Bases da

Laparoscopia


FACULDADE CINCIAS MDICAS DA PARABA
CURSO DE GRADUAO EM MEDICINA
CABEDELO
2014
Cirurgias minimamente invasivas

GRUPO

Alexandre Luna
Cleiton Rodrigues
Fernanda Jansen
Fernanda Rabelo
Giuliana Lucena
Jssica Camboim
Junio Ancelmo
Mayara Leite
INTRODUO
Histrico
Idade Antiga - interesse pela observao do interior do
corpo humano;
Sc. XIX formas de visualizao da vagina (primeira a ser
observada), tero, uretra e bexiga;
At o sc. XX Propedutica baseada no exame fsico;
Incio do Sc. XX acesso ao interior da cavidade abdominal
com instrumentos ticos. A tcnica passou de diagnstica
teraputica;
1987 Philippe Mouret primeira colecistectomia VDL;
Considerada o maior avano da cirurgia deste sculo.

Videocirurgia
um mtodo operatrio
minimamente invasivo que
permite monitorar o ato
operatrio em tela de vdeo e
realizar intervenes
complexas por meio de
abordagem cirrgica a partir
do lmen de vsceras ocas ou
mediante minsculas incises
de acesso cavidades e
espaos corpreos.

Classificao da videocirurgia:
Toracoscopia;
Artroscopia;
Mediastinoscopia;
Cervicoscopia;
Subpeitoral;
Cirurgia endoluminar;
Laparoscopia.

LAPAROSCOPIA
Mtodo cirrgico que permite
realizar operaes complexas
mediante minsculas incises
abdominais, onde se inserem
cnulas, atravs das quais se
introduzem os instrumentos.

Procedimentos de Laparoscopia Cirrgica
Bsicos Avanados
Apendicectomia Fundo Aplicao de Nissen Disseco de linfonodos
Colecistectomia Miotomia de Heller Laparoscopia assistida
Reparo de Hrnia Gastrectomia Hepatectomia
Acesso Entrico Pancreatectomia
Explorao de Ducto Biliar Prostatectomia
Colectomia Histerectomia
Esplenectomia Adrenalectomia
Esofagectomia Nefrectomia
Caractersticas
Imagens do campo cirrgico projetadas em vdeo de alta
resoluo;

Alta luminosidade do campo operatrio;

Acompanhamento visual do ato operatrio por toda a
equipe;

Manobras cirrgicas mais precisas;

Caractersticas
Estruturas anatmicas ampliadas e melhor identificadas;

Seces, ligaduras e ocluses das estruturas mais exatas;

Meticulosa e seletiva eletrocauterizao monopolar e
bipolar dos tecidos;




Vantagens
Maior satisfao dos pacientes;

Menor traumatismo operatrio (reao endcrino-
metablica ao trauma menos intensa);

Pronto restabelecimento ps-operatrio (menor tempo de
internao);

Menor quantidade de aderncias;

Menor ndice de infeco (hospitalar, da inciso, etc.)



Vantagens
Cicatriz operatria menos evidente - Melhor efeito esttico;
Menor ocorrncia de distrbios da FO (eventraes, hrnias
incisionais, hematomas);
A paralisia intestinal (leo adinmico) resolve-se mais
precocemente.
Menos sangramento intra-operatrio;


Vantagens
Preservao da dinmica da parede abdominal;

Menor custo operacional global e menor tempo de
internao;

Menor ndice de complicaes cardiovasculares e
pulmonares em pacientes de alto risco (idosos, cardacos,
etc.).

Menor dor no ps-operatrio imediato e tardio.




Desvantagens
Cirurgia oncolgica - temor dos implantes tumorais na
parede abdominal;

Maior custo para investimento;

Equipamento dependente (qualidade);

Curva de aprendizado longa;

Necessidade de anestesia geral sempre.

Indicaes
Doenas peritoniais;
Doenas hepticas difusas e locais;
Diagnstico de colestases;
Tumores abdominais (Ovarianos por exemplo);
Avaliao pr (operatria laparotmica) de neoplasias;
Afeces ginecolgicas;
Lise de aderncias;
Laqueadura tubria;
Histerectomia;


Indicaes
Correo de incontinncia urinria;
Abdome agudo traumtico e no-traumtico;
Sndrome aderencial;
Dor abdominal crnica inespecfica.


