PATOLOGIA

ANORECTAL
Dr. Franklin Saavedra Idrogo

PARTE 02
Abscesos Anorectales
ABSCESOS ANORECTALES
ESPECIFICAS INESPECIFICAS
TRAUMATICO
CUERPO EXTRAO
NEOPLASICO
RADIOTERAPIA
ENF. DE CROHN
ACTINOMICOSIS
INMUNOSUPRESION
TUBERCULOSIS
CRIPTO
GLANDULAR
Absceso Anorectal
Se origina en una cripta anal que se
traumatiza e infecta por canales anales
espacio interesfinteriano espacios
perirrectales absceso.
Perianal (40-45%)
Isquiorectal (20-25%)
Submucoso o interesfintrico (20-25%)
Supraelevador (<5%)

Absceso Anorectal
Frecuente entre los 20-40 aos

Hombre:Mujer = 3:1

Predisponentes
Crohn, Cncer, TBC, fisuras, cuerpos
extraos, trauma rectal,
inmunosupresin.

Absceso Anorectal
Zona de tumefaccin con dolor local
intenso, constante y progresivo, y signos
de inflamacin.
De carcter pulstil que se acenta al
sentarse, toser, estornudar y defecar.
En algunos pacientes se agrega
escalofro, fiebre y cierto grado de
retencin urinaria.

Absceso Anorectal
Tacto rectal
hipotona
esfinteriana y
palpacin de
una prominencia
dolorosa en el
canal anal.
til palpacin bidigital en abscesos pequeos,
retroanales e interesfinterianos.
Abscesos
Perianal
40-45%
Superficial
Masa palpable dolorosa cercana al
margen anal
Ms fcil de diagnosticar
Compromiso sistmico muy raro.
Abscesos Anorectales
Abscesos
Isquiorectal
20-25%
Fuera de los msculos del esfnter
Se logra palpar por TR
Profundo
Sobre la lnea dentada
Pueden tener fiebre y leucocitosis
Abscesos Anorectales
Abscesos
Interesfinterianos
20-25%
En el espacio entre ambos
esfnteres.
Progresa a ceflico, puede ser una
masa en el recto.
Dolor es de ubicacin ms alta.
No se ve, se logra tocar al TR.



Abscesos Anorectales
Abscesos
Supralevator o supraesfinteriano
< 5%
Fiebre
20% son postparto, de ubicacin posterior
al recto, dolor coccigeo.

Herradura
Largo y comunicante, se forma en
cualquiera de los espacios (menos
perianal)
Difcil diagnstico.
Abscesos Anorectales
Clasificacin de los Abscesos
Interesfinteriano
Submucoso
Perianal
Isquiorrectal
Supraelevador
Espacio postanal
profundo

Espacio postanal
superficial

Abscesos
Antibiticos:
Tratamiento primario es DRENAJE
Inmunosupresin,diabetes, enf valvular
Pacientes febriles
34% de todos los pacientes con SIDA,
debutan con abscesos+ fstulas.
Absceso Anorrectal
Frente a la sospecha de un absceso
en formacin (flegmn)
indicar reposo
calor local
Analgsicos
y control muy estricto de la evolucin.
Drenaje Qx.
Absceso Anorectal
Tratamiento Quirrgico:
Es siempre una urgencia.
Vaciamiento y drenaje precoz (en
cuanto se hace el diagnstico).
Drenaje quirrgico, con anestesia
general, raqudea o local.

Absceso Anorectal
Incisiones amplias, en cruz con
reseccin de la piel, que permitan un
buen drenaje y desbridamiento digital
de la cavidad del absceso.
Antibiticos en el momento del
diagnostico y en el postoperatorio
inmediato.
Drenaje
FISURA ANAL
Fisura Anal
Solucin de continuidad en
el anodermo, distal a la
lnea pectnea, hasta el
margen anal.
Desgarro del canal anal o
en la margen anal que se
puede extender de la unin
mucocutnea a la lnea
dentada
Mayora son idiopticas.


