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LINSUFFISANCE MITRALE

Dr A. SA
Matre-assistante en mdecine interne
Service de Mdecine interne
CHU Benflis Touhami, Batna
www.thebma4ever.com
L'insuffisance mitrale "I.M" est
dfinie comme un reflux anormal de
sang du ventricule gauche vers
l'oreillette gauche lors de la systole
(c'est--dire lorsque le ventricule
gauche se contracte) du fait de la
perte d'tanchit de la valve mitrale.

DEFI NI TI ON

Les mcanismes de linsuffisance
mitrale sont nombreux :
Atteinte dun ou de plusieurs lments
de lappareil mitral : Feuillets
valvulaires, cordages tendineux, anneau
mitral.
Dilatation du ventricule gauche.
L'I.M peut tre aige ou chronique, elle
entraine des consquences en amont et
en aval de la valve mitrale.

PHYSI OPATHOLOGI E
1)-Insuffisance mitrale chronique :
a)- Consquences d'amont : il arrive ce qui suit :
-Dilatation de loreillette gauche.
-Augmentation de la pression de loreillette
gauche.
-Augmentation de la pression des veines
pulmonaires.
-Hypertension artrielle pulmonaire.
-Insuffisance ventriculaire droite.
b)- Consquences d'aval :
-Surcharge diastolique.
-Dilatation du ventricule gauche.
-Insuffisance ventriculaire gauche un stade
tardif.

2)- Insuffisance mitrale aige :
a) - Consquences d'amont :
-L'oreillette gauche est peu dilate, mais la pression
intra atriale gauche est trs leve. En
consquence, les pressions pulmonaires s'lvent
brutalement et il est frquent que les IM aigus se
rvlent par un dme aigu du poumon.
-L'OG, peu dilate, demeure gnralement en
rythme sinusal.
b)- Consquences d'aval :
Bien que la rgurgitation soit en gnral importante
dans ce cas, le ventricule gauche n'est que
modrment dilat. Sa cintique est exagre.

1.1 - Circonstances de dcouverte :
- Dcouverte fortuite d'un souffle
systolique non ou peu symptomatique;
ventualit frquente, les IM modres
tant en gnral bien tolres.
- Soit l'occasion d'une dyspne d'effort.
- Soit l'occasion d'une complication,
telle que dme aigu du poumon,
pisode d'arythmie complte par
fibrillation auriculaire.

DIAGNOSTIC POSITIF
1.2 - signes fonctionnels :
- Ils sont domins par la dyspne
d'effort, de degr variable, quantifier
selon les critres de la NYHA,
- Parfois dyspne permanente avec
orthopne,
- Voire dme pulmonaire subaigu,
- Asthnie et fatigabilit sont surtout
rencontres dans les IM aigus avec
grande insuffisance circulatoire de
repos.
1.3 - Signes cliniques:
Le signe physique majeur est le souffle systolique
apexo-axillaire de rgurgitation :
- Maximal la pointe, il irradie vers l'aisselle gauche,
parfois dans le dos.
- Holosystolique, il commence avec B1 et se termine
avec B2.
- Il est mieux entendu en dcubitus latral gauche,
- Son timbre habituel est "en jet de vapeur" ; il est
parfois rude ou musical, notamment dans les IM sur
prolapsus ou rupture de cordages,
- Il est parfois frmissant, notamment dans les IM
aigus,
- Il a parfois des irradiations atypiques, notamment
ascendantes le long du bord sternal gauche il peut
alors simuler un rtrcissement aortique,


- Un galop protodiastolique y est parfois associ
(B3),
- Le deuxime bruit peut tre claqu au 2 - 3
espace intercostal gauche en cas d'hypertension
artrielle pulmonaire.
-Recherche systmatique d'une autre valvulopathie,
notamment aortique ou tricuspidienne.
-Recherche de signes d'insuffisance cardiaque :
* Rles crpitants aux bases pulmonaires,
* Signes d'insuffisance ventriculaire droite :
hpatomgalie, reflux hpato-jugulaire, oedmes
des membres infrieurs,
-La palpation peut retrouver un frmissement
systolique en cas dIM importante.

-Examen clinique complet, notamment la
recherche de foyers infectieux.
a)- Electrocardiogramme :
-IL peut tre normal dans les formes
modres chroniques ou dans les IM
aigus,
-Dans les formes volumineuses, il existe
une hypertrophie auriculaire gauche et une
hypertrophie ventriculaire gauche .
-Parfois, arythmie complte par fibrillation
atriale dans les IM chroniques.
LES EXAMENS COMPLEMENTAI RES
b)- Radiographie de thorax :
*Elle peut tre normale dans les IM minimes ou modres.
*Dans les IM volumineuses et chroniques :
-Il existe une dilatation du ventricule gauche, qui se
traduit par un allongement de l'arc
infrieur gauche et une augmentation de l'index cardio-
thoracique.
-Une dilatation de l'oreillette gauche, qui se traduit par
un arc moyen gauche convexe et
par un dbord de l'oreillette gauche au niveau de l'arc
infrieur droit, avec double
contour.
-A un stade volu, les artres pulmonaires sont
volumineuses dans les hiles. Il existe
une redistribution vasculaire vers les sommets et un
dme interstitiel avec stries de
Kerley aux bases; un dme alvolaire est possible un
stade plus avanc.