Contra-indicaes Absolutas
Relacionadas com:

Estado clnico do paciente;
Extenso da doena;
Inabilidade do cirurgio.
Obstruo intestinal;
Peritonite generalizada;
Doena Cardiopulmonar grave;
Choque Hipovolmico grave - Instabilidade hemodinmica;





Contra-indicaes relativas
Gravidez avanada;
Extremos de peso;
Mltiplas laparotomias anteriores;
Doenas cardiorrespiratrias;
Tuberculose peritoneal;
Patologia maligna adiantada;
Massa abdominal volumosa;
Comprometimento do estado geral da paciente;
Hrnias Diafragmtica e Abdominal Grandes;
Pacientes classificados como ASA maior ou igual a III;
Hipertenso porta;
Doenas inflamatrias agudas;




Complicaes
Complicaes causadas pelos Trocartes;
Complicaes decorrentes do Ato cirrgico;
Outras complicaes.
Instrumental
Equipamentos especficos
Instrumentos Bsicos
Microcmera

Um a trs chips de alta
resoluo (300mil a 1.300 mil
pixel);

Compensao da perda da
noo da profundidade;

Equipamentos 3D.

Instrumentos Bsicos
Laparoscpio

Consiste num tubo rgido, em ao
inoxdavel (dimetro de 10 mm);

Instrumento ptico (conjunto de lentes)
Acoplado microcmera;

As pticas podem ter viso axial (0) ou
lateral (25, 30 a 45), permitem melhor
visualizao das superfcies paralelas ao
eixo do laparoscopio e melhor ampliao
do campo.
Instrumentos Bsicos
Monitor

Alta resoluo.
Instrumentos Bsicos
Fonte de Luz

Lmpadas de halognio;

Lmpadas de xennio
(interferncia do sangue);
tm durao e qualidade de
luz superior (preo mais
elevado).
Instrumentos Bsicos
Insuflador eletrnico

Fluxo de gs para o interior
da cavidade peritoneal;

Deve conter mostradores
de presso intraperitoneal
e de velocidade de fluxo;

O principal gs insuflado o
CO
2
.
Instrumentos Bsicos
Aparelhos de irrigao e
aspirao

Finalidade primordial de
manter o campo operatrio
limpo. Sistemas so
constitudos por cnulas.

Instrumentais e tempos cirrgicos
Caractersticas dos instrumentos

Descartveis ou esterilizveis;

Dimetros de 3 a 10 mm.;

Podem ser rotatrios e adaptarem cabos para
eletrocirurgia.
Intrumentais e tempos cirrgicos
Instrumental de direse agulha de Veress, trocateres,
tesouras, cabos de bisturi laparoscpico, ganchos e
esptulas.
Instrumental de disseco pinas tipo Maryland e
Mixter.
Instrumental de apreenso pinas de preenso com
diferentes formatos, com ou sem cremalheira.
Instrumental de afastamento afastadores de fgado ou
esfago.
Intrumentais de Hemostasia: Pinas bipolares e Clipes
hemostticos.
Instrumentais de Sntese: Porta agulha e Grampeadores.

Direse
Trocarter
Permite a extenso entre a mo do cirurgio e
a cavidade peritoneal;
Mantem acessibilidade constante durante o
ato cirrgico;
Permite a entrada e sada de elementos de
trabalho, impedindo a sada de gs;
Dimetro 5 e os 10/12 mm (3 mm a 3 cm).

Pequenas incises realizadas na parede abdominal para
introduo de introduo dos trocartes (movimentos de divulso e de
isolamentos de estruturas internas).

Hemostasia
Objetiva impedir ou coibir a hemorragia, peri e ps
operatria;

Instrumental de hemostasia pinas bipolares, pinas para
outros sistemas de energia, clipadores.

- Gancho eltrico: Eletrocauterizao
Pina Laparoscpica de Hook
Sntese
Consiste na aproximao das bordas dos tecidos seccionados;

Instrumental de sntese porta-agulha, mquina de costura
(endo-stich), endoloop (ala de n pr-formado que pode ser
posicionado ao redor da estrutura que deve ser removida) e
grampeadores.

Detalhes do porta-agulha laparoscpico
Pneumoperitnio
Tcnica
A introduo de um gs (CO2) na cavidade
peritoneal representando a etapa inicial da laparoscopia,
criando um espao por esse gs que se pode visualizar e
manipular os rgos intra-abdominais.

