ATENCION DE ENFERMERIA EN

PACIENTE INCONSCIENTE
INCONSCIENTE
Estado de ausencia de control
motor voluntario, ausencia de
posibilidad de mantener un
contacto verbal con su medio y
ausencia de respuesta a
estmulos sensoriales externos
,especialmente dolorosos
Nivel de conciencia
Control pupilar
Patrn respiratorio
Funcin motora
Funcin refleja
Pares craneales
CFV
Valoracin de Enfermera
E
S
T
A
D
I
O
S

D
E

L
A

C
O
N
C
I
E
N
C
I
A

Alerta
Somnolencia
Obnubilado
Estupor
Coma
Alerta
Responde de manera natural a mnimos
estmulos
Somnolencia
Necesita un estimulo mas intenso para
despertar
Obnubilado
Indiferente a los estmulos externos
Estupor
Despierta con estmulos externos intensos y
continuos
Coma
La estimulacin enrgica no produce
ninguna respuesta nerviosa voluntaria
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Respuesta ocular,
Respuesta verbal
Respuesta motora
Es una valoracin del nivel de
conciencia consistente en la
evaluacin de tres criterios de
observacin clnica:
Edema de prpados.
Afasia.
Intubacin traqueal.
Inmovilizacin de algn miembro.
Tratamiento con sedantes y relajantes.
Tener en cuenta que existen una serie de
limitaciones para aplicar la escala, como:

Respuesta ocular: El paciente abre los
ojos
De forma
espontnea
(Puntuacin 4)
Hay apertura ocular sin
necesidad de estmulo
Indica que los
mecanismos excitadores
del tronco cerebral estn
activos.
Los ojos abiertos no
implica conciencia de los
hechos.
A estmulos
verbales
(Puntuacin 3)
A cualquier frase, no
necesariamente una
instruccin.
Al dolor
( Puntuacin 2)
Aplicando estmulos
dolorosos en esternn,
en la base del
esternocleidomastoideo,
en el lecho ungueal etc.
No debe utilizarse
presin supraorbitaria
Ausencia de
respuesta
(Puntuacin 1)
No hay apertura ocular
Respuesta verbal
Orientado
(Puntuacin 5)
Debe saber quien
es, donde est y por
qu est aqu y en
que ao, estacin y
mes se encuentra.
Desorientado/
confuso
(Puntuacin 4)
Responde a preguntas
en una conversacin
habitual, pero las
respuestas no se sitan
en el tiempo o espacio.
Lo primero que se
pierde es la situacin
del tiempo, luego del
lugar y por ltimo la
persona.
Incoherente
(Puntuacin 3)
No es posible llevar
a cabo una
conversacin
sostenida; reniega y
grita.
Sonidos
incomprensibles
(Puntuacin 2)
Emite lamentos y
quejidos sin
palabras
reconocibles.
Sin respuesta
(Puntuacin 1)
No hay respuesta
verbal.
Respuesta motora
Obedece
rdenes
Puntuacin 6
Por ejemplo
levantar el
brazo, sacar
la lengua etc
Localiza el
dolor
Puntuacin 5
A la
aplicacin de
un estmulo
doloroso con
un
movimiento
deliberado o
intencionado
Retirada al
dolor
Puntuacin 4
A la
aplicacin del
estmulo, el
sujeto realiza
respuesta de
retirada.
Flexin
anormal
Puntuacin 3
Frente al
estmulo el
sujeto adopta
un apostura
de flexin de
las
extremidades
superiores
sobre el
trax, con
abduccin de
las manos.
(Decorticacin)
Extensin
anormal
Puntuacin 2
Ante el estmulo
el sujeto adopta
postura
extensora de las
extremidades
superiores e
inferiores.
Existiendo
rotacin interna
del brazo y
pronacin del
antebrazo
Descerebracin
Sin
respuesta
Puntuacin
1
Tamao, simetra y forma
Reaccin a la luz
Valorar los movimientos
oculares
Control de Pupilas
Valoracin de Enfermera
CLASIFICACIN PUPILAR
Segn el tamao
Miticas
Dao del III par
craneal
y/o
nervio oculo-motor
Medias
Midriticas
Segn la relacin
entre ellas
Isocricas
Anisocricas
Discricas
Segn la respuesta a
la luz
Reactivas
Arrectivas
Patrn
respiratorio
Caractersticas.
Alteraciones
Valoracin de Enfermera
Espirograma Normal
Taquipnea
Bradipnea
Respiracin de Biot
Respiracin de Cheyne -
Stokes
Respiracin de Kussmaull
Valoracin de Enfermera
FUNCION MOTORA
Volumen muscular: tamao y
forma, atrofia e hipertrofia.

