tolerancia
gastrointestinal y un mejor perfil de seguridad a nivel
renal. Su farmacocintica es similar a la del
piroxicam con la excepcin de la t de eliminacin
que es de 15-20 hs. La dosis recomendada es de 7,5
mg una vez al da en osteoartritis y de 15 mg/da en
casos graves o en artritis reumatoidea
Derivados del cido antranlico

Son conocidos, tambin, como fenamatos. Se les atribuye menor eficacia como
antiinflamatorios y analgsicos; el grupo incluye los cidos mefenmico,
meclofenmico (que no se comercializa en Argentina) y niflmico, el talniflumato
(derivado del anterior) y el clonixinato de lisina.
Las drogas del grupo son inhibidores competitivos de las COX, excepto el cido
meclofenmico que es irreversible.
El cido mefenmico ha sido recomendado para el tratamiento del sndrome de
tensin premenstrual, pero no hay evidencias experimentales (estudios clnicos)
que avalen su uso en esta indicacin con preferencia a otros AINEs.
Las t de los compuestos del grupo estn del orden de las 3 horas.
Se administran cada 6 a 8 horas, el cido mefenmico a dosis de 250 mg por vez;
mxima: 1 g/da y el clonixinato de lisina a dosis de 125 mg por vez; Mxima: 750
mg/da.

Nimesulida

Es una sulfonanilida cuyo mecanismo de accin se
relacin con la inhibicin preferencial de la sntesis
de PG va inhibicin de COX-2. Tambin bloquea la
funcin leucocitaria tanto in vitro como in vivo. Este
efecto es mucho ms notable en la repuesta
oxidativa de los polimorfonucleares y la liberacin de
mediadores de la inflamacin. Tambin bloquean la
actividad de la metalo-proteinasa de los condrocitos
articulares y su metabolito (4-hidroxinimesulida)
Nimesulida-Farmacocintica

La nimesulida, administrada por va oral se aborbe
rpida y completamente alcanzando la Cmax entre 3
y 4 hs. La biodisponibilidad por va rectal es del 70 %.
La unin a proteinas plasmticas es mayor del 95 % y
su t de eliminacin es de 3 a 5 horas. Su
metabolismo genera 4 hidroxi derivados que son
eliminados en su mayor parte por orina.
Nimesulida-Efectos adversos-Dosificacin

La incidencia de efectos adversos es del orden del 5
% siendo los principales los que afectan al SNC, a la
piel y al aparato gastrointestinal. Recientemente se
han descripto casos de toxicidad heptica grave,
alguno de los cuales, culminaron con la muerte del
paciente.
Dosificacin
La dosis en adultos es de 100 a 200 mg diarios. La
dosis en nios es de 5 mg/kg/da divididos en dos
tomas diarias.
Perfil farmacolgico de los AINEs

Accin preferentemente central: Paracetamol y Metamizol.
Accin preferentemente perifrica: el resto de AINEs.
Mayor poder analgsico: Metamizol, Ibuprofeno, Ibuprofeno,
Ketorolaco y Ketoprofeno.
Mayor rapidez analgsica: Ibuprofeno,
Ibuprofeno, Metamizol, Paracetamol, Naproxeno,
Diclofenaco.
Mayor poder antiinflamatorio: Indometacina,
Diclofenaco, Piroxicam, Naproxeno y Sulindac.
Mayor seguridad (menor riesgo de
gastrolesividad): Paracetamol, Ibuprofeno, Metamizol,
Nimesulida, Ibuprofeno y Meloxicam.

DOSIS
PRESCRIPTA
DOSIS ADMINISTRADA
NIVEL SANGUINEO
NIVEL EN TEJIDOS
(BIOFASE Y OTROS)



EFECTO TERAPEUTICO,TOXICO, o
NULO
Alteraciones en la medicacin
Incumplimiento del paciente
Cambios en la receta

VIA
MODALIDAD DE
ADMINISTRACION
ABSORCION
BIODISPONIBILIDAD
UNION(PROTEINAS,ERITROCITOS,ETC)
DISTRIBUCION
FLUJO SANGUINEO REGIONAL
PASAJE DE MEMBRANAS
(Barreras,Transportes,etc)
Interaccin droga-receptor
Respuesta hstica(carcterstica
del paciente-caractersticas de
la enfermedad)
Efectos diferidos
Tolerancia
Interacciones

Prevencin de la gastroenteropata
por AINEs
Prevencin de la gastroenteropata
asociada al tratamiento con AINEs
clsicos
Cambios en dicha prevencin
acaecidos tras la aparicin de los
coxibs
Factores de riesgo de
gastroenteropata por AINEs
Factor RR

Complicacin digestiva previa 4-5
Edad > 60 aos 6
Dosis AINE > 2 la normal 10
Corticoides 5
Anticoagulantes 10-15
ACG, Am J Gastroenterol 1998
Factores de riesgo (II)
Factor Evidencia Recomendacin

Historia previa ulcerosa Ib A
HDA previa Ib A
Edad mayor de 60 a. III B
2 AINEs concomitantes III B
Dosis elevadas de AINEs III B
Corticoides concomitantes III B
Anticoagulantes concomitantes III B
Enfermedad grave concomitante III B
Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001
Tipo de AINE?: no est claro si se evalan dosis equipotentes
AAS a dosis bajas tambin aumenta el riesgo
Lanas et al. NEJM 2000
Relacin entre H. pylori y lesin por
AINEs
Evidencia Categora Recomedacin

H.pylori y AINEs son factores
independientes para complicacin
gastrointestinal III B

La erradicacin de HP reduce la
aparicin de UGD en pacientes que
Precisan AINEs no COXIB Ib A