Pneumoperitnio
Tcnica aberta: Feita com a agulha de Veress
Tcnica fechada ou de Hasson:
Inciso de 1,5 cm infra-umbilical;
Faz-se a disseco das camadas at chegar ao peritnio;
Abre o peritnio e coloca-se o Trocater de Hasson, zera
este na aponeurose com os pontos;
acopla o insuflador e injeta o CO2. (12 a 14mmHg).
Posicionamento do Paciente e Equipe
Cirrgica
Agulha de Veress:
segurar em dardo

Testando a agulha
de Veress.


Fazer uma pequena
inciso abaixo da cicatriz
umbilical com um bisturi
n11

Estabilizar a
cicatriz umbilical
com 2 pinas


Aponte a agulha de
Veress para a
inciso


Levante a parede
abdominal


A agulha de Veress
deve ficar
perpendicular
parede abdominal


Introduzir a agulha de Veress
com um ngulo de elevao
de 45

, mas perpendicular
parede abdominal e esperar
pelo som de dois clicks


Teste de
irrigao

Teste da
aspirao

O teste da
gota deve ser
mandatrio

Acoplar o cabo do
insuflador e prover
insuflao lenta


Segurar
obliquamente

Estender a inciso e
afastar o tecido
celular subcutneo


Segurar o trocater o
apoiando na regio
tenar

Suspender a parede
abdominal o mximo
possvel


ngulo de insero:

1. 45 e perpendicular
parede abdominal
2. Inclinar para um ngulo
de 60 a 70 quando no
houver mais resistncia



Inspecionar
vscera
subjacente


Transiluminao
para a insero
do segundo
trocater


Inciso do 2
trocater sendo
feita

A insero do 2 trocater
deve ser feita observando
o prprio entrar
perpendicularmente
atravs do endoscpio


Deve, ento, ser inclinado e
empurrado contra o espao
livre, sendo inserido na
cavidade abdominal


O 3 trocater sendo
inserido na posio de
faca de suicida


Arranjo
dos cabos
TCNICA DE PNEUMOPERITNIO
Paciente obeso inserir a agulha de Veress em 90;
A insuflao do gs deve ser feita de forma lenta e gradual;
Logo no incio da insuflao a percusso do abdome no hipocndrio
direito deve demonstrar som timpnico;
A presso final desejvel no deve ultrapassar 12 a 15mmHg; Presso
final desejvel atingida, retira-se a agulha de Veress e introduz-se o
primeiro trocarte;


Pneumoperitnio
Generalidades
Efeitos fisiolgicos do
Pneumoperitnio
Influncias na homeostasia:

Fatores primrios
Exposio e posio da paciente.

Fatores secundrios:
Estado fisiolgico do paciente;
Tempo cirrgico.

Efeitos fisiolgicos no Sistema
Respiratrio
presso intra-
abdominal
Elevao do diafragma
presso de pico das
vias areas e do
espao morto alveolar
complacncia
pulmonar e
capacidade funcional
residual
Efeitos fisiolgicos no Sistema
Respiratrio
Absoro de CO2 + trocas gasosas
PCO2

Sobrecarga da degradao de HCO3
-


Desequilbrio cido-base

Efeitos fisiolgicos no Sistema
Respiratrio

Absoro de
CO2 + trocas
gasosas

PCO2


Sobrecarga da
degradao de
HCO3-


Desequilbrio
cido-base

Efeitos fisiolgicos no Sistema
Cardiovascular
da presso
intra-abdominal
FC
PVC
Pr-carga e
Ps-carga
Retorno
venoso
DC
Efeitos fisiolgicos no Sistema
Cardiovascular
Arritmias
Hipercapnia
severa
Hipxia
Estimulao
vagal
Estimulao
simptica
Efeitos fisiolgicos no Sistema Renal

Presso intra-
abdominal

Perfuso renal +
ativao do SRAA

Dbito urinrio


Oligria

Efeitos fisiolgicos no Sistema
Imunolgico
Menor extenso de trauma
tecidual
liberao de marcadores de
stress metablico
(catecolaminas, cortisol)
inibio do sistema
imunolgico

Efeitos fisiolgicos no Sistema Nervoso
PIC
presso intra-
abdominal +
posio de
Trendelenburg
fluxo sanguneo +
Edema cerebral
PCO2
Efeitos fisiolgicos no Sistema
Digestrio

