Les Brlures caustique de

l'oesophage
Dr S. HACHEMI.
Assistante en chirurgie pdiatrique.
CHU Batna
.
Introduction
Malgr les progrs qui ont tait fait en matire
d'information des parents, et de conditionnement des
produits caustiques; l'ingestion dun produit caustique
reste un accident grave et frquent dans notre pays.
C'est une urgence mdicochirurgicale, ncessitant une
prise en charge multidisciplinaire.
Il nexiste pas dantidote, la prise en charge la phase
aigu est relativement bien codifie et la conduite tenir
dpend essentiellement du stade endoscopique.
Le traitement va de l'abstention avec un simple repos
digestif l'oesogastrctomie totale en urgence.
Plus tardivement, le risque de squelle type de
stnose oesophagienne est important et leur traitement
est long et difficile.

Circonstances de survenue
Frquence

Aux Etats-Unis: 26000 nouveau cas/an dont
17000 enfants.
En France on note 15000 20000 nouveau
cas/an.
Chez l'adulte, il s'agit le plus souvent d'une
tentative d'autolyse, avec une discrte
prdominasse fminine. Au sein de cette
population, il existe une pathologie psychiatrique
sous jacent dans la moiti des cas.
Chez l'enfant il s'agit le plus souvent d'accidents.
Circonstances de survenue
Produits en causes

On considre comme caustique, toutes les substances chimiques
susceptibles de crer des lsions tissulaires, du fait de leurs
proprits acides, basiques, ou oxydantes.
Les produits en cause sont essentiellement les produits usage
domestique.
Les agents en cause sont, en rgle, liquides, exceptionnellement
des paillettes ou des solides.
Les oxydants, sont les frquemment en cause (eau de javel,
permanganate de potassium, les bases viennent en suite, et les
acides fort en troisime position (acide de batterie, acide
sulfuriqueext).
Les acides provoquent, une ncrose de coagulation de la paroi
digestive qui tend a limit la diffusion en profondeur.
Les bases fortes, provoquent une saponification des lipoprotines
membranaires, permettant une diffusion en profondeur du
processus destructif
volution des lsions
Sur le tube digestif
La muqueuse est initialement oedmateuse,
ulcr, il peut exister des lsions de ncrose et
parfois de perforation.
Des la 24me heures dbute la prolifration
fibroblastique, et on assiste a une rgnration
muqueuse et la constitution d'une fibrose.
La rtraction inextensible du tissu conjonctif est
responsable de stnose oesophagienne.
Stnose oesophaginne tendue
volution des lsions
Sur l'arbre tracho-bronchique

L'atteinte de l'arbre tracho-bronchique est soit
conscutive une inhalation contemporaine de
l'ingestion, soit conscutive la propagation de
la mdiastinite partir de la ncrose de
l'sophage laiss en place.
Les lsions tracho-bronchiques entranent une
hyperscrtion responsable d'encombrement et
d'atlectasie, des surinfections, des
panchements pleuraux ractionnels.
Les fistules tracho-oesophaginnes sont rares.
Prise En Charge Initiale
A l'arriv
Le malade est agit, il se plaint de douleurs
retrosternale et pigastrique, avec par fois une
dysphagie.
La bouche est brle.
Il existe par fois des brlures cutanes au
niveau de la face et des mains du fait de la
manipulation du produit caustique.
Il n'existe pas de paralllisme entre l'intensit
des lsions oesogastriques, et celle de
l'oropharynx.
Prise En Charge Initiale
A l'arriv
Dans tous les cas:
Il faut viter l'absorption de toute
substance (eau, lait, huile d'olive ext).
Il faut viter toute tentative de faire vomir
le malade.
Il faut viter le dcubitus dorsal, pouvant
augmenter le risque de vomissements, ou
d'inhalation.
Prise En Charge Initiale
A l'arriv
L'examen clinique doit rechercher:
A linterrogatoire : lheure de survenue de laccident, la
nature du produit et la quantit ingr.
Une atteinte de la cavit buccale, de l'piglotte, du
pharynx, et des cordes vocales (dysphonie).
Une dtresse respiratoire.
Une perforation oesophaginne, qui se manifeste par
des douleurs thoracique, avec la palpation un
emphysme sous cutan.
Une perforation gastrique, par la prsence d'une
dfense ou d'une contracture abdominale.
Prise En Charge Initiale
A l'arriv
La radiologie se limite:
Une radiographie du thorax f/p, la
recherche d'un pneumo mdiastin, ou un
pneumothorax.
Un abdomen sans prparation, la
recherche d'un pneumopritoine.
Prise En Charge Initiale
Les premiers gestes en urgence sont
Dsobstruction oropharynge, avec
nettoyage de la bouche par des
compresses sches.
Mise en place d'une voie veineuse solide.
Corriger une hypovolmie svre.
Adresser le malade en milieu spcialis
Prise En Charge Initiale
Endoscopie digestive haute
C'est l'examen capital du bilan initial, elle
doit tre ralis entre la 03me et 24me
heure aprs l'ingestion, et totale
oesogastroduodnale.
L'objectif est de recueillir les informations
utiles la dcision thrapeutique.

Prise En Charge Initiale
Endoscopie digestive haute
Stade I Brlures superficielles (ptchies,
rythme)
Stade IIa Ulcrations linaires ou rondes.
Stade IIb Ulcrations circulaires ou
confluentes.
Stade IIIa Ncrose localise.
Stade IIIb Ncrose tendue.
Stade IV Perforation
Critres d'intervention chirurgicale
en urgence
notion d'ingestion massive d'acide fort, ou de base forte.
Clinique:
Hmatmse.
Une Dfense abdominale traduisant une perforation digestive.
Un tat de choc.
Une hypothermie.
Une dtresse respiratoire initiale, imposant une trachotomie en
urgence.
Des troubles neuropsychiques.
biologiques:
Acidose.
Hypoxie.
Troubles de l'hmostase, avec CIVD.
Insuffisance rnale aigue.
volution
volution initiale
Formes graves d'emble:
Complications pulmonaires, avec atlectasie et
encombrement bronchique.
Perforation trachobronchique.
Autres formes:
Stade I et IIa: ces malades seront raliments
immdiatement. La quasi-totalit de ces malades
gurissent sans squelles.
Stade IIb et III: ces formes la se compliques
gnralement d'hmorragie digestive, de perforation
digestive, et de complications infectieuses.
volution
Complications secondaires
Hmorragies gastriques par chute
d'escarres.
Stnose antropylorique.
Fistule gastrocolique.
Perforation bouche l'origine d'un abcs
sous phrnique
Traitement
mdical
Mise au repos du tube digestif, jusqu' cicatrisation
totale de la muqueuse du tractus digestif suprieur.
L'alimentation est assure par une nutrition
parentrale.
Corticothrapie brve, est indique en cas d'oedme
laryng.
Antibiothrapie.
Antiscretoires dans les formes svre.
antalgiques.
Dans les cas svre on doit corriger: un tat de choc,
une dtresse respiratoire, ou une acidose
mtabolique.
Traitement
Dilatation endoscopique
Elle nest indiqu quen phase sequellaire, c.a.d en
phase de stnose oesophaginne constitue, qui peut
apparatre des le 15me jours aprs lingestion du
caustique.
La dilatation instrumentale peut tre commence entre le
28me et 35me jours de laccident.
Cette dilatation nest pas dnue de complications, on
peut citer : Fivre isole, douleur thoracique, malaise
vagal.
Cependant le risque majeur de la dilatation est la
perforation. Cette complication peut mettre en jeu le
pronostic vital, surtout en cas de retard diagnostique.
Traitement chirurgical
Mthodes
Oesogastrectomie totale: on ralise une
oesogastrectomie totale, avec oesophagostomie
latrale gauche et jjunostomie d'alimentation, en
attendant le traitement dfinitif, qui consiste en une
oesophagoplastie.
Traitement des lsions trachobronchiques: par patch
pulmonaire, ou par plastie musculaire.
sophagoplastie: a distance de l'ingestion initiale, on
ralise une oesophagoplastie dans le mdiastin
postrieur, aprs oesophagectomie.
Quand l'estomac est indemne, on ralise un tube
gastrique.
Quand l'estomac manque, on ralise une coloplastie,
en utilisant le colon transverse ou le colon gauche.
Indications
Formes graves: oesogastrectomie totale.
Stade I: hospitalisation de 24 48 heures,
alimentation liquide, avec une simple surveillance.
Stade IIa: hospitalisation, alimentation parentrale
pendant une semaine et fibroscopie de contrle.
Stade IIb et III: il s'agit d'une brlure grave:
Hospitalisation.
Antibiothrapie, antalgique, antisecrtoires, et
corticothrapie en cas d'oedme laryng.
Alimentation parentrale est maintenue au moins
jusqu'au control du 20me jours, au del la
jjunostomie d'alimentation