AVANCES EN DIABETES

GESTACIONAL

Gloria Larrabure Torrealva
2005



La diabetes podra ser la condicin
patolgica ms frecuente que
influye en el destino de la gestante
y su futuro hijo.



Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF para la Atencin y
Tratamiento de la Gestante Diabtica

DIABETES Y EMBARAZO
DIABETES EN EL EMBARAZO

Diabetes Pregestacional
Mujer con diabetes tipo 1 tipo 2, con o sin
complicaciones crnicas

Diabetes Gestacional
Mujeres que desarrollan diabetes durante el
embarazo
Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS -
IDF para la Atencin y Tratamiento de la Gestante
Diabtica
diabetes pregestacional : 0.2 - 0.3%
diabetes gestacional:0.6 -15%
De todos los embarazos

Sin cuidados apropiados la mortalidad
perinatal es ms del 10% y el riesgo de
malformaciones congnitas es el doble al
triple de la que se presenta en los
embarazos no diabticos
Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS -
IDF para la Atencin y Tratamiento de la Gestante
Diabtica

La mayor parte de complicaciones se
reducen al nivel de la poblacin
gestante no diabtica por cuidado
mdico adecuado y control metablico
cuidadoso muy cercano a la
normoglicemia

Diabetes Mellitus Gestacional
(DMG)
Cualquier grado de intolerancia a la
glucosa que se inicia o se identifica por
primera vez durante el embarazo
Se presenta en el 0.6-15% de todos los
embarazos, dependiendo de la poblacin
estudiada

King H. Epidemiology of glucose intolerance
and gestational diabetes in women of childbearing age. Diabetes Care. 1998; 21(S2):B9-13.

Factores Predisponentes
Ser descendiente: Hispano, Africano,
Asitico, Nativo-Americano, de las islas del
Pacfico
IMC >27 kg/m
2
antes del embarazo
Ser >25 aos
Historia Familiar de DM tipo 2
Diagnstico previo de DMG

Dornhorst A, Rossi M. Risk and prevention of type 2 diabetes in women with
gestational diabetes. Diabetes Care. 1998; 21(S2):B43-9.
Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care. 2002; 25(S2):S5-20


Al inicio de la gestacin
Hay aumento de los estrgenos, progestinas y otras
hormonas del embarazo
Disminucin de los niveles basales de glucosa,
Aumento de los depsitos de grasa corporal,
Retraso del vaceamiento gstrico,
Aumento del apetito.
Cuando el embarazo progresa
Los niveles de glicemia postprandial aumentan
paralelamente a que la sensibilidad a la insulina disminuye
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem
pregnancies. New York: Churchill Livingstone; 2002

Intercambio de Sustancias Energticas y
Hormonas entre Madre y Feto
FETO MADRE
PLACENTA
Glucosa
Insulina
Cetonas
Acidos
Grasos Libres
Glucagon
Aminocidos
Glucosa
Insulina
Cetonas
Glucagon
Aminocidos
FETO
MADRE
Utilizacin de Glucosa
Hipoglucemia
Hipercetonemia
Hormona Lactgeno placentaria
PLACENTA
Gluconeognesis
Heptica Limitada
Hipoglucemia
Hipoinsulinemia
Hipercetonemia
Amoniognesis Renal
Gluconeognesis Renal
Hipoaminoacidemia
Captacin de Aminocidos
Sntesis de Protenas
Utilizacin de Cetonas
Maternal metabolic environment and its effect on
placental and fetal compartments
COMPARTMENT METABOLIC EFFECT
Placental
Hormones
HPL
Cortisol
Estrogen
Progesterone
Insulin Resistance
Impaired Insulin Action
Aberrant Fuel Mixture
Aberrant Fuel Mixture
Hyperinsulinemia
Fuel Mediated Teratogenesis
Glucose
Amino
Acids
Cholesterol TG
Ketones
Facilitated
diffusion
Active
Diffusion
FFA
Ketones
Mode of
transport
Glycerol
Lipase
Diffusion
MOTHER
PLACENTA
FETUS
Hod, Rabinerson, and Peled, Diabetes
Reviews, Vol.3, N4, 1995
Se produce DMG, cuando hay insuficiente
secrecin de insulina para contrarrestar la
disminucin de la sensibilidad a la insulina
propia de la gestacin

Vambergue A, Valat A,
Dufour P et al. Pathophysiology of gestational diabetes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).
2002; 31(6, suppl):4S3-10.