La erradicacin de HP no elimina la
necesidad de gastroproteccin en pacientes
que precisan AINEs no COXIB y con otros
factores de riesgo Ib A
Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001
Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2003
Nivel de recomendacin de diferentes frmacos
en la prevencin de complicaciones por AINEs
Misoprostol Ib A
Omeprazol (otros IBP) Ib A
Famotidina No
Ranitidina No
Acexamato de Zn No
Anticidos No
Sucralfato No
Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001
Lansoprazol vs misoprostol
7
18
20
49
0
10
20
30
40
50
60
Misoprostol (200
ug/6h)
Lansoprazol (30
mg/da)
Lansoprazol (15
mg/da)
Placebo
Graham DY, Arch Intern Med 2002
UGD por
EDA a las
12 sem.
%
COXIBs vs AINEs no selectivos
0
1
2
3
4
5
CLASS (JAMA 2000) VIGOR (NEJM 2000)
COXIB
no COXIB
N =8059 (AR OA)
Celecoxib vs ibuprofeno/diclofenac
6 meses
N =8076 (AR)
Rofecoxib vs Naproxeno
9 meses
RR: 0,6 (0,4-0,9)
RR: 0,5 (0,3-0,6)
% pacientes
/ao
Seguridad gastrointestinal de los COXIBs
en presencia de factores de riesgo
Recomendacin N. Evidencia Grado

No precisan gastroproteccin:
COXIB + edad avanzada Ib A
COXIB + anticoagulantes (?) III B
COXIB + corticoides Ib A
COXIB + enf concomitantes III B
Dosis altas de COXIB Ib A
H previa de UGD por HP erradicado IV C

Precisan gastroproteccin:
H previa de UGD no asociada a HP IIb B
H previa de UGD por HP no erradicado Iib B
Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001 y 2003
AINEs NE + IBP vs COXIBs
6,4
4,9
0
1
2
3
4
5
6
7
Diclofenac + omeprazol Celecoxib + placebo
Chan FK, N Engl J Med 2002
HDA por
UGD durante
seguimiento
%
Sin H documentada de UGD previa
CON factores de
riesgo
SIN factores de riesgo
NO gastroproteccin
AINEs NE COXIB
GASTROPROTECCION:
Omeprazol 20 mg / da
Misoprostol 200 ug / 6-8 h
Con H documentada de UGD previa
COXIB
AINE convencional +
gastroproteccin
Erradicacin
HP?
GASTROPROTECCION:
Omeprazol 20 mg / da
Misoprostol 200 ug / 6-8 h
No eficaz
Negativo Positivo
?

Farmacologa de los AINEs
Daniel Fajardo Blanco
Ibn Fernndez Prez
Lorenzo A. Justo Cousio
Marcos Vila Cid
Introduccin
Los AINEs son un grupo heterogneo de
frmacos con efecto analgsico, antitrmico y
antiinflamatorio principalmente, siendo unos
de los frmacos ms utilizados en la
actualidad. Reciben la denominacin de AINE
para diferenciarlos de otros antiinflamatorio;
los corticoesteroides.
Mecanismos de accin
Inhibicin de la produccin de la enzima
araquidonato ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2).
Inhibicin de la snteis de prostaglandinas y
tromboxanos

Disminucin del proceso inflamatorio.
Algunos son inhibidores selectivos de la
COX-2, otros en cambio actan sobre ambas
formas de la enzima.



Farmacologa de los AINEs
Efectos
Analgsico.
Antitrmico.
Antiinflamatorio (antiagregacin plaquetaria impiden
formacin de trombos menor vasodilatacin y edema).
Indicaciones
Dolores musculares de mediana intensidad.
Cefaleas.
Dolores postoperatorios.
Dolores postraumticos.
Clicos renales.
Clasificacin
Tipo Frmacos Efectos
caractersticos

Salicilatos

cido acetil saliclico (AAS)

Antiagragante plaquetario

Paraaminofenoles

Paracetamol
Antipirtico
No efecto antiinflamatorio ni
antiagregante

Pirazolonas

Metamizol, fenilbutazona

Ligero efecto relajante
muscular

Derivados del cido
propionico

Naproxeno, ibuprofeno
Similares al AAS pero
menos potentes

Derivados del cido
actico
Indometacina, ketorolaco,
diclofenaco, aceclofenaco

Similares al AAS
Efectos adversos
Lesiones gastrointestinales.
Alteracin del Sistema Nervioso
Central.
Alteraciones de la funcin renal.
Reacciones alrgicas.
Reacciones hematolgicas.

Puntos clave

Actividad analgsica, antiinflamatoria y
antipirtica.
Inhibicin de la COX-1 y COX-2.
Grupo heterogneo de frmacos. Principalmente
representados por el cido acetil salicdico y el
paracetamol.
Produccin de efectos adversos (gastrointestinales,
alrgicos, renales).
Preguntas test
1. Cul de los siguientes frmacos no es un AINE?
A) Paracetamol
B) cido acetil salicilico
C) Morfina
D) Ibuprofeno
E) Naproxeno.

2.Cul son los principales efectos de los AINES?
A) Antiinflamatorio, diuretico y antipirtico.
B) Antirreumtico, inotrpico y antiinflamatorio.
C) Analgsico, vasocontrictor y antiarritmico
D) Antiinflamatorio, anlgsico y antipirtico
E)Diurtico, analgsico y antirreumtico.

3. Qu enzimas estn implicadas en el mecanismo de
accin de los AINES?
A) COX-1 y COX-2.
B) Lipasas y lipoproteinlipasas.
C) Transaminasas y pancreatasas.
D) Amilasa y lactodeshidrogenasa.
E) Lactasa y deshidrogenasa.

Preguntas test