Dr N.

SID IDRIS
Clinique chirurgicale B
CHU MUSTAPHA PACHA
2012
HEMORRAGIE DIGESTIVE
BMA mdecine
DEFINITION

lorsquelle est cliniquement active (hmatmse, rectorroagie )
un retentissement
hmodynamique
persistent malgr un
traitement efficace
un risque de rcidive
est important +++.
Une
hmorragie
digestive est
dite grave
HEMORRAGI
E DIDESTIVE
Frquence +++
Prise en charge Dg /
TRT !!!!

quipe
multidisciplinaire


-ge
-
terrain
-
tiologie
Endoscopie +++++
Autres investigations
Ulcres G/D
Rupture de
Varices +++ ++
La restauration de
la dperdition
sanguine
Pronosti
c
objectifs
Reconnaitre les modes de prsentation
cliniques
liminer ce qui ne lest pas
Apprcier la gravit
Rattacher lhmorragie digestive une cause
Connaitre les diffrentes modalits
thrapeutiques ncessaires pour le
traitement
RECONNAITRE
LHEMMORAGIE
DIGESTIVE
-hmatmse
-Mlna
-rctorragie
-tat de choc
-anmie
hmorragies
digestives
extriorises
hmorragies
digestives
non
extriorises
RECONNAITRE
LHEMMORAGIE
DIGESTIVE
Hmorragie
digestive haute
Hmorragie
digestive basse
Langle de treitz
sophage
Estomac
duodnum
Foie /pancras
Grle
Colon
Rectum
anus
liminer ce qui nest pas
hmorragie digestive
Hmoptysie
gingivorragie
pistaxis
Charbon
fer
Apprcier la
gravit
Critres
cliniques
Critres
biologique
s
Critres
volutifs
Sur labondance de lhmorragie, et
son retentissement hmodynamique
sur labondance de
lhmorragie
Sur le terrain


Hmoglobin
e
hmatocrite
le volume de concentrs globulaires
transfuss pendant les 24 premires heures
pour maintenir une stabilit
hmodynamique +++++++++.
critres cliniques dvaluation de
labondance de lhmorragie (SFAR
2007)
Forrest modifi Risque spontan de rcidive
hmorragique %
I Saignement actif :
- I a : jet
- I b : nappe

55 (17 -100%)
II a : vaisseaux visibles non
hmorragique
43 ( 0 -83% )
II b : Caillots adhrents 22 (14-36% )
II c : Point noir / fond dulcre 10 ( 0- 13%)
III : fond fibrineux 5 ( 0- 10%)
Classification de forrest modifie
endoscopie
Sang ou
caillot
adhrent ou
Vx visible ou
saignt artriel
:I IIb
0 ou taches
noires
Stigmate de
saignement
rcent
Cancer
digestif
Autre
diagnostic
MW ou ni
lsion/saignem
ent rcent
Diagnostic
Ins rnale
Ins hpatique
Noplasie
Ins Card
Cardiopathie
ischmique
aucune
Comorbidit
>80 60-79 <60 Age (ans)

<100
>100
>100
<100
>100
Pouls c/mn
PAS mmHg
Variable 0 1 2
3
SCORE
DE
ROCKALL
Score prdictif de rcidive hmorragique :
< 3 bon pc
> 8 mortalit importante
Diagnostic tiologique
Aprs
stabilisation
du malade
++++
Localiser le saignement
hmatms
e
Mlna
Rctorragie
de grande
importance
Rctorragie
de petite
abondance
Hgie haute
???????
Hgie basse
Antcdents : alcoolisme, cirrhose, ulcre, hmorragie
digestive, prothse aortique.
Mdicaments gastrotoxiques (AINS, aspirine, anticoagulants) .
Maladie hmorragique (pistaxis rpts)
Antcdents familiaux
Douleurs pigastriques et efforts de vomissements.
Modification rcente du transit /diarrhe sanglante.
Notion de traumatisme ano rectal.
INTERROGATOIRE
Examen clinique
Une Hpatomgalie, signes dHTP, signes dIHC.
Point douloureux abdominal, masse pigastrique.
Malformations vasculaires cutanes.
Examen de la marge anale et le toucher rectal : hmorroides /masse
rectale
.
On ne pourra pas porter le diagnostic sur ces seuls
lments
des explorations ++++ lorigine du saignement
Les explorations
Hgie digestive
haute
Hgie digestive
basse
Endoscopie OGD++++
Scanner
Artriographie
chographie
IRM
Opacification baryte
Coloscopie ++++
Rectoscopie
entroscopie
Artriographie
Scintigraphie lhb
marque
laparotomie
ENDOSCOPIE OGD
+++++
Dg 90%
montrer la lsion (pylorique ou bulbaire),
dapprcie la taille,
le caractre creusant ou non,
le caractre unique ou multiple,
le statut du saignement (hmorragie visible,
caillot rcent)
-dans le 12 heures
Stabilisation
hmodynamique
Lavage gastrique
Erythromycine en IV 30 60
mn avt lexamen
Localiser la
lsion
Geste
thrapeutique
Classification
de forrest
Autres
examen
Lartriographie coeliomsenterique :