Tono muscular: Flacidez, Hipotona e
hipertona

La fuerza muscular

Las posturas anormales

Movimientos involuntarios.

Valoracin de Enfermera
Reflejos
Fotomotor
Oculoceflico
Corneal
Nuseoso
Tusgeno
Oculovestibular
Valoracin de Enfermera
REFLEJO DE
BABINSKI
Lo normal es
que flexione los
dedos
Si los abre en
abanico con una
dorsiflexin del
dedo gordo
hacia la cabeza
del paciente es
Babinski positivo
y se sospecha de
lesin neuronal
motora superior.
Valoracin de Enfermera
PARES CRANEALES
Reflejo parpebral y respuesta corneal
si esta alterada se sospecha de lesin
en el tronco enceflico o en el V y VII
par craneal (nervio trigmino y facial)
Pdale que ensee los dientes,
que sonra si hay asimetra
habr lesin en el VII par
craneal (nervio facial)
Pdale que saque la lengua esta
debe estar centrada si la
lateraliza estar afectado el XII
par craneal (nervio hipogloso)
CONTROL DE FUNCIONES VITALES
Debido al estado hiperdinmico posterior
a la lesin intracraneal se alteran la :
Temperatura
Frecuencia Respiratoria
Presin Arterial
Ritmo Cardiaco
Valoracin de Enfermera
Triada de cushing
Aumento de la P.A.
Disminucin del a F.C.
Disminucin de la F.R.
PIC
HERNIACION
Signos de irritacin menngea

