PELATIHAN FMEA DAN HFMEA (Surabaya 2-3 Sept 2013) LANGKAH- LANGKAH FMEA 1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim 2. Diagram / gambarkan Alur Proses 3. Brainstorming Modus Kegagalan / Failure Mode 4. Prioritas Modus Kegagalan 5. Identifikasi Root Causes of Failure 6. Redesain Proses 7. Analisa dan Uji coba Proses 8. Implementasi & Monitor Proses baru TAHAPAN FMEA LANGKAH 1a: PENETAPAN TOPIK :
a. Judul Proses : Proses Medikasi pada Pelayanan Rawat Inap
b. Definisi : Proses Medikasi adalah pelayanan pengobatan kepada pasien dimulai dari peresepan obat, penyiapan obat, penyimpanan obat sampai pemberian (minum/suntikan) obat kepada pasien.
c. Alasan pemilihan topik : Proses Medikasi adalah peyebab dengan frekuensi paling tinggi Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi di RS LANGKAH 1b: PEMBETUKAN TIM
Ketua : dr.Hesty Arbie, MARS Anggota: 1. 2. 3. 4.
LANGKAH 2 : GAMBARAN ALUR PROSES
Tahapan Proses : 1 2 3 4 Peresepan Obat Persiapan Obat Pemberian Obat Pencatatan Tahapan Sub Proses :
A. Penulisan Resep B. Pengiriman Resep C. Penerimaan Resep D. Penginputan
Tahapan Sub Proses :
A. Penyiapan Obat B. PembacaanResep C. Peracikan Obat D. Pelabelan Obat E. Penyerahan Obat
Tahapan Sub Proses :
A. Penerimaan Obat B. Pengecekan Obat C. Test Obat D. Pemberian Obat E. Follow Up Reaksi
Tahapan Sub Proses :
A. Catat Jenis Obat
Langkah 3 & 4: Brainstorm Modus Kegagalan dan Prioritas B. GAMBAR ALUR SUB PROSES : PERSIAPAN OBAT
Tahapan Sub Proses : 1 2 3 4 5 6 Penyiapan Obat Pembacaan Resep Peracikan Obat Pelabelan Obat Modus Kegagalan:
1. Salah pengambilan obat Penyerahan Obat
Modus Kegagalan :
1. Tulisan dokter tidak jelas 2. Resep tidak lengkap 3. Kemampuan SDM Kurang 4. Konfirmasi resep ke dokter sulit 5. Belum Pengecekan Allergy
Modus Kegagalan:
1. Salah ambil obat 2. Salah tekhnik meracik
Modus Kegagalan :
1. Etiket tertukar 2. Etiket tidak lengkap
Pembacaan Obat Modus Kegagalan :
1. Kelalaian petugas 2. Ketelian Kurang
Modus Kegagalan :
1. Pasien salah terima obat 2. Petugas tidak lengkap menuliskan identitas pasien
Langkah 5:Identifikasi Root Cause Of Failure
Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure Curren t Contro ls S e v e r i t y
L i k e l i h o o d
D e t e c t i o n
R P N
Recommende d Action S e v e r i t y
L i k e l i h o o d
D e t e c t i o n
N e w
R P N
1 Tulisan tdk jelas Terburu- buru Pasien cedera reminding 5 3 4 60 e-prescribing 2 2 1 4 2 Resep tdk lengkap dr malas menulis Pasien cedera None 5 4 5 100 e-prescribing 1 1 1 1 3 Penggunaan singkatan yg tdk lazim Pengetahu an SDM kurang Pasien cedera Buku Singkatan 2 3 4 24 e-prescribing 1 1 1 1 4 Konfirm R/ ke dr sulit Sulit dihubungi Pelayanan tertunda None 4 3 5 60 Pemasangan line khusus 2 2 1 4 5 Tidak dilakukan pengecekan alergy turn over resep tinggi Pasien cedera Form 5 2 4 40 e-prescribing 1 1 1 1
Rank by RPN
Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure Current Control s S e v e r i t y
L i k e l i h o o d
D e t e c t i o n
R P N
Recommended Action S e v e r i t y
L i k e l i h o o d
D e t e c t i o n
N e w
R P N
2 Resep tdk lengkap dr malas menulis Pasien cedera None 5 4 5 100 e-prescribing 1 1 1 1 1 Tulisan tidak jelas Terburu- buru Pasien cedera reminding 5 3 4 60 e-prescribing 2 2 1 4 4 Konfirm R/ ke dr sulit Sulit dihubungi Pelayanan tertunda None 4 3 5 60 Pemasangan line khusus 2 2 1 4 5 Tidak dilakukan pengecekan alergy turn over resep tinggi Pasien cedera Form 5 2 4 40 e-prescribing 1 1 1 1 3 Penggunaan singkatan yg tdk lazim Pengetahua n SDM kurang Pasien cedera Buku Singkatan 2 3 4 24 sosialisasi 1 1