Influencia del embarazo en los niveles de glucosa e insulina en
mujeres no diabticas y en las dosis necesarias de insulina en la
diabtica
0
50
100
150
Mujer no
embarazada
Embarazo
(primera mitad)
Embarazo
(segunda mitad)
Posparto
Necesidad de
insulina en la
embarazada
diabtica
(por 100)
Hipoglucemia
Hipoinsulinemia
Hipoglucemia
Hiperinsulinemia
(relativa o absoluta)
Hipoglucemia
Hipoinsulinemia
Normoglucemia
Normoinsulinemia
Niveles de
Glucosa e Insulina
en la Embarazada
no Diabtica
Respuesta
Fetoplacentaria
Utilizacin de glucosa por el feto
Hormonas placentarias
contra la insulina
Interacciones entre Resistencia a la Insulina,
DMG y DM2 y Factores de Riesgo para las Enf.
Metablicas
Hereditario
Adquirido
Historia
Familiar
Positiva
Etnicidad
Obesidad
Edad
Embarazo
Resistencia a la Insulina
DMG y DM2
DIABETES GESTACIONAL
Factores de riesgo para DMG y para
DM2:
Historia familiar de DM2
Raza
Resistencia a la insulina
Obesidad, especialmente central
Excesiva ganancia de peso
Edad avanzada
Glicemia de ayuno
Presencia de hipertensin y dislipidemia
DIAGNOSTICO
Glicemia de ayuno >126 mg/dL en dos
ocasiones diferentes
Glicemia al azar >200 mg/dL en dos
ocasiones diferentes
El tamizaje se hace con la prueba de 50 g
de glucosa y dosaje de glicemia a la hora
Si el resultado es positivo, se deber
practicar un test de tolerancia oral a la
glucosa con 100 75 g

Report of the Expert Committee on the Diagnosis
and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2002; 25(S2):S5-20.

DIAGNOSTICO
La (ADA) recomienda el descarte a las 24-28 semanas de
gestacin en pacientes con riesgo promedio
En las gestantes de alto riesgo***:
Pacientes obesas
Con historia familiar de Diabetes Mellitus 2
Con historia previa de DMG
Con intolerancia a la glucosa
Con glucosuria
***El descarte deber hacerse al inicio del control prenatal y si
el resultado fuere negativo se deber repetir a las 24-28
semanas de gestacin

American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus: position
statement. Diabetes Care. 2004; 27(S1):S88-90.
Metzger B, Coustan D. Summary and recommendations of the Fourth
International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998; 21(S2):B161-7.


DIAGNOSTICO
Se denomina pacientes de bajo riesgo* a aquellas
que reunen todos los siguientes criterios:
Edad<25 aos
Peso pregestacional normal
No miembro de grupo tnico de alto riesgo
Ausencia de diabetes en familiares de primer grado,
Ausencia de historia de intolerancia a los
carbohidratos
Ausencia de mala historia obsttrica.

Segn: ADA, (2004) y el Fourth International Workshop Conference on Gestational
Diabetes Mellitus



no es necesario el descarte de DMG en este grupo de pacientes




DIAGNOSTICO
Sin embargo:
Se reporta un estudio en el cual se habra
dejado de diagnosticar DMG en relacin
con estos criterios de bajo riesgo, si estos
se hubieran utilizado para el tamizaje en un
10.9% de mujeres que resultaron positivas
para DMG
Baliutaviciene D, Petrenko V, Zalinkevicius R.
Selective or universal diagnostic testing for gestational diabetes mellitus. Int J Gynaecol
Obstet. 2002; 78:207-11.