Menor trauma

Menor atividade simptica

Motilidade intestinal

Flatos e RHA precoces

Menor risco de leo paraltico
Complicaes


Leses em rgos adjacentes
Complicaes do pneumoperitnio
Leses em rgos adjacentes
Hemorragia em rgos vitais (fgado e bao) ;
Leses vasculares por puno/ perfurao /cauterizao do
intestino;
Seco transversal /perfurao dos ductos biliares/
perfurao da bexiga /tero;
Complicaes do acesso abdominal;
Hrnia no local do acesso (incisional);
Infeco da ferida cirrgica;
Recidiva de cncer no local de acesso (porto).
285 leses de rgos reportadas
(Chandler et al., 2001)
Intestino Delgado 51,9% (148)
Clon 24,5% (70)
Bexiga Urinria 6,6% (19)
Fgado 4,5% (13)
Estmago 3,8% (11)
Outros 8,4% (24)
Complicaes do Pneumoperitnio
Pneumotrax
Pneumomediastino
Enfisema subcutneo
Insuflao pr-peritoneal
Embolia gasosa
Complicaes
Podem estar relacionados a:
Insero da agulha ou trocarte;
Manipulao de instrumentos realizados
durante a operao;
Criao e manuteno do pneumoperitnio
Complicaes
Leses Vasculares:
Podem levar a sangramentos com repercusses
hemodinmicas e tambm embolia gasosa.
Leso em pequenos vasos, sua resoluo pode ser feita por
laparoscopia por eletrocautrio, suturas e grampeadores.
Leso de vasos de grande calibre (Laparotomia).
Complicaes
Perfuraes de vsceras
abdominais:
Se vsceras ocas:
Agulha de Veress Retirada
e realizada a rafia laparoscpica
Trocarte No retira e faz
laparotomia (Localizar ferimento
e evitar extravasamento do
contedo.)
Complicaes
Leso Vesical:
Pode ser causada por aderncia,
imprudncia, esvaziamento inadequado e
malformaes.
Aspirao de urina pela agulha ou sada de
sangue ou gs na urina.
Embolia Gasosa
Entrada de gs no sistema vascular pela
leso de um vaso sanguneo.
Soluo:
Esvaziamento do
pneumoperitnio
Decbito lateral
esquerdo -
Trendelemburg
Hiperventilao
Aspirao do gs
cateteres
centrais
Complicaes Tardias
Hrnias incisionais;
Infeces;
Sistema respiratrio;
Sistemas cardiovascular;
Tromboembolismo;
Sistema urinrio.
NEFRECTOMIA LAPAROSCPICA
NEFRECTOMIA LAPAROSCPICA
Anatomia:
NEFRECTOMIA LAPAROSCPICA
Indicaes:
Patologias benignas: atrofias renais e rins
que perderam a funo.
Patologias malignas: Tumores renais em
estgio T1 e T2.
Contra-indicaes:
Casos de tumores espalhando-se para a
gordura peri-renal.
NEFRECTOMIA LAPAROSCPICA
Vias de acesso:
- Transperitoneal;
- Retroperitoneal.
Mtodos:
Laparoscopia Pura;
Hand-Assisted.
Laparoscopia x Laparotomia
Laparoscpica Aberta
Tempo cirrgico mdio
(horas)
5,5 2,8
Analgesia (Horas) 28 78,3
Mdia de dias de
internao
3,4 5,2
Mdia de perda sangunea
(ml)
172 451
Mdia do tempo de
retorno as atividades
normais (semanas)
3,6 8,1
Dumm J. Urot 2003; 164:1153
Comparao
da cicatriz
NEFRECTOMIA LAPAROSCPICA
Posio do paciente:
NEFRECTOMIA LAPAROSCPICA
Colocao dos Trocarteres (Via
Transperitoneal);
Pontos para colocao dos
trocarteres (Via
Retroperitoneal)
NEFRECTOMIA LAPAROSCPICA
Sequenciamento da tcnica
Liberao do coln
Liberao da face anterior do rim
Disseco do ureter
Liberao final do rim
Seco do ureter
Disseco do pedculo renal
Nefrectomia Laparoscpica
Complicaes:
Sangramento e leses de vsceras;
Ligadura da artria mesentrica superior;
Perfurao pleural e sangramento da veia renal;
Leso da veia cava;
Leso da artria renal;
Sangramento da veia renal;
Leso do clon;

