Vous êtes sur la page 1sur 95

Luxations de lpaule

Rappel anatomique
Rappel anatomique
La glne est plate, sa concavit est augmente grce au bourrelet glnodien.
La stabilit est assure par la capsule ligamentaire et les muscles
Rappel anatomique
La glne est plate, sa concavit est augmente grce au bourrelet glnodien.
La stabilit est assure par la capsule ligamentaire et les muscles
Mobilit de lpaule
Luxations de lpaule
Luxations antrieures de lpaule
96 %
Luxations antro-internes
Mcanismes

Chute sur la main
Rotation externe + abd




Parfois, trauma en abduction et RE


Raret chez lenfant


Dformation caractristique linspection et la palpation
Tte humrale en avant
Saillie de lacromion en dehors (s. de lpaulette)
Vacuit de la glne
Bras en Abduction et en RE
Lsions lors de la luxation Ant-int
Lsions constantes
Rupture de la capsule ligamentaire
soit dchirure son insertion
soit dcollement avec le prioste
de lomoplate
Lsion du bourrelet

Lsions associes
Fract. du rebord de la glne
Encoche cphalique
Rupture de la coiffe
Fracture du trochiter
Radio de face
La tte nest pas en face de la glne
Elle se projette en avant ou en dessous
Dpister fracture du trochiter et encoche sur la tte
Difficults pour faire une radio de profil lorsque
labduction est impossible
Incidence de Velpeau
Complications prcoces
Lsions vasculaires axillaires
Paralysie circonflexe Plexus brachial
Traitement des luxations antro-internes
En urgence :

Rduction sous AG

Traction dans laxe du membre
avec contre-appui dans
laisselle (avec un aide de
prfrence lutilisation du
pied)
La rduction peut tre instable si fracture de la glne
La mthode de rduction progressive sans anesthsie
Traction Rotation externe Adduction Rotation interne
1 2 3 4
Traitement des luxations antro-internes
Faire toujours une radio de contrle aprs rduction
Dure dimmobilisation : 3 semaines
Puis rducation
Traitement des luxations antro-internes
Confection dun bandage de Velpeau
Autres moyens de contention
1/ Fractures du trochiter
Lsions associes
Lsions associes
1/ Fractures du trochiter
Luxation + fract du trochiter Aprs rduction vrifier le trochiter
Lsions associes
1/ Fractures du trochiter
Si le fragment est en place :
La contention doit se faire en rotation neutre de
lpaule : la main est en avant (bandage ou
appareil)
Quand il y a une fracture du trochiter dplace, la rduction peut
tre impossible par interposition du tendon du long biceps
1/ Fractures du trochiter dplaces
Ostosynthse des fractures dplaces du trochiter
1/ Fractures du trochiter dplaces
2/ Fracture antrieure de la glne
Intrt du scanner
Le fragment de la glne reste dplac
aprs rduction de la luxation
Traitement chirurgical
2/ Fracture antrieure de la glne
Traitement chirurgical
Squelles dune fracture nglige :
rebord antrieur dficient et
luxations rcidivantes
3/ Encoche cphalique
Aprs la rduction, lencoche est
visible sur une radio de face en RI
Ou sur un scanner
Lencoche cphalique peut faciliter les rcidives
et saggraver lors des rcidives
Luxation nglige dcouverte aprs 3 mois !!
3 mois
Traitement chirurgical : rduction et comblement
de lnorme encoche avec une greffe osseuse
4/ Fracture du trochin
Arrachement rare du trochin
(sous-scapulaire)

Traitement chirurgical (fixation du fragment)
Fractures-luxations
nuclation
volution des luxations antrieures
Les luxations rcidivantes sont frquentes

Intervalle libre variable
Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction
Parfois luxations multiples rduites spontanment par le
patient lui-mme
Luxations rcidivantes antrieures
(Instabilit chronique antrieure)
Types de sports concerns :
Rugby
Tennis (arm du bras)
Hand (arm + contact)