intrt DG extravasation du liquide de contraste
hgie active ++++++
Intrt trt embolisation
chographie
IRM
Opacification
baryte
Scanner
Double ou triple spirale
Avec phase artrielle et
veineuse


Saignement
Causes des
hmorragies
digestives hautes
Ulcres G-D
Gastrite
Syndrome de Mallory Weiss
sophagite peptique
Ulcration sur hernie hiatale
Tumeurs gastriques
Hmobilie
Wirsungorragie
Fissuration dune prothse aortique, ou dun volumineux
anvrisme aortique
Hgie digestive
sans HTTP ++++
80 90%
Hgie digestive sur
HTP
.
Hgie
digestive
haute sans
HTP
les ulcres gastro duodnaux : 30 50%
lulcre du bulbe est la lsion le plus souvent en cause
dun ulcre postrieur qui perfore une artre pancratico
duodnale, voir lartre gastro duodnale avec un risque de
rcidive important.
lendoscopie ++++++
gastrite : 8 15%
ulcrations multiples, de
saignement en nappe ou dune
ulcration simple de Dieulafoy (sous
cardiale)
aprs une prise mdicaments
gastro toxiques (AINS ) /suite un
stress.
le syndrome de Mallory Weiss : 15%
cest une ulcration longitudinale de
la jonction oesogastrique survenant
la suite de vomissements incoercibles.
Hgie
digestive
haute sans
HTP
Hmobilie.
ost traumatique : les contusions du foie +++++
Iatrogne : en rapport avec un geste
thrapeutique chirurgical , endoscopique ,ou
radiologique
Tumorales : ampulome valrien
lsophagite
peptique
Tumeurs
gastriques
Tm bnignes ++
ulcration sur
hernie hiatale
Fissuration dune prothse
aortique, ou dun
volumineux anvrisme
aortique
Wirsungorragie
pseudokyste du pancras qui perfore une
artre du voisinage et se remplit de sang
lhmorragie sextriorise par lintermdiaire
du canal de Wirsung
Hmorragie
digestive avec HTP

-2 me cause de lhmorragie digestive haute

la rupture de varices oeso cardiales ou fundiques
une forme svre de gastropathie hypertensive avec un
aspect en mosaque lendoscopie.
-Plus 1/3des patients dcdent avant larrive lhpital
- risque de rcidive+++++.
-La FOGD affirme les VO : cordons bleuts sinueux des derniers cm
de lsophage.
-Lendoscopie un saignement actif
un caillot rouge ou blanc sur une VO
des signes de saignement rcent mais non actif
(caractre certain, probable ou possible).
Hgie
digestive
basse
Entroscopie :
condition quelle soit
disponible
explore rarement la
totalit de lintestin grle
Coloscopie :
dg ds 90% des cas ,
une bonne prparation petites
lsions de type angiodysplasie .
Rctosigmoidoscopie :
ne pose pas le diagnostic,
sauf pour les lsions
anorctales
Scintigraphie aux hmaties
marques au TC 99
Artriographie
doit tre fait en priode active
de lhmorragie
un risque de complications qui
peut atteindre 10%.
Laparotomie exploratrice
en cas dchec de tous les examens
-avec ralisation dune entroscopie
per opratoire pour guider le geste.
Causes
dhgie
digestive
basse
causes proctologiques

Hmorrodes internes
Fissure anale
Lsions traumatiques
Ulcre solitaire du rectum
Dieulafoy
Lsions mdicamenteuses
les diverticulose colique : ++++
lhmorragie rvle la maladie dans 15% des cas.
Siege st gauche mais saigne surtout droite (50% des cas).
Saignement a tendance s arrter spontanment
Rcidive ++++
les angiodysplasies :
-anomalies vasculaires
dgnratives multiples
des dilatations veineuses
sous muqueuse ( colon droit
et du caecum).