Rigidez de Nuca
Vmitos, fiebre, cefalea.
Signos de Kerning
Signo de Bruzinski

I
D
E
N
T
I
F
I
C
A
R
Vmito
Nusea
Papiledema
PLAN DE CUIDADOS
Planificacin:
Criterios pronsticos a esperar en un paciente inconsciente
Planificacin:
Criterios pronsticos a esperar en un paciente inconsciente
Mantener la TA
dentro de valores
normales mediante
la administracin de
expansores del
plasma, vasopresores
o antihipertensivos
prescritos en el
tratamiento mdico.
Valorar los datos de
aumento de la PIC y
enclavamiento
cerebral, en caso de
presentarse dar aviso
inmediatamente al
mdico y prepararse
para iniciar medidas
de tratamiento
urgente. La PIC debe
mantenerse en
valores por debajo de
20 mmHg.
Planificar los
cuidados y
actividades en
relacin con la
respuesta de la PIC a
las medidas
instaladas,
permitiendo que el
paciente repose un
tiempo pertinente
entre una actividad y
otra.
Alteracin de la perfusin tisular al tejido cerebral, relacionada con el aumento de
la presin intracraneal
Implementar medidas
para disminuir la PIC :
Elevacin de
la cabecera de
la cama entre
30-45 para
facilitar el
retorno
venoso
Mantener
cabeza y
cuello en
posicin
neutra
Evitar la
flexin
extrema de la
cadera
Atender la
indicacin
mdica de
administraci
n de
esteroides y
agentes
osmticos y
diurticos
Drenaje de
LCR si existe
una
ventriculostoma
Implementar medidas
para disminuir la PIC :
Ayudar al paciente en su
movilizacin en cama para
evitar
giros bruscos
maniobras de valsalva
Alteracin de la perfusin tisular al tejido cerebral,
relacionada con el aumento de la presin intracraneal
Mantener las vas areas permeables y ventilacin adecuada con apoyo de oxgeno para
prevenir hipoxemia e hipercapnea.
Mantener las cifras de gasometra arterial con PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 entre 25-35 mmHg y
pH entre 7.35 7.45.
Evitar las aspiraciones de secreciones ms all de 10 segundos, hiperoxigenar e hiperventilar
antes y despus de aspirar.
Mantener la normotermia con medidas de control fsico de hipotermia e hipertermia.
Vigilar y controlar las convulsiones en colaboracin mdica con medidas profilcticas y
anticonvulsivantes en caso necesario.
Administrar los medicamentos sedantes, barbitricos y relajantes musculares para disminuir
el metabolismo cerebral de acuerdo a las indicaciones del mdico.
Asesorar al paciente si es posible por su estado de conciencia y a los miembros de su familia.
Mantener una atmsfera tranquila y evitar temas de conversacin que generen estrs en
ambos
Auscultacin de todos los campos
pulmonares
Mantener los parmetros de la ventilacin
mecnica, segn las indicaciones del mdico.
Realizar la aspiracin de secreciones por
razn necesaria.
Mantener la gasometra arterial dentro de
los lmites aceptables para el paciente.
Administrar los frmacos prescritos para
mantener el soporte ventilatorio adecuado.
Valorar y registrar el estado neurolgico en
bsqueda de cambios y deterioro.
Patrn respiratorio ineficaz, relacionado con el nivel de
conciencia alterado, proceso patolgico intracraneal y
desequilibrio metablico
Hipotermia, relacionada con la exposicin
a un ambiente fro, traumatismo o lesin
hipotalmica
Vigilar permanentemente la temperatura corporal
central.
Si el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio,
verificar que el equipo tenga instalada una unidad
trmica.
Vigilar la circulacin perifrica.
Implementar medidas fsicas de calentamiento.
En caso de hipotermia extrema, se deben seguir las
indicaciones mdicas para recalentamiento a base
de infusiones intravenosas calientes, segn la
teraputica prescrita.
Disreflexia, relacionada a una respuesta
autnoma excesiva por lesin medular a nivel
cervical o torcico alto
Colocar un monitor cardiaco y evaluar datos de bradicardia.
Vigilar y evaluar los signos vitales, en especial la PA ante el
riesgo importante de datos de hipertensin.
Colocar la cabecera de la cama en posicin erecta para
facilitar el retorno venoso cerebral y disminuir la PA.
Suprimir las medidas compresivas o vendajes abdominales
para facilitar el retorno venoso al resto del organismo.
Investigar las causas probables de disreflexia y tratarlas en
conjunto con las indicaciones mdicas( retencin urinaria
excesiva, La impactacin fecal en el recto)
Si los sntomas no desaparecen, preparar soluciones y
frmacos antihipertensivos prescritos por el mdico.
Administrar el tratamiento y valorar su efecto. Vigilar
estrechamente los datos de PA, pulso, signos y sntomas
objetivos y subjetivos
Riesgo de infeccin relacionado con la insercin de lneas
intravenosas, dispositivos teraputicos y de vigilancia, as
como de heridas quirrgicas y traumticas
Reducir al mnimo los riesgos de infeccin observando las
precauciones recomendadas de acuerdo a la patologa
del paciente y manteniendo las tcnicas aspticas
convenientes, verificar que el resto del personal y
visitantes del paciente tambin las lleven a cabo.
Utilizar tcnicas aspticas para la instalacin y
manipulacin de las vas intravenosas, dispositivos de
tratamiento y vigilancia, heridas quirrgicas y
traumticas del paciente.
Realizar el cambio de lneas y sondas de acuerdo a las
normas de control de infecciones del hospital.
Mantener la vigilancia sobre los cultivos de secreciones,
material drenado y muestras de catteres que se envan
al laboratorio segn indicaciones sanitarias.
En comunicacin con el mdico, retirar o cambiar de sitio
de insercin las sondas y catteres en el tiempo
estipulado para su permanencia.
Deterioro de la comunicacin verbal,
relacionado con lesin en el centro cerebral del
lenguaje
Evaluar la capacidad del paciente para comprender, hablar,
leer o escribir.
Mantener un entorno relajado y disminuir las distracciones
externas que puedan dificultar la comunicacin.
Dirigirse al paciente en tono moderado de voz
tilizar el contacto visual y hablar directamente al paciente con
frases cortas y pausadas.
Dar rdenes sencillas e instrucciones consecutivas
proporcionando pistas a travs de dibujos y gestos.
Realizar las preguntas que puedan contestarse con un s o
un no y evitar temas controvertidos, con carga emotiva o
complejos.
Escuchar al paciente sin denotar prisa y estimular sus intentos
de comunicacin por medio de pizarrones, dibujos o letras,
permitindole el reposo si se observa fatiga.
Deterioro de la movilidad fsica, relacionada con debilidad
o parlisis de una o ms partes del cuerpo
Apoyar al paciente en la ejecucin de arcos de
movimiento en articulaciones, avanzando de pasivos a
activos de acuerdo a la tolerancia y posibilidades.
Estimular la actividad independiente de acuerdo a su
posibilidad.
Apoyar la movilizacin al menos cada 2 horas, vigilando la
correcta alineacin anatmica y proteger protuberancias
seas.
Valorar y proteger la integridad de la piel cada vez que se
movilice al paciente.
Colocar los objetos personales al alcance del brazo que
pueda movilizar.
Recomendar en interdependencia con el mdico un
programa de rehabilitacin fsica al paciente en cuanto la
etapa aguda de su padecimiento lo permita.
Involucrar a la familia o persona ms cercana al paciente
en el apoyo para su rehabilitacin fsica