La rptition des luxations cre des lsions
Lsions du bourrelet glnodien
La rptition des luxations cre des lsions
Lsions du bourrelet
Lsions capsulaires : poche de dcollement
derrire le sous-scapulaire (BROCA)
La rptition des luxations cre des lsions
Lsions du bourrelet
Lsions capsulaires : poche de dcollement derrire le sous-
scapulaire (BROCA)
Encoche cphalique
La rptition des luxations cre des lsions
Lsions du bourrelet
Lsions capsulaires : poche de dcollement derrire le sous-
scapulaire (BROCA)
Encoche cphalique
Lsions du rebord antrieur de la glne
La rptition des luxations cre des lsions
Lsions du bourrelet
Lsions capsulaires : poche de dcollement derrire le sous-scapulaire
(BROCA)
Encoche cphalique
Lsions du rebord antrieur de la glne
Lsions de la coiffe des rotateurs (quil faut rinsrer)
Les rcidives sont favorises par une
hyperlaxit constitutionnelle
Photos H Coudane
Les rcidives sont favorises par une
hyperlaxit constitutionnelle
Hyperlaxit infrieure : test du sillon (sulcus test)
Laxit antro-postrieure : tiroir
Test de labduction passive
Test de lapprhension
Les rcidives sont favorises par une
hyperlaxit constitutionnelle
1 / Hyperlaxit infrieure : test du sillon (sulcus test)
Les rcidives sont favorises par une
hyperlaxit constitutionnelle
Hyperlaxit infrieure
Sulcus spontan
Photos H Coudane
Les rcidives sont favorises par une
hyperlaxit constitutionnelle
1 / Hyperlaxit infrieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxit antro-postrieure : tiroir
1 / Hyperlaxit infrieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxit antro-postrieure : tiroir
3 / Test de labduction passive
Normalement labduction est limite 70
Les rcidives sont favorises par une
hyperlaxit constitutionnelle
Les rcidives sont favorises par une
hyperlaxit constitutionnelle
Hyperlaxit infrieure : test du sillon (sulcus test)
Laxit antro-postrieure : tiroir
Test de labduction passive
En cas dhyperlaxit capsulaire, labduction est suprieure 90
Les rcidives sont favorises par une
hyperlaxit constitutionnelle
Hyperlaxit infrieure : test du sillon (sulcus test)
Laxit antro-postrieure : tiroir
Test de labduction passive
En cas de rupture capsulaire labduction est suprieure 90
Les rcidives sont favorises par
lhyperlaxit constitutionnelle
1 / Hyperlaxit infrieure : test du sillon (sulcus test)
2 / Laxit antro-postrieure : tiroir
3 / Test de labduction passive
4 / Test de lapprhension
La mise en rotation externe lorsque lpaule est en abduction, cre une
apprhension
Autres tests des instabilits antrieures
Relocation test
En RE on subluxe lpaule. Si lon appuie sur le bras en avant,
on replace la tte humrale (lapprhension disparat)
Chirurgie de la luxation antrieure
Incision antrieure dans le sillon
delto-pectoral
Abord chirurgical de la glne
Il varie selon les chirurgiens
Symposium SOFCOT
Traitement des luxations rcidivantes antrieures
1/ Opration de Bankart : capsuloplastie antrieure
Application de la capsule contre los en utilisant des points trans-osseux
ou en utilisant des agrafes ou des petites vis
Traitement des luxations rcidivantes
antrieures
1/ Opration de Bankart : capsuloplastie antrieure
Rinsertion de la capsule contre
los en utilisant des points trans-
osseux (Caspari)
ou en utilisant des petites
ancres avec des fils (Mitek)

Traitement des luxations rcidivantes
antrieures
1/ Opration de Rockwood : capsuloplastie antrieure
Lsions trouves lors des oprations
(SOFCOT 99
Encoches : 66 % Fractures de glne : 41 %
Arthrose : 7 % Lsion de Bankart : 94 %
Radio, arthroscanner
Arthroscopie
Lsions trouves lors des oprations
(SOFCOT 99
Actuellement, nombreux procds de fermeture de la
capsule antrieure par arthroscopie ou abord classique
Documents G. Walch
Opration de Bankart (capsuloraphie)
Documents G. Walch
Rsultats de lopration de Bankart
Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits)

Complications possibles
Complications neurologiques : 2 %
Raideur : 4 % (perte de la RE : 13)
Rcidive : 5 %

Arthrose
Ostophytose : 40% et arthrose : 11 %
Arthrose aprs Bankart : 51 %

Stade I : 38 %
Stade II : 8 %
St III et IV : 11 %
1999
1985
Rsultats de lopration de Bankart
2/ Bute antrieure de la glne
Greffon osseux viss en avant de la glne
Traitement des luxations rcidivantes
antrieures
Butes
3/ Transposition de la coracode
Procd de Latarjet modifi par Bristaw
(section du sous scapulaire) ( travers le muscle)
Procd
de Trillat
3/ Transposition de la coracode
Le sous-scapulaire est prserv
Les tendons insrs sur la coracode
vont refouler le sous-scapulaire en
arrire qui lui-mme va repousser la
tte humrale
3/ Transposition de la coracode
Procd
de Trillat
Lapophyse coracode doit tre fixe laplomb de la glne sans la dborder
Rsultats de la chirurgie pour
luxation rcidivante
Taux de rcidives infrieur 5 %
Reprise des activits sportives
Parfois limitation de la rotation externe
Possible volution vers larthrose
Une forme particulire : la luxation erecta
Trauma en ABD
Rduction en tirant en ABD
Luxation postrieure
Mcanismes
Chute sur la main, bras en RI
Choc direct ant sur lpaule
Crises comitiales, lectrocution