Complicaciones
Tanto en la DM pre gestacional, como en la
Gestacional, se producen daos a la madre
y al feto:
Dao de organos maternos tal como el rion
Cetosis
Malformaciones congnitas
Natimuertos
Macrosoma
Retraso de la maduracin pulmonar fetal
Sullivan B, Henderson S, Davis J. Gestational diabetes. J Am
Pharm Assoc. 1998; 38:364-71.


Problemas maternos
Desarrollo de DM2 en los aos posteriores
Estudio sistemtico de 28 estudios en 28
aos: ncidencia acumulada de DM2 vara
de 2.6% hasta 70% en mujeres que
tuvieron DMG.
Las mujeres blancas no hispanas, son
quienes tienen la menor incidencia de DM2.
La incidencia acumulativa de conversin a
DM2 aumenta marcadamente en los
primeros 5 aos, y mas lentamente despues
de los 10 aos
Kim C, Newton R, Knopp R. Gestational diabetes and the incidence of type 2
diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2002; 25:1862-8.
Cumulative incidence rates of DM2 as determined by life-table analysis in 671
Hispanic women with GDM who did not have diabetes 4-16 weeks after their
index pregnancy and who returned for at least one additional OGTT within 7.5
years
Buchanan and Catalano, Diabetes Reviews, Vol.3, N4, 1995
0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
n=671
0 12 24 36 48 60 72
Months Postpartum
P
r
o
b
a
b
i
l
i
t
y

o
f

D
i
a
b
e
t
e
s

Cumulative incidence rates of diabetes
after pregnancies complicated by GDM
Buchanan and Catalano, Diabetes Reviews, Vol.3, N4, 1995

Investigators
OSullivan and Mahan
Metzger et al
Kjos et al
Ethnicity of
patients
W, B
W, B, H
H
Length of
follow-up
28 years
5 years
5 years
Diabetes
rate (%)
50
50
54
DIABETES GESTACIONAL
Factores que incrementan la incidencia de
DM2 en pacientes con DMG previa:
Historia familiar de DM2
Obesidad
Excesiva ganancia de peso post partum
Raza
Severidad de la hiperglicemia de ayuno durante la
gestacin
Alteracin de la tolerancia a la glucosa en el post partum
Alteracin de la funcin de las clulas beta durante la
gestacin
Diagnstico temprano de DMG durante el embarazo
Problemas maternos


Mujeres que ya han tenido DMG
en una gestacin, tienen de 30 a
69% mas probabilidades de
desarrollar DMG en futuras
gestaciones

,
Problemas maternos

Factores predictivos de recurrencia:
embarazos macrosmicos
IMC pre gestacional incrementado
Paridad > de 1
IMC >30 kg/m
2

Necesidad de uso de insulina en anterior gestacin
*Ganacia de peso durante la gestacin >de 6.8 K
*Intervalo intergensico < de 24 meses
Major C, deVeciana M, Weeks J et al. Recurrence of gestational diabetes: who is at risk?
Am J Obstet Gynecol. 1998; 179: 1038-42.
MacNeill S, Dodds L, Hamilton D et al. Rates and risk factors for recurrence of gestational
diabetes. Diabetes Care. 2001; 24:659-62.


Problemas maternos
La hipertensin materna est fuertemente
asociada:
En 286 mujeres danesas:
19.6% de las pacientes con DMG, desarrollaron
hipertension arterial durante el embarazo
versus 10.5% en gestantes no diabticas (p =
0.046)
Jensen D, Sorensen B, Feilberg-Jorgensen N et al. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish
women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet
Med. 2000; 17:281-6.
En 874 pacientes con DMG y 61,209 gestantes
no diabticas, apareci hipertensin en 17% y
12%, respectivamente (p < 0.001).
Casey B, Lucas M, McIntire D et al. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric
population. Obstet Gynecol. 1997; 90:869-73.