Estreimiento o bolo fecal duro
Diarrea o evacuaciones frecuentes
Traumatismo anal: coito, cuerpos extraos
Se puede asociar a enf. Inflamatorias
intestinales inespecficas
La infeccin, la isquemia o la obstruccin
linftica impiden la curacin espontnea
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Fisura Anal
Se ubican en la lnea media, que es el punto
estructural ms dbil (90% posteriores, 10%
anteriores)

Fisuras laterales:
Crohn, tuberculosis, cncer, sfilis, prurito
anal crnico, linfogranuloma venreo, SIDA,
etc.



Fisura Anal
Incidencia igual en ambos sexos,
Mujeresanterior
Mayor incidencia a los 30-50 aos

El diagnstico es simple, basta la inspeccin
anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo
ste se encuentra la fisura.

El tacto rectal y la endoscopa estn
contraindicados por el dolor.
Fisura Anal
Gran dolor rectal al defecar, puede provocar
lipotimia.
Dolor no es proporcional al tamao de la fisura.
Dolor de inicio sbito, que persiste varias horas
despus de la defecacin.
Puede acompaarse de sangrado escaso.


FISURA ANAL
etiologa
ESTREIMIENTO
HECES DURAS
ESPASMO
ESFINTER ANAL
DOLOR
HERIDA ANAL
FISURA
RETENCIN
FECAL
ISQUEMIA
FALTA
CICATRIZACIN
Fisura Anal
Esfnter Interno
Hipertnico
Proctalgia
Isquemia local

No hay relajacin
del esfnter
Dificultad en
cicatrizacin
Dificultad en
defecacin
Traumatismo canal
anal por paso de
heces duras
Fisura Anal


Difcil visualizacin por dolor.
Tono esfnter anal muy aumentado.
Idealmente observar con anoscopio.
Utilizar lidocaina en gel para examinar.

Retraccin lateral alrededor del ano para
observarla.
EXPLORACION FISICA
Al separar los pliegues
perianales se observa
la lcera
Hipertonia esfintrica
variable
A veces fibrosis
importante
Papila hipertrfica
Hemorroide centinela
Fisura Anal
TRIADA CLASICA
Fisura Anal Aguda
Tratamiento conservador:
calor local hmedo
pomadas con analgsico local
ablandador las deposiciones. (salvado)
Sediluvios agua tibia

Tasas de recurrencias: 16 65% (Grado de Evidencia A)

Si a los 10 das no hay una respuesta adecuada
o en fisuras crnicas ciruga.
Fisura Anal
Tratamiento Mdico:
Supositorios de corticoides + anestsicos.

Diltiazen Tpico . Primera lnea de tratamiento (g.e:A)
Cremas de nitroglicerina 0.2% (disminuye el tono
esfnter interno)* c/4h durante 6-8 sem.

Botox (toxina botulnica )
inyectada en esfnter interno
(denervacin qumica x 3 meses)


TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Dilataciones anales

Esfinterotomia
lateral interna

ELI con
fisurectomia
Esfinterotoma lateral
Seccin del
esfnter interno
en porcin distal.

Ocasional
incontinencia.

DILATACIONES CORRECTAS
DILATACIONES ANALES
INCORRECTAS
ALGORTIMO FISURA ANAL
Aguda
Tratamiento Conservador
Crnica
Diltiazen 2%
Paciente quiere ciruga y
ACEPTA los riesgos (C. I.)
ELI
Toxina Botulnica (repetir si
recurre)
Mujer: Multpara
Hombre: Ciruga anal previa
Manometra
Hipertona Hipo o Normotona
Colgajo de
Avance
Toxina Botulnica (repetir si
recurre)
Considerar Fisurectoma y/o Toxina
Botulnica
Fstulas Perianales
Fstula:
Conexin entre dos
superficies epitelizadas
como el canal anal y la
piel.

Fstula es la
manifestacin crnica
de un absceso.
Fstulas Perianales
Son el resultado de
abscesos
perirectales que
drenaron
(espontnea o
quirrgicamente).

El trayecto fistuloso
suele epitelizarse y
mantenerse abierto


Fistulas Perianales
Fistulas Perianales
> 50% de los abscesos isquirectales se
fistulizarn.

