FIEBRE REUMATICA

Dr. Enrique Vilchez P. - USMP

FIEBRE REUMATICA
Definicin:
Es una enfermedad inflamatoria aguda, no
supurativa.

Causada por una reaccin autoinmune previa a
una infeccin farngea por el estreptococo beta
hemoltico del grupo A (SGA), en personas
genticamente susceptibles.

Los sntomas de FR comienzan unas 3 semanas
despus de la infeccin respiratoria.

Afecta principalmente al corazn (su complicacin
mas grave), articulaciones, piel, tejido celular
subcutneo y sistema nervioso central.
EPIDEMIOLOGIA
La fiebre reumtica est asociada a la grupos
socioeconmicos bajos, en donde el hacinamiento y
condiciones higinicas deficientes contribuyen al
contagio en personas susceptibles.

El 95% de los casos de fiebre reumtica aguda y de
defunciones por cardiopata reumtica en la
actualidad ocurren en los pases pobres
EPIDEMIOLOGIA
La fiebre reumtica es sobre todo una enfermedad de los
nios de 5 a 15 aos.

Solo el 0.5 al 3% de la poblacin total que tenga faringitis
estreptoccica no tratada la desarrolla.

Las recidivas de fiebre reumtica se presentan en el
adolescente y adulto joven.

La cardiopata reumtica se presenta entre los 25 y los
40aos de edad y afecta ms a las mujeres en una relacin
de 2:1
PATOGENIA
Se requiere de tres factores para desencadenar la fiebre
reumtica:
1. Infeccin de las vas areas altas por el estreptococo
del grupo A (SGA).

2. Un hospedador genticamente susceptible a desarrollar
la fiebre reumtica (3 a 6% ).

3. Respuesta autoinmune luego de la infeccin por el SGA
que ocasiona lesin tisular en diferentes rganos del
hospedador susceptible.
PATOGENIA
Hay una semejanza molecular entre la cpsula y la
protena M de la pared estreptoccica (principal estmulo
antignico) con las molculas de miosina, tropomiosina,
actina, queratina, laminina, vimentina y N-acetilglucosamina
del ser humano.

Los linfocitos T son sensibilizados contra la bacteria, que
tambin lesionan los tejidos del hospedero por una
reaccin cruzada.

Mecanismos de lesin tisular
- Anticuerpos de reaccin cruzada
- Mecanismos inmune mediados por clulas
CAPSULA AC.
HIALURONICO
ARTICULACION
PROTEINA M MIOCARDIO
CARBOHIDRATO
TEJIDO VALVULAR
MEMBRANA C
PROTOPLASMA
SARCOLEMA
NUCLEOS SNC
Antgenos del SGA
(ARTRITIS)
(CARDITIS)
(VALVULOPATIA)
(COREA)
FIEBRE REUMATICA
Histologia:
Todos los tejidos pasan por una o ms fases:

1. Fase edematosa: lesin de necrosis fibrinoide
(artritis, carditis, corea).

2. Fase granulomatosa (ndulos subcutneos, ndulos
de Aschoff en la carditis).

3. Fase cicatricial (bandas de fibrina que afectan las
vlvulas cardiacas).
PRESENTACION CLINICA
Las manifestaciones clnicas de la FR aparecen 3
semanas despus de una faringoamigdalitis por SGA.

La presentacin clnica ms comn de la FR aguda es
la poliartritis y la fiebre, adems de malestar general,
astenia.

En la fase aguda se produce un proceso inflamatorio
exudativo que afecta el tejido colgeno afectando la
dermis, SNC, tejido sinovial, corazn y riones.
PRESENTACION CLINICA
CARDITIS

Es la manifestacin ms grave, vara desde una
presentacin asintomtica hasta una insuficiencia
cardiaca congestiva y la muerte.

Hasta 60% de los pacientes con FR evolucionan a
cardiopata reumtica.

Se puede manifestar con taquicardia, nuevos soplos,
frote pericrdico, cardiomegalia e insuficiencia cardaca

PRESENTACION CLINICA
CARDITIS

Pericarditis: pequeo derrame pericrdico, dolor torcico y frote. A
menudo clnicamente silente.

Miocarditis: Rara en la fase aguda, puede ocasionar insuficiencia
cardiaca, prolongacin de intervalo P-R (bloqueo AV 1 ), la
taquicardia es un signo temprano de miocarditis.

Endocarditis: La insuficiencia mitral es el signo ms caracterstico y
se manifiesta por un soplo sistlico regurgitante en la punta (soplo de
Carey-Coombs).
La insuficiencia artica es rara y casi siempre se asocia a insuficiencia
mitral.


Ndulo de Aschoff
PRESENTACION CLINICA
COREA DE SYDENHAM
Trastorno extrapiramidal, cursa con
movimientos desordenados e involuntarios
de la cara y extremidades.
No presentan movimientos durante el
sueo

Se observa hasta en un 30% de pacientes.

Es una manifestacin tarda de la FR, suele
aparecer 3 meses o ms despus de la
infeccin de las vas areas.

La corea es de curso benigno y se
resuelve del todo en 2 a 3 meses.
POLIARTRITIS

Es la manifestacin ms frecuente de la FR (80%) . El dolor es
intenso e invalidante.

Ms de 2 articulaciones simultneas.

Afecta a grandes articulaciones: rodillas, codos, tobillos,
hombros, muecas.

Migratoria: Permanecen de 4 a 5 das en cada articulacin,
nunca dura ms de 1 semana.

Desaparece en 2 a 3 semanas sin tratamiento y no deja
secuelas.

Excelente respuesta a los salicilatos. No se deben de utilizar
antes de confirmar el diagnstico.
PRESENTACION CLINICA
NODULOS SUBCUTANEOS

Masas indoloras mviles y pequeas (0.5 a
2 cm) bajo la piel, en manos, pies, codo,
occipucio.

Es una manifestacin tarda que aparece 2
a 3 semanas despus de iniciada la FR.

Dura de 1 a 2 semanas y se asocia a
carditis
PRESENTACION CLINICA
ERITEMA MARGINADO

Es un exantema maculo eritematoso
evanescente (desaparece en horas o
das), no pruriginoso.

Es muy especfico de FR, pero poco
frecuente (3%).

Las lesiones afectan al trax, abdomen,
extremidades, nunca en la cara.

EVOLUCION

El curso es autolimitado y sigue una secuencia que se
inicia con poliartritis y fiebre. Su duracin es inferior a las
6 semanas.

La carditis se presenta en el 60% de los casos.

Las recidivas de FR son ms frecuentes durante los 5 aos
que le siguen al primer episodio.

Exmenes auxiliares
Evidencia de infeccin por SGA
1. Cuantificacin de anticuerpos estreptoccicos elevados o en
aumento:
- ASO: Anticuerpos contra la estreptolisina O del SGA: positivo > 250 U.
Todd. La elevacin de ASO aparece a la semana de la infeccin por el
estreptococo, los valores ms elevados se dan en la tercera semana de
la infeccin.

- Anti-Dnasa B: Anticuerpo contra la desoxirribonucleasa B del SGA, se
eleva a la segunda semana despus de la infeccin con un pico a las
seis semanas. Es til en sospecha de FR con ASO normal . Positivo >
85 U Todd.

2. Cultivo de secrecin farngeo : positivo a SGA
Exmenes auxiliares


Hemograma: leucocitosis, anemia, trombocitosis.


VSG (>80 mm/s) y PCR: seguimiento de la actividad inflamatoria


Radiografa de trax: cardiomegalia


ECG y ecocardiografa: taquicardia sinusal, bloqueo AV 1 grado,
valvulopatas, derrame pericrdico (leve).

DIAGNOSTICO
No existe ninguna prueba de laboratorio ni signo clnico
patognomnico.

Se basa en la presencia de una combinacin de
manifestaciones clnicas junto con datos de una infeccin
por SGA reunidos en los Criterios de Jones que hacen
muy probable el diagnstico.

La presentacin aislada de la corea reumtica
(excluyendo otras causas), hace el diagnstico de FR y
no se requiere aplicar los criterios de Jones.

CRITERIOS DE JONES DE 1992 MODIFICADOS
CRITERIOS MAYORES

Carditis
Poliartritis
Corea
Eritema marginado
Ndulos subcutneos


CRITERIOS MENORES

Fiebre
Artralgias
Aumento de la VSG o PCR
Prolongacin del intervalo P-R

Existe alta probabilidad de fiebre reumtica si concurren :
2 criterios mayores
1 mayor y 2 menores
y si existe evidencia de infeccin farngea por el SGA (mediante
cultivo farngeo positivo o elevacin de los ttulos de ASO)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial se har
con aquellas patologas que
cursen con artralgias y fiebre.

Tanto en adultos como en nios la
respuesta a salicilatos, es muy
caracterstica en la fiebre
reumtica, y controla el dolor
articular en 24h.


Artritis reactiva, a Yersinia enterocolitica.

Coexistencia de fiebre reumtica aguda
y Endocarditis Bacteriana.

Artritis Sptica.

Anemia de Clulas Falciformes.

Lupus Eritematoso sistmico.

Enfermedad del suero.

Enfermedad de Still, de comienzo en el
adulto.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA AGUDA
1. Antibiticos: Erradicar al SGA

De eleccin: Penicilina G benzatnica 1.2 millones U
en una sola dosis por va IM.

Alergia a la penicilina: Eritromicina 250 mg c/12h por
10 das.
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA AGUDA
2. Salicilatos y Antiinflamatorios no esteroideos:

Para el tratamiento de la artritis, artralgia y fiebre.

El dolor se resuelve en 24 h. despus de iniciar el
tratamiento con salicilatos, si persiste hay que cuestionar
el diagnstico de FR.

Acido acetilsaliclico: medicamento de eleccin, 80 a 100
mg/kg por da fraccionada en 4 dosis durante 2 semanas.

Naproxeno: 10 mg/kg/da fraccionada en 3 dosis
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA AGUDA
3. Glucocorticoides

Tratamiento de la carditis grave con insuficiencia
cardiaca severa.

Se busca reducir la inflamacin aguda del tejido cardiaco
para controlar la falla cardiaca.

Prednisona: 1 a 2mg/kg/da (mximo: 80mg).

Metilprednisolona por va EV si no tolera v.o
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA AGUDA
4. Tratamiento de la corea:

Proporcionar un ambiente tranquilo

Carbamazepina o valproato sdico durante 2 semanas
reducen los movimientos pero no alteran la duracin de
la corea.

El tratamiento debe continuar durante 2 semanas
despus de que cedan los sntomas
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA AGUDA
5. Reposo en cama:

Se indicar reposo en cama mientras haya artritis y
artralgia y en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Controlados los sntomas iniciar la movilizacin segn se
tolere.
PRONOSTICO
El 90% de las carditis ligeras se recuperan
totalmente, sin dejar secuelas.

La artritis y la corea se recuperan totalmente.

La fiebre reumtica es una enfermedad que puede
tener recurrencias y eso determina la invalidez o la
muerte del paciente.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD MEDIDAS PREVENTIVAS
PREVENCION PRIMORDIAL
HIGIENE
INFECCION ESTREPTOCOCICA DEL GRUPO A
PREVENCION PRIMARIA
TRATAR AFECCION FARINGEA
FIEBRE REUMATICA AGUDA
PREVENCION SECUNDARIA
PROFILAXIS SECUNDARIA
ENFERMEDAD REUMATICA DEL CORAZON
PREVENCION TERCIARIA
TRATAMIENTO DE ICC
CIRUGIA VALVULAR
ANTICOAGULACION

FALLA CARDIACA ENDOCARDITIS
ACV
MUERTE
PREVENCION
Prevencin Primaria:

La medida ms importante es la erradicacin del
SGA para evitar la exposicin repetida al husped.

Tratamiento de eleccin: Penicilina G benzatnica
1.2 millones de U. I.M en una sola dosis.

Alergia a penicilina: Eritromicina 250 mg v.o c/12h
por 10 das.

PREVENCION
Prevencin Secundaria:

Se iniciar tan pronto como se diagnostique la FR ,
ya que las recidivas pueden ser asntomticas.

Tratamiento de eleccin: Penicilina G. Benzatnica 1.2
millones U I.M cada 30 das, la duracin de la
prevencin depender de la presencia o no de
carditis.

Alergia a penicilina: Eritromicina 250 mg v.o c/12h



VALVULOPATIA REUMATICA PROTESIS VALVULA MITRAL