El feto y el neonato

Se suele relacionar la muerte fetal con la DMG, pero an
no hay estudios cientficos concluyentes
La complicacin ms asociada con DMG es la macrosoma,
que se define como el RN con peso al nacer de 9 lb (~4 kg).
Hay un estudio que define la macrosoma como 9.9 lb (4.5
kg) y encuentra macrosoma en el 14.0% de gestantes con
DMG y 6.3% en un grupo control de gestantes sin DMG (p =
0.049).


Jensen D, Sorensen B, Feilberg-Jorgensen N et al. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women
with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med. 2000;
17:281-6.


Se reporta 23% de macrosoma (4Kg) en DMG en relacin a
un 8% en el grupo no diabtico (p < 0.001)
Casey B, Lucas M, McIntire D et al. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes
compared with the general obstetric population. Obstet Gynecol. 1997; 90:869-73.








El feto y el neonato

Distocia de hombro: 3% en DMG y 1% en
grupo control (p < 0.001).

35% in macrosmicos y 2% en RN con peso
menor de 9.9 lb
Hypoglicemia neonatal:Se presenta con
mas frecuencia en gestaciones
complicadas con DMG, asociadas a coma y
muerte fetal :24% en RN de gestantes con
DMG, con/sin tratamiento
Bennett B. Shoulder dystocia: an obstetric emergency. Obstet Gynecol Clin N Am. 1999; 26:445-58.
Gonen R, Spiegel D, Abend M. Is macrosomia predictable, and are shoulder dystocia and birth trauma preventable? Obstet
Gynecol. 1996; 88:526-9.
1. Jensen D, Sorensen B, Feilberg-Jorgensen N et al. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with
gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med. 2000; 17:281-6.



Fuel-mediated teratogenesis:
short- and long-range implications on the offspring
TERATOGEN PERIOD OF EXPOSURE
1 Trim.
Spontaneous abortions
early growth delay
congenital anomalies
Hyperbilirubinemia
DELIVERY
NEONATE
CHILD
ADULT
COMPLICATIONS
TYPE OF
DIABETES
F
E
T
U
S
Aberrant
fuel mixture
Hyperinsulinemia
2 Trim.
3 Trim.
Macrosomia
organomegaly (selective)
CNS development delay
chronic hypoxemia
stillbirth
Birth injury
H.M.D.
Hypoglicemia
Hypocalcemia
Hipomagnesemia
Thrombocytopenia
Polycithemia renal vein
thrombosis
Behavior Intellect deficit
Obesity

Diabetes mellitus
G
D
M
P
G
D
M
Hod, Rabinerson,
and Peled, Diabetes
Reviews, Vol.3, N4,
1995
DIABETES Y EMBARAZO
Tratamiento:

Dieta
Ejercicio
Insulina Humana
Gunderson E. Intensive nutrition therapy for gestational diabetes: rationale and current issues. Diabetes Care.
1997; 20: 221-6.
Chipkin S, Klugh S, Chasan-Taber L. Exercise in secondary prevention and cardiac rehabilitation: exercise and diabetes.
Cardiol Clin. 2001; 19:489-505.
Wojtaszewski J, Hansen B, Gade J et al. Insulin signaling and insulin sensitivity after exercise in human skeletal muscle.
Diabetes. 2000; 49:325-31. Hu F, Sigal R, Rich-Edwards J et al. Walking compared with vigorous physical activity and risk of
type 2 diabetes in women. J AMA. 1999; 282:1433-9.
Jovanovic L, Ilic S, Pettitt D et al. Metabolic and immunologic effects of insulin lispro in gestational diabetes. Diabetes Care.
1999; 22:1422-7.
Pettitt D, Ospina P, Kolaczynski J et al. Comparisons of an insulin analog, insulin aspart, and regular human insulin with no
insulin in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003; 26:183-6.
ACOG Practice Bulletin No. 30. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Gestational diabetes. Obstet
Gynecol. 2001; 98:525-38.