A laparoscopia tem tambm a
finalidade diagnstica, evitando
as laparotomias brancas ou com
diagnstico incorreto.
Laparoscopia bem
sucedida
Laparoscopia
prolongada e
complicada
Habilidade cirrgica especfica
Centro cirrgico mal
planejado
Equipamento sofisticado e de
qualidade
Incorreto posicionamento do
paciente
Equipe cirrgica bem treinada
e coordenada
Baixa qualidade de imagens
do campo cirrgico
Equipamentos defeituosos
Equipe cirrgica inexperiente
Ps-operatrio (Condutas)
NPO: dieta lquida conforme aceitao quando bem acordado
ou no quarto.
Curativos das feridas operatrias manter, trocar se necessrio.
AINE fixo (cetoprofeno 100 mg EV diludo 8/8 horas).
Se dor: analgsico opiide parenteral se necessrio (dipirona +
codeina1 ampola intra-muscular at de 4/4 horas se
necessrio ou Tramadol 200 mg EV 6/6 horas ).
Se nuseas ou vmitos: anti-emtico parenteral
(metoclopramida 10 mg EV at de 4/4 horas ou ondasetron 4
mg EV se necessrio).
Ps-operatrio (Condutas)
Se temperatura axilar igual ou maior que 38C: anti-trmico
(dipirona 1 ampola intra-venoso at de 4/4 horas se
necessrio).

Soluo hidro-eletroltica (glicofisiolgica ou similar) intra-
venosa contnua a 40 gotas/minuto. Suspender na alta da Sala
de Recuperao, manter acesso venoso com cateter
heparinizado.

Medicaes especficas como glicocorticides, heparina,
insulina, antibiticos, etc utilizados conforme indicao.



LAPAROSCOPIA
OBSTTRICA
E GINECOLGICA
Durante a gestao ocorrem muitas alteraes anatmicas e fisiolgicas alterando
assim a apresentao de alguns sintomas de patologias importantes;


Apendicite, colecistite e obstruo intestinal esto entre as trs emergncias no
obsttricas mais incidentes que requerem cirurgias abdominais;



Gestao no considerada como contra-indicao para laparoscopia
(SEMM E BRUHAT ; 1994)
Recentes estudos de sries e uma grande reviso retrospectiva demonstram que
gestantes submetidas laparoscopia no apresentam um aumento nos riscos
maternos ou fetais independentemente da fase da gestao;


O Guidelines for Laparoscopic Surgery During Pregnancy(SAGES) se refere as
vantagens da laparoscopia sobre a laparotomia como sendo: Diminuio da
depresso fetal devido ao menor uso de narcticos no ps-operatrio, o menor risco
de complicao de ferida operatria, diminuio de hipoventilao materna no ps
operatrio e o menor tempo de hospitalizao;
O agente farmacolgico de escolha para manuteno da presso sangunea materna
a efedrina. Outros vasopressores como alfa-agonstas, dopamina e epinefrina induzem
a vasoconstrio da artria uterina;
Os Procedimentos laparoscpicos no ginecolgicos so:
Colecistectomia
Apendicectomia
Adrenalectomia
Ureterolitotomia
Nefrectomia

Procedimentos laparoscpicos ginecolgicos:
Casos de Tumores e toro de anexos

Recomendaes para laparoscopia durante a
gestao esto listadas abaixo:
Compresso pneumtica de membros inferiores
deve ser realizada.
A vitalidade fetal deve ser avaliada pr e ps ato
cirrgico.
Tcnica de Veres ou Hasson pode ser usada
A presso de pneuoperitneo deve ficar entre 10 e
15 mmHg.
Tocolticos devem ser usados para inibir ou prevenir
contraes uterinas.
Avaliao obsttrica deve ser solicitada antes da
cirurgia.

LAPAROSCOPIA NO TRAUMA

Ferramenta de screening, de diagnstico ou de terapia;

Vantagens:
Morbidade reduzida, menor tempo de permanncia hospitalar
e reduo na taxa de laparotomias no-teraputicas, especialmente,
em pacientes com leses traco-abdominais e Tangenciais.

Limitaes:
A videolaparoscopia no trauma abdominal requer cirurgies
bastante experientes e uma ampla curva de aprendizado em
procedimentos videolaparoscpicos para que leses intra-
abdominais no passem despercebidas.



Inovaes
SILS
A SILS foi empregada primeiramente no tratamento de
apendicite pela Sociedade Peditrica da Turquia;
nica inciso localizada na cicatriz umbilical.