c) - Echocardiographie-Doppler :
C'est actuellement l'examen le plus contributif au diagnostic.
L'cho Doppler permet de confirmer l'IM, de la quantifier, d'en
prciser le retentissement sur l'oreillette et le ventricule
gauches et sur les pressions pulmonaires, d'en prciser le
mcanisme et l'tiologie +++. C'est l que l'chographie est
irremplaable. L'chographie transsophagienne (ETO) est
particulirement intressante dans ce cas.
*Mcanisme de l'IM :
-Valves paissies, remanies, parfois calcifies et/ou
stnoses en cas d'IM rhumatismale.
-Valves dystrophiques, parfois trs paissies, "myxodes", en
cas de maladie de Barlow.
-Ruptures de cordages
-Vgtations valvulaires en cas d'endocardite infectieuse ;
parfois abcs ou perforation valvulaire.
-Zone akintique ou anvrysme ventriculaire en cas
d'infarctus, etc.
d) - Cathtrisme et angiographie :
*Hmodynamique : Le cathtrisme permet de calculer les
pressions dans les cavits cardiaques.
*Angiographie :
-Injection dans le ventricule gauche en oblique antrieure
droite et de profil.
-Elle montre une rgurgitation du produit de contraste vers
l'oreillette gauche en systole. La quantit de contraste
rgurgit permet de quantifier l'IM.
*Coronarographie :
-Elle est systmatique si l'on envisage une chirurgie aprs 40
ans.
-Le cathtrisme n'est plus fait de nos jours vise
diagnostique. Il est ralis lorsqu'un geste chirurgical est
envisag (il n'est parfois pas indispensable lorsque
l'indication opratoire est indiscutable chez un sujet jeune qui
ne ncessite pas de coronarographie).

LES ETI OLOGI ES
L'I.M rhumatismale par sclrose des valves, altration des
cordages et distension de l'anneau mitral.
Les cardiopathies ischmiques.
L'endocardite infectieuse.
Les autres causes sont rares:
Blessure d'une valve.
Solution de continuit de nature congnitale (fentes
mitrales.)
Dystrophie du tissu valvulaire.
Anomalie d'insertion de la grande valve.
Anomalie d'insertion des cordages ou des piliers.
Enclavement d'un myxome ou d'une thrombose.
Dgnrescence myxomateuse des valves.
Allongement et version.
Elongation ou rupture de cordage.


DI AGNOSTI C
DI FFERENTI EL
En pratique, c'est le diagnostic d'un souffle systolique
2.1 - Le rtrcissement aortique peut avoir une auscultation
voisine de celle d'une IM irradiations ascendantes,
notamment s'il s'agit d'une IM dveloppe aux dpens de la
petite valve.
L'association des deux valvulopathies est possible,
notamment chez les sujets gs.
2.2 - La cardiomyopathie obstructive s'accompagne
habituellement d'un souffle plutt jectionnel, d'intensit
modre, et plus localis l'endapex.
2.3 - L'insuffisance tricuspidienne se traduit par un souffle de
rgurgitation, maximal au foyer xiphodien et augmentant en
inspiration force.
2.4 - La communication inter ventriculaire ou CIV est responsable
d'un souffle holosystolique souvent intense, maximum au 4e
espace intercostal gauche et irradiant dans toutes les
directions. L'association CIV + IM est possible dans le cadre
d'un canal atrio-ventriculaire, mais cette ventualit est
exceptionnelle chez ladulte.

EVOLUTI ON
L'volution d'une I.M est trs variable, conditionne par le
volume de la fuite, son tiologie, son mcanisme et sa
constitution brutale ou progressive.
Il existe des I.M de faible volume ou de constriction
progressive et des I.M de constriction brusque. Entre ces 2
extrmes, existent tous les intermdiaires.
1 - Insuffisance mitrale chronique :
-L'volution est habituellement lente, sur plusieurs annes
ou dcennies.
-Les formes minimes ou modres peuvent tre indfiniment
bien tolres.
-Dans les fuites importantes, l'volution se fait trs
progressivement vers l'aggravation de la dyspne, puis vers
l'apparition de signes patents d'insuffisance ventriculaire
gauche, puis d'insuffisance cardiaque globale.
2 - Insuffisance mitrale aigu :
-Le tableau clinique initial est habituellement bruyant. Un
dme aigu du poumon, associ ou non un pisode de
douleurs thoraciques, est frquent, contemporain de la
rupture de cordages, mcanisme le plus frquemment en
cause dans les IM aigus.
-Ultrieurement, l'volution est variable, souvent rapide,
avec constitution d'une grande hypertension artrielle
pulmonaire avec insuffisance cardiaque terminale en un
deux ans.
3 - Complications communes tous les types d'IM:
- L'endocardite infectieuse :
- Les troubles du rythme atrial : Fibrillation auriculaire,
Flutter
- Les embolies artrielles priphriques.
-Linsuffisance cardiaque.


TRAI TEMENT
A- Le traitement mdical : Repose sur les mesures hygino-
dittiques :
Eviter les efforts physiques importants.
Restriction sode.
En cas d'IC:
Tonicardiaques.
Diurtiques.
Vasodilatateurs.
En cas de complications:
Antiarythmiques.
Anticoagulants.
Corticothrapie et antibiothrapie s'il existe une volutivit
rhumatismale.
Antibiothrapie si endocardite infectieuse.
B- Le traitement chirurgical : Plastie ou remplacement valvulaire.

CONCLUSI ON
L'insuffisance mitrale (IM) est la valvulopathie la plus
frquente aprs le rtrcissement aortique.Dans notre pays
ltiologie rhumatismale est la plus frquente.

Il est essentiel de prciser le mcanisme de l'insuffisance
mitrale et son tiologie car c'est de ces constatations que
dpendront les possibilits de rparation valvulaire, ou
plastie chirurgicale.
L'IM expose au risque d'endocardite infectieuse (EI) et la
prvention de l'EI est hautement souhaitable