DIABETES Y EMBARAZO
COMO LOGRAR UN EMBARAZO
CON EXITO?
EDUCACION
AUTOMONITOREO
ALIMENTACION
EJERCICIO
INSULINA
Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF
para la Atencin y Tratamiento de la Gestante
Diabtica
Cuidado Obsttrico
Control Prenatal :
Cada dos semanas hasta la semana 34, luego semanalmente
Ultrasonido :
Al menos tres veces durante el embarazo :
En el embarazo temprano : para reconocer tempranamente el retardo en
el crecimiento y las malformaciones congnitas
Semana 28 - 29 : para determinar el tamao fetal (y predecir
macrosoma), detectar polihidramnios e identificar malformaciones
congnitas
Semana 36 - 37 : para confirmar macrosoma y detectar polihidramnios
Cardiotocografa :
Desde la semana 34 : semanalmente
Si es posible durante el trabajo de parto : continuamente
Cuidados del embarazo de la diabtica :
Nutricin en la Diabtica Gestante

Tanto el peso materno pre-embarazo como el
incremento ponderal durante la gestacin
influyen sobre el peso fetal. Es recomendable
un mayor aumento ponderal en mujeres con
bajo peso pregestacional y viceversa
Debe haber un incremento del aporte
energtico en 150 Kcal/da en el 2do. y 3er.
Trimestre, un incremento de 30 gr/da en el
aporte de protenas y la suplementacin de
30 mg/da de hierro como sulfato ferroso
Nutricin en la Diabtica Gestante

El aporte energtico deber ser normocalrico
para la gestacin : 50% de carbohidratos,
20% de protenas, y 30% de grasas,
distribuido fraccionadamente a lo largo del
da para disminuir la cetognesis y evitar las
hipoglicemias, adaptado adems a los horarios
de la gestante y al programa de
insulinoterapia
Perspectiva histrica de las recomendaciones nutricionales en la
Diabetes Mellitus. Adaptacin de American Diabetes
Association: Clinical Practice Recommendations 1998.
(1)
Distribucin de las caloras
Aos % CH % P % G
< 1921 Dietas de inanicin
1921 20 10 70
1950 40 20 40
1971 45 20 35
1986 < 60 12-20 < 30
1994 * 10-20 **
* basado en la valoracin nutricional y en los objetivos de to.
** menos del 10 % de las caloras deben de proceder de grasas saturadas.
Distribucin terica de la ganancia de
peso materno durante el embarazo


Promedio Mximo Mnimo
Feto 3.500 4.000 2.500
Placenta 600 900 400
Liq. Amnio. 800 1.100 500
Utero 900 900 ? 900 ?
Mamas 400 400 ? 400 ?
Vol. Sangui. 1.800 2.300 1.300
Liq. I nsterst. 1.200 > 1.200 ? > 800 ?
Depsitos grasos 1.800 > 1.800 ? Prdida
TOTAL 11.000 > 12.600 < 6.800
Componentes identificables de ganancia de peso
materno en la semana 40 de gestacin

Peso promedio en gr.
Feto 3.500
Placenta 650
Lquido Amnitico 800
Utero 900
Mamas 405
Volumen Sanguneo 1.800
Liq. Instersticial 1.200
Peso total identificable 9.255
Promedio de ganancia de peso 10.986
Ganancia de peso no explicable 1.641
Rangos de ganancia de peso deseable durante el
embarazo segn el IMC previo al mismo.