-Le diagnostic est le plus
souvent pos
lartriographie qui a un
double intrt diagnostic et
thrapeutique.
:
Causes
dhgie
digestive
basse
les maladies
inflammatoires (MICI) :
rarement responsable
dhmorragie grave.
tumeurs
rctocoliques :
hmorragies de petite
abondance
autres :
Colites ischmiques
Polypctomie endoscopique
les lsions de lintestin
grle : 5%
Angiodysplasie 80%
Tumeurs bnignes ou
malignes
Ulcres
objectifs :

Restauration de la dperdition sanguine et correction des
consquences engendres.

Traitement de la cause

Prvenir les rcidives et les complications
traitement
Traitement
Moyens
Trt
mdical
la ranimation : ++++++
Hospitalisation en soins intensifs.
Libert des voies ariennes.
Sonde nasogastrique : valeur pronostic
Sonde de tamponnement : sonde de Blakmore /Linton
Transfusion de culots globulaires : une hmoglobine 8g/dl ou un hmatocrite
comprise entre 25 et 30%.
Inhibiteurs de la pompe
protons (IPP) en iv
. anti H2 : en iv
puis par voie orale
Vasopressine
/terlipressine
(12mg/4h en IV)
Eradication de lH. pylori :
antibiothrapie
-Somatostatine :250microg
/bolus puis 250 microg la
seringue lec
-Octrotide
-vaprotide
Antibioprophylaxie :
norfloxacine: 800
mg/j, pendant 7 jours
Traitement
Moyens
Clips
Ligature lastique
Injection dhmostatique : adrnaline
Colles biologique
Sclrose : (polidocanol 1 ou2% /Histoacryl)
efficacit chez 90% des patients , avec risque de
perforation, ulcration et stnose
Coagulation /plasma argon
lctrocoagulation
Photocoagulation au laser
TRT endoscopique
Traitement
Moyens
TRT chirurgical
Suture
Gastrectomie
Rsection intestinale
Drivation porto systmique
Dconnexion
Traitement
indication
Lhospitalisation en milieu de soins intensifs et les
mesures de ranimation sont indiques quelque
soit lorigine de lhmorragie digestive grave
+
TRAITEMENT
SPECIFIQUE
TRAITEMENT
SPECIFIQUE
Le traitement mdicamenteux : pas rand rle.
Le traitement endoscopique doit tre de premire intention
ds stabilisation hmodynamique
toutes les techniques ont une efficacit comparable.
la chirurgie dhmostase est faible
un chec au traitement endoscopique,
elle est associe une mortalit accrue.
suture de lulcre associe la vagotomie,
la gastrectomie partielle emportant lulcre.
Les IPP et lradication de lH. pylori sont utiliss pour
diminuer les risques de rcidive.
UGD
TRAITEMENT
SPECIFIQUE
RVO
Le traitement vasopresseur +++
La sclrose endoscopique et la ligature lastique +++++
La sclrothrapie permet davoir lhmostase dans plus de 90% des cas
La ligature des varices par voie endoscopique : les varices de grande taille.
Les colles biologiques : 2me intension,
en cas dchec de la sclrothrapie
surtout pour les varices sous cardiales.
En cas dchec =un TIPS est prfrable une drivation porto cave ou
splno rnale par laparotomie
En cas dhmorragie digestive cataclysmique la sonde de Blakmore
(une thrapie de sauvetage).
Lantibioprophylaxie base de norfloxacine: 800 mg/j, pendant 7 /jjours,
Lvacuation du sang du tube digestif par le lactulose permet de prvenir
les encephalopathies.
TRAITEMENT
SPECIFIQUE
Diverticulose colique
Sclrothrapie ladrnaline.
Embolisation aprs artriographie msentrique.
Rsection chirurgicale en cas dchec
dieulafoy :
endoscopique :
sclrose /clip.
En cas dchec :
embolisation / chirurgie
syndrome de mallory
weiss :
ranimation +++++.
llctrocoagulation par
voie endoscopique
tumeur gastrique
Gastrectomie dhmostase
Ce quil faut retenir
Hmorragie digestive grave = hmorragie active
avec instabilit hmodynamique
Score de gravit : score de Rockaal score
prdictif des rcidives hmorragiques
Endoscopie pose le diagnostic dans plus de 90%
des cas
La faire ds stabilisation
hmodynamique
Intrt thrapeutique +++++
Prise en charge quipe multidisciplinaire
Hmostase +trt spcifique

BIBLIOGRAPHIE
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