4 tipos
Interesfintrica (70%)
Transesfintrica (25%)
Supraesfintrica (5%)
Extraesfintrica (1%)

Interesfinteriana Transesfinteriana
Fistulas Perianales
Extraesfinteriana Supraesfinteriana
Fistulas Perianales
Caminos de las fstulas rectoperineales (regla de Goodsall)
(Schlesinger, 6a. Ed.)
Fistulas Perianales
Se ven tambin en Crohn, TBC, trauma, fisuras,
cncer, radiacin, clamydia y cuerpos extraos.

Clnica:
Secrecin purulenta por orificio externo.
Ano hmedo
- Palpacin del trayecto indurado.
- Puede producir sntomas de abscesoperianal.

SINTOMAS
DOLOR

CALOR LOCAL

TUMEFACCION

SECRESION PURULENTA

PERINE BLANCO
Fistulas Perianales
til Endosonografia anal

Tratamiento
Quirrgico
Crohn:
NPT, Metronidazol e Infliximab
- No se debe confundir con la apertura a piel de
un absceso perianal
- Se debe derivar a consultas de ciruga para
tratamiento quirrgico reglado
- El tratamiento depender del tipo de fstula,
realizndose fistulectomas, colocacin de
sedales, tapones de colgeno, colgajos
- La intervencin quirrgica ser no urgente, con
anestesia loco-regional y realizada por el
cirujano
OTRAS PATOLOGIAS
Sepsis Perineal
Pacientes con abscesos, pueden desarrollar
infeccin perianal necrotizante.

Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre,
dificultad para defecar.

Drenaje quirrgico urgente, antibiticos y
cuidados intensivos.
Fecaloma
Acumulacin de deposiciones duras en la
ampolla rectal

Pacientes que han estado en reposo y con
ingesta pobre en fibras.


Fecaloma
Clnica
Pujo, dolor y tenesmo rectal.

Puede haber incontinencia, o deposiciones de
pequea cantidad.

Examen rectal: relajacin espontnea del
esfnter interno (canal entreabierto), y se palpa
una masa dura, ptrea.
Fecaloma
Tratamiento
Proctoclisis (sonda rectal, en lo posible
impactada en el fecaloma e instilar una solucin
de agua tibia con vaselina y bicarbonato de
sodio)+ Fleet enema.

Si esto falla vaciamiento manual en SOP y
bajo anestesia

Fecaloma complicado Hartmann.
Prolapso Rectal
Protrusion del recto a travs del canal anal.
> 60 aos.
Mujeres 3-10 veces ms frecuente.

Historia de constipacin crnica y mala calidad
de la musculatura del piso plvico.

A pesar de poder reducirla, vuelve a prolapsar.
Tto definitivo es quirrgico.

Proctopexia
Pexia del
Recto al
sacro.
Cuerpos Extraos
Deglutidos: huesos de pollo, molda dientes,
espinas de pescado; clculos biliares; o
fecalitos.

Clculos urinarios, dispositivos vaginales,
instrumentos quirrgicos pueden erosionar
hacia el recto.

Se pueden
introducir
intencionalmente en
relacin a juegos
sexuales o a
conductas bizarras.


Cuerpos Extraos
Cuerpos Extraos
Dolor intenso durante la defecacin.
Frecuente ubicacin en unin anorectal.
Las manifestaciones dependen del
tamao y forma del objeto, su tiempo
dentro del recto y la presencia de
infeccin o perforacin.
Se palpan en el TR
Examen abdominal y radiografas para
excluir perforacin.
Cuerpos Extraos
Si es palpable
anestesia local
subcutnea y
submucosa
Dilatacin anal
remocin del objeto.

Cuerpos Extraos
Si no es palpable
hospitalizar.
Observar y esperar
su expulsin
espontnea
Remover con
sigmoido o
proctoscopio
Anestesia general y
laparotoma.
Despus de la
extraccin realizar
una
sigmoidoscopa
para evaluar
trauma o
perforacin.
Cuerpos Extraos