Peso previo al
embarazo Recomendacin Tasa habitual Aporte calrico

ganancia total de ganancia Kcal/kg/da


kg 1
er
. T. 2-3
er
T. 2-3
er
T
kG kg / semana kcal/kg/da





IMC* < 19.8 12.5-18.0 2.3 0.49 40


IMC 19.8-26.0 11.5-16.0 1.6 0.44 35


IMC > 26.0-29.0 7.5-11.5 0..9 0.30 24





* IMC (ndice de Masa Corporal) = Peso (kg) / Talla (m
2
)
Nutricin y Dietoterapia en la Diabtica Gestante

Las dietas hipocalricas en la gestante
obesa pueden originar
a) Cetosis (betahidroxibutirato)
b) Disminucin de la sntesis proteica (el
balance nitrogenado se negativiza cuando
el aporte energtico, durante la gestacin
es menor de 36 Kcal/K)
Nutricin y Dietoterapia en la Diabtica Gestante
Peso Materno :
En mujeres con proteinuria restringir el sodio
a 3 - 4 g/da
En observaciones experimentales una
reduccin proteica marcada de la dieta
afecta el pncreas fetal
Se recomienda un aporte graso mnimo de 15
- 25 g/da que asegure cidos grasos
esenciales y absorcin de vitaminas
liposolubles
Nutricin y Dietoterapia en la Diabtica Gestante


No existen necesidades especficas
de carbohidratos, excepto suprimir
los azcares de rpida absorcin. La
tasa diaria de carbohidratos debe
proporcionar un 50 - 55% del
contenido calrico
Composicin de la Dieta de la Gestante
Diabtica

Se recomienda dieta rica en fibra para
facilitar el retraso en la absorcin de
glucosa y una mejor sensibilidad a la
insulina, especialmente la fibra soluble
Es aconsejable la utilizacin limitada de
edulcorantes
Composicin de la Dieta de la Gestante
Diabtica
Sobre el ndice glicmico influyen : la
variacin intra e interindividual, la
digestibilidad y el tipo de almidn, la
forma de presentacin, la coccin, la
presencia de antinutrientes, el contenido
de fibra de la dieta, proporcin de otros
nutrientes en 1 ingesta

Composicin de la Dieta de la Gestante Diabtica

Se recomiendan 6 ingestas : 3 comidas
principales y 3 suplementos, colaciones o snaks,
para evitar la tendencia a la hipoglicemia entre
las ingestas principales
Se puede usar la lista de intercambios
Tener en cuenta el ndice glicmico de los
alimentos (respuesta glicmica a la
administracin de carbohidratos, estandarizado
por Jenkins) (la absorcin de los azcares
simples es ms rpida)
Distribucin de la alimentacin a
lo largo del dia
Desayuno 10 - 15 %
M. Maana 10 %
Comida 25 - 30 %
Merienda 10 %
Cena 20 - 25 %
Antes dormir 10 %
DIABETES Y EMBARAZO
Puedo hacer ejercicio?

Ejercicio despus de las comidas

Realizar automonitoreo


Tratamiento con insulina
ADA recomienda iniciar el uso de insulina
cuando la glicemia es >/=105 mg/dL en ayuno,
>/=155 mg/dL 1 hora tras los alimentos >/=130
mg/dL a las 2 horas.
El Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecologa recomienda usar insulina cuando
la glicemia de ayuno es >95 mg/dL y cuando la
glicemia dos horas post prandial es >120 mg/dL
tras 2 semanas de rgimen higinico dietetico
ACOG Practice Bulletin No. 30. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.
Gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2001; 98:525-38.


Tratamiento con insulina
DOSIS Total:
0.7 unidades por kilo de peso corporal.
2/3 de la dosis total de insulina de accin
intermedia en la maana
1/3 de insulina por la noche
Acompaado de dosis mltiples de insulina
de accion rpida en relacin con las
comidas
Automonitoreo estricto
Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E et al. Twice daily versus four times daily insulin regimens for diabetes in
pregnancy: randomized controlled trial. BMJ. 1999; 319:1223-7.

Tratamiento farmacolgico
Los estudios que apoyan el uso de
glyburide, glipizida y metformina an
no son concluyentes

Langer O, Conway D, Berkus M et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes
mellitus. N Engl J Med. 2000; 343:1134-8.
Hellmuth E, Damm P, Moldted-Pederson L. Oral hypoglycaemic agents in 118 diabetic pregnancies. Diabetes
Med. 2000; 17:507-11.