Portal SILS
Instrumental Laparoscpico SILS

Vantagens da Tcnica:
- menor trauma da parede abdominal;
- reduo dos quadros de dor;
- tempo de recuperao mais curto;
- retorno breve s atividades de rotina;
- Bom resultado esttico.

Desvantagens da Tcnica:
- Necessidade de treinamento especial;
- Custo mais elevado.
Colectomia com
retirada do orgo pela
inciso SILS
Cirurgia laparoscpica
com menor trauma da
parede abdominal

NEFRECTOMIA POR PORTA SILS

Histerectomia - Comparativo
Nmero de
incises
externas
Tamanho da
incises
externas
Nmero de
cicatrizes visveis
Tempo de
internao
Tempo de
recuperao
SILS
Histerectomia
1 inciso
pequena
de uma
polegada
Potencialmente
sem cicatrizes
visveis
Mesmo dia 2 semanas
Histerectomia
(abertura
abdominal)
1 inciso
grande
5 a 7 polegadas 1 grande cicatriz
1 a 2 dias,
algumas vezes 4
dias
6 a 8 semanas
Histerectomia
Laparoscpica
3 a 4 pequenas
incises
De a
polegadas
3 a 4 pequenas
cicatrizes
Mesmo dia 2 semanas
Cirurgia Robtica
Na cirurgia robtica minimamente Invasiva o mdico
atravs de um dispositivo manipulador mestre-
escravo, controla um rob que imita os movimentos
naturais da mo e pulso do cirurgio, fazendo
as incises e resseces.


Modernos sistemas robticos cirrgicos: da Da Vinci
o sistema integrado por trs unidades:


Completando o sistema, h um conjunto de
hardware externo.
A segunda unidade um console inspirado nos
simuladores de voo ;
A primeira a mesa de operao com o rob;
Procedimentos Da Vinci
Cirurgia tubria
Miomas
Cncer
Histerectomia
Prolapso e incontinncia

Benefcios Da Vinci
Diminuio da perda sangunea;
Perodo reduzido de internao;
Diminuio da dor ps-operatria;
Menos cicatrizes;
Menor tempo de cateter urinrio;
Retorno mais rpido as atividades normais.

Desvantagens:

Custo do rob (R$ 2,5 milhes), manuteno e
suprimentos (R$ 200 mil/ano)
Necessidade treinamento da equipe
Limitao de acesso - no final de 2011, havia
cerca de 3 robs cirrgicos em atividade, nos
hospitais Albert Einstein, Srio-Libans e Oswaldo
Cruz.

Obrigado!
Referncias

COURTNEY, M. T., BEAUCHAMP, D.; KENNETH, L. Sabiston,
Tratado de Cirrgia. 17 edio. Elsevier, 2005
MALIC, A. Advences e Laparoscopic Surgery. In Tech Design
Team, 2011.
COHEN, R. PINHEIRO, J. SCHIAVON, C. LOPES, J. Alteraes
sitmicas e metablicas da Cirrgia Laparoscpica. Revista
brasileira de videocirurgia. So Paulo, 2003.
GOFFI, F. Tcnica Cirrgica Bases Anatmicas,
Fisiopatolgicas e Tcnicas da Cirrgia. So Paulo, 4
edio Atheneu, 2007.
Sociedade Brasileira de Videocirurgia. Disponvel em:
http://www.sobracil.org.br/revista/rv020202/rbvc020202_
56.pdf Acessado 06 de Setembro de 2014.

Referncias
JONES, D. WU, J. SOPER, N. Laparoscopic Surgery, Principles and
Procedures. 2 edio. Macel dekker, 2004.
PRISCO, R. Instrumental Laparoscpico. Acta Urolgica, edio
especial, outubro,2002.
CAMPOS, F. G. ROLL, S. Complicaes do acesso abdominal e do
penumoperitnio em cirurgia laparoscpica Causa, Preveo e
Tratamento. Revista brasileira de cirurgia, 2003.
NCUL, M. P. Cirurgia Vdeo-Laparoscpica: conceitos gerais e
rotina. Disponvel em:
<http://www.academia.edu/1425326/CIRURGIA_VIDEO-
LAPAROSCOPICA_CONCEITOS_GERAIS_E_ROTINAS> Acesso: 06 de
Setembro de 2014.
SABISTON JR., D. C., TOWNSEND, M. C. Tratado de Cirurgia. 16. ed.
Rio de. Janeiro: Guanabara Koogan