Examen
La tte humrale est perue en arrire
Il y a un creux en avant
Mobilisation impossible, douleur
Ne pas chercher mobiliser quand il y a
une encoche (risque de fracture)
Double contour sur la radio de face. Profil difficile faire
Luxation postrieure
Encoche en avant de la tte
Luxation postrieure

Lsions associes
Encoche et fracture du rebord postrieur de la glne
Rduction de la luxation postrieure
AG en urgence
Traction en abduction puis rotation externe
Immobilisation en abduction lgre et antpulsion et lgre rotation
externe
On peut immobiliser en Abduction et
rotation neutre et lgre antpulsion
On peut immobiliser en Abduction et
rotation neutre et lgre antpulsion
Quels sont les lsions possibles au cours
de la luxation antrieure de l'paule ?
Lsions capsulo-ligamentaires
Atteinte du bourrelet glnodien ou du rebord ant.
Encoche possible de la tte humrale (en arrire)
Rupture possible de la coiffe des rotateurs ou
Fracture du trochiter
Compression des vaisseaux axillaires
Compression des lments du plexus brachial
Compression du nerf circonflexe (anesthsie du
moignon de l'paule et paralysie du deltode)
Quelle est la CAT habituelle face une
luxation antrieure de l'paule ?
Rduction progressive, sans anesthsie gnrale :
Bras le long du corps puis rotation externe
Si chec : adduction et rotation externe, puis interne
Si chec : rduction sous AG :
Traction avec contre-extension sur le thorax
Clich de contrle pour rechercher les fractures
associes (trochiter, col humral ou glne)
Que rechercher lexamen dune
luxation antrieure de l'paule ?
Saillie de l'acromion (signe de lpaulette)
Saillie de la tte humrale en avant
La glne est vide
Sensibilit du moignon de lpaule (circonflexe)
Palper le pouls radial (compression artre axillaire)
Cas clinique

Q 1 Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?
Q 2 Lors de lexamen clinique, quelles complications voquez-vous ?
Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ?
Q 4 Quelle est votre conduite thrapeutique ?
Q 5 Vous le traitez et pourtant son paule devient raide et douloureuse
dans les semaines suivantes, de mme que son poignet alors que le
moignon de lpaule est redevenu sensible et non atrophi. Quelle
complication secondaire vous voque ce tableau ?
Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ?
Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?

Un cycliste tombe violement sur le moignon de lpaule. Il est trs ple
mais conscient. Cest la premire fois quil a un traumatisme de lpaule.
Lpaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
suprieur est bloqu en abduction et rotation externe.
A larrive lhpital lpaule est tumfie et lhmatome qui est important
gne lexamen clinique. La mobilisation passive de lpaule est trs
douloureuse. Il existe une insensibilt du moignon de lpaule. Les pouls
priphriques sont perus.

Q 1 Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?

Un cycliste tombe violemment sur le moignon de lpaule. Il est trs ple
mais conscient. Cest la premire fois quil a un traumatisme de lpaule.
Lpaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
suprieur est bloqu en abduction et rotation externe.
A larrive lhpital, lpaule est tumfie et lhmatome qui est important
gne lexamen clinique. La mobilisation passive de lpaule est trs
douloureuse. Il existe une insensibilit du moignon de lpaule. Les pouls
priphriques sont perus.
Luxation antro-interne avec lsion du circonflexe (attention un hmatome nest
pas prsent dans une luxation)
Association possible dune fracture de lES de lhumrus
trauma haute nergIe
hmatome)

Q 2 Lors de lexamen clinique, quelles complications
voquez-vous ?


Un cycliste tombe violement sur le moignon de lpaule. Il est trs ple
mais conscient. Cest la premire fois quil a un traumatisme de
lpaule.
Lpaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
suprieur est bloqu en abduction et rotation externe.
A larrive lhpital lpaule est tumfie et lhmatome qui est
important gne lexamen clinique. La mobilisation passive de lpaule
est trs douloureuse. Il existe une insensibilt du moignon de lpaule.
Les pouls priphriques sont perus.
Paralysie du nerf circonflexe
Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en
urgence ?

Un cycliste tombe violemment sur le moignon de lpaule. Il est trs ple
mais conscient. Cest la premire fois quil a un traumatisme de lpaule.
Lpaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
suprieur est bloqu en abduction et rotation externe.
A larrive lhpital lpaule est tumfie et lhmatome qui est important
gne lexamen clinique. La mobilisation passive de lpaule est trs
douloureuse. Il existe une insensibilt du moignon de lpaule. Les pouls
priphriques sont perus.
Bilan radio:
paule face et profil (parfois profil classique impossible)
Humrus F et P
Crne - Rachis cervical
Q 4 Quelle est votre conduite thrapeutique ?

Un cycliste tombe violemment sur le moignon de lpaule. Il est trs ple
mais conscient. Cest la premire fois quil a un traumatisme de lpaule.
Lpaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
suprieur est bloqu en abduction et rotation externe.
A larrive lhpital lpaule est tumfie et lhmatome qui est important
gne lexamen clinique. La mobilisation passive de lpaule est trs
douloureuse. Il existe une insensibilit du moignon de lpaule. Les pouls
priphriques sont perus.
1/ Si la radio ne montre pas de fracture du col humral
Rduction de la luxation
(soit tentative de rduction lente, soit rduction sous AG)
radio de contrle
2/ Si la radio montre une fracture du col humral
Hospitalisation, bilan prop
Rduction chirurgicale et ostosynthse de la fracture
(plaque visse ou clous lastiques)
Immobilisation attelle 3 semaines puis mobilisation douce


Q 5 Vous le traitez et pourtant son paule devient raide et douloureuse dans les semaines
suivantes, de mme que son poignet alors que le moignon de lpaule est redevenu
sensible et non atrophi. Quelle complication secondaire vous voque ce tableau ?

Un cycliste tombe violemment sur le moignon de lpaule. Il est trs ple
mais conscient. Cest la premire fois quil a un traumatisme de lpaule.
Lpaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
suprieur est bloqu en abduction et rotation externe.
A larrive lhpital lpaule est tumfie et lhmatome qui est important
gne lexamen clinique. La mobilisation passive de lpaule est trs
douloureuse. Il existe une insensibilit du moignon de lpaule. Les pouls
priphriques sont perus.
Syndrme paule-main: algodystrophie du membre suprieur
Phase chaude (pas de troubles trophiques)

Q 6 Quel traitement faites-vous ?

Un cycliste tombe violemment sur le moignon de lpaule. Il est trs ple
mais conscient. Cest la premire fois quil a un traumatisme de lpaule.
Lpaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
suprieur est bloqu en abduction et rotation externe.
A larrive lhpital lpaule est tumfie et lhmatome qui est important
gne lexamen clinique. La mobilisation passive de lpaule est trs
douloureuse. Il existe une insensibilit du moignon de lpaule. Les pouls
priphriques sont perus.
Arrt de la kinsithrapie
Traitement antalgique adapt
Calcitonine (IM ou ss cut) tous les jours, 15 J 21 J
Traitement souvent mal support (nauses)
Biphosphonates en labsence de contre-indications
Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?

Un cycliste tombe violemment sur le moignon de lpaule. Il est trs ple
mais conscient. Cest la premire fois quil a un traumatisme de lpaule.
Lpaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre
suprieur est bloqu en abduction et rotation externe.
A larrive lhpital lpaule est tumfie et lhmatome qui est important
gne lexamen clinique. La mobilisation passive de lpaule est trs
douloureuse. Il existe une insensibilit du moignon de lpaule. Les pouls
priphriques sont perus.
La raideur douloureuse de lpaule
Q 8 Quelles sont les lments de la dformation dans une
luxation antro-interne ?



Dformation caractristique linspection et la palpation
Tte humrale en avant
Saillie de lacromion en dehors (s. de lpaulette)
Vacuit de la glne
Bras en Abduction et en RE
Q 9 Quelles sont les lsions pouvant accompager une luxation
antro-interne ?

Lsions lors de la luxation Ant-int
Lsions constantes
Rupture de la capsule ligamentaire
soit dchirure son insertion
soit dcollement avec le prioste
de lomoplate
Lsion du bourrelet

Lsions associes
Fract. du rebord de la glne
Encoche cphalique
Rupture de la coiffe
Fracture du trochiter