DIABETES Y EMBARAZO
Control preconcepcional.

Control excelente disminuye riesgos para:
MADRE - BEBE
Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF
para la Atencin y Tratamiento de la Gestante
Diabtica
A. Manejo Preconcepcional :
Control metablico ptimo
Normalizacin de la presin arterial
Tratamiento de la retinopata diabtica (si est presente)
Recordar que la nefropata diabtica puede ser contraindicacin para
el embarazo
B. Cuidado Centralizado :
Habilitar centros especializados en el manejo de la gestante diabtica
C. Manejo Interdisciplinario :
A cargo del endocrinlogo, obstetra, oftalmlogo, neonatlogo,
educadora
D. Asistencia Regular :
Cuidado minucioso de acuerdo a un plan, durante y despus del
embarazo
Manejo de la mujer diabtica que desea tener un nio
Cuidados del embarazo de la diabtica
CUIDADO PRECONCEPCIONAL
Hiperglicemia temprana: Riesgo de abortos
espontneos y malformaciones congnitas
Embarazos no planificados : En 2/3 de
diabticas
Consejera:
Acerca del riesgo de malformaciones
congnitas especialmente en embarazos no
planificados
Adecuados mtodos de planificacin familiar

CUIDADO PRECONCEPCIONAL

No existen mtodos de planificacin
familiar especficamente indicados en
diabticas
Usar mtodos eficaces


American Diabetes Association
Diabetes Care, Vol 26, Suppl.1, Enero, 2003
Manejo Interdisciplinario
La paciente diabtica es el miembro mas
activo del equipo interdisciplinario
formado especialmente para el cuidado
de su embarazo



American Diabetes Association
Diabetes Care, Vol 26, Suppl.1, Enero, 2003

CUIDADO PRECONCEPCIONAL
Niveles de Hb A1C con una elevacin no
mayor del 1% por encima de los valores
normales
Uso de un plan diettico adecuado
Automonitoreo de la glicemia
Automonitoreo y administracin de
insulina
CUIDADO PRECONCEPCIONAL

Reconocimiento y respuesta rpida ante
sntomas de hipoglicemia
Actividad fsica frecuente y adecuada
Tcnicas de relajacin
Dejar de fumar
DIABETES Y EMBARAZO
Que pasa cuando existen complicaciones crnicas?

Retinopata: Puede empeorar ( Proliferatva )

Nefropata: No hay incidencia, cuando la misma es leve.

Neuropata: gastroparesia = Nusea, vmito e hipoglucemia
(Afecta nutricin materna y fetal)
VISITA INICIAL
La paciente diabtica y sus familiares mas cercanos
debern asistir J UNTOS a:

Evaluacin educacional inicial con un
educador en diabetes
Rgimen diettico
Entrevista psicolgica




PLAN DE TRATAMIENTO
VISITA INICIAL

Historia del manejo de la diabetes: regmenes
de insulina, uso de hipoglicemiantes orales,
automonitoreo de la glucosa, nutricin y
ejercicios fsicos
Enfermedades asociadas y frmacos usados,
especialmente enfermedades tiroideas en
pacientes con DM1
Historia Obsttrica, rgimen catamenial,
mtodos de planificacin usados
Entorno familiar y de trabajo



Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF
para la Atencin y Tratamiento de la Gestante
Diabtica
Cuidados durante y despus del parto :
Tener en cuenta el riesgo de muerte sbita.
Hospitalizacin a las 37 semanas
Parto a trmino (si no surgen problemas),
alrededor de las 38 semanas
Induccin del parto si aparece distres fetal
y/o complicaciones maternas
Cesrea si estuviera obsttricamente
indicada
En el parto controlar la diabetes con
infusin endovenosa de glucosa e insulina y
mediciones frecuentes de la glicemia
:
Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF
para la Atencin y Tratamiento de la Gestante
Diabtica
Cuidados del recin nacido :
Mantener cercana una Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales
Mediciones regulares de la glicemia para
evitar la hipoglicemia. Se recomienda la
alimentacin pronta del recin nacido
Monitorizar la calcemia, bilirrubinemia, y
hematocrito
Despistaje del sndrome de distress
respiratorio
Cuidados de la madre tras el parto :
Preveer una reduccin rpida de los
requerimientos maternos de insulina
Lactancia materna
Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF
para la Atencin y Tratamiento de la Gestante
Diabtica
A. Contraindicaciones al embarazo o indicacin a
terminacin del embarazo en la diabtica :
Con nefropata severa y funcin renal disminuida
Enfermedad cardaca isqumica severa
Retinopata proliferativa severa

B. No es recomendable el embarazo en las siguientes
situaciones :
Edad materna mayor de 38 aos con 2 hijos
Embarazo no planificado en adolescentes
Hb A1c > 12% (Hb A1c > 10) en fase temprana de
gestacin
Cetoacidosis diabtica al inicio del embarazo
Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF
para la Atencin y Tratamiento de la Gestante
Diabtica
C. Planificacin familiar :
Mtodos de barrera
Anticonceptivos orales : trisecuenciales (con
bajo contenido de estrgenos/progestgenos), o
pldoras con baja dosis de progestgeno, con
supervisin regular
DIU post gestacin
Si se deseara puede practicarse ligadura de
trompas
Son recomendables dos gestaciones a trmino
Deben planificarse los embarazos
tempranamente
DIABETES Y EMBARAZO
Vigilancia fetal

Ultrasonidos

Ecocardiograma

Movimientos del beb en peridos de 12 horas


Caractersticas Antropomtricas y
Personales
Caracterstica
Prevalencia de diabetes gestacional segn criterios de OMS,
tras administracin de 75 g. de glucosa:
N
o
de casos: 3
Prevalencia: (3/165)= 1.8%
Glicemia basal: MDS: 75.779.89
Glicemia post-prandial: MDS:95.5221.68
Glicemia Basal:
< 95
> 95
Glicemia Post Prandial:
<130
130 a 139
>140
n







154
11

149
8
3
%







93.3
6.7

90.3
4.8
1.8
Caractersticas Antropomtricas y
Personales
Caracterstica
Trimestre gestacional en
que se realiza el examen

Talla
Indice de masa corporal
pre-gestacional

N de gestaciones


Primero
Segundo
Tercero
M+DS
< 20 (Bajo Peso)
20 26 (Normal)
> 26 (Obesidad)
Primera
Segunda
Tercera
Cuarta
Quinta
n
25
58
82
1.53+6.17
13
88
39
77
37
24
15
12
%
15.2
35.2
49.7

7.9
53.3
23.6
46.7
22.4
14.5
9.1
7.3
Caractersticas Antropomtricas y
Personales
Antecedentes Personales Patolgicos
Ninguno
Macrosoma al nacer
Prematuridad o bajo peso al nacer
Hipertensin arterial
Enf. Autoinmune
Vulvovaginitis recurrente
ITU: recurrente
Obesidad
Delgadez o bajo peso
Hiperlipidemia
Otros
n
55
5
6
15
1
20
57
7
30
1
14
%
33.3
3.0
3.6
9
0.6
12.1
34.5
4.2
18.1
0.6
8.5
Caractersticas del Embarazo y Parto
Caracterstica
Complicaciones
del embarazo:







Complicaciones
del parto y
puerperio:
n
76
23
49
16
6
4
7
2
11
2
3
10
2
%
55
16.6
35.5
11.5
4.3
2.9
5
1.4
8.0
1.4
2.2
7.2
1.4

Ninguna
Preeclampsia
Infecciones
RPM
Amenaza de aborto
Hemorragias
Amenaza de parto pretrmino
Polihidramnios
Otros
x
Infeccin puerperal
Infeccin de herida operatoria
Placenta acreta
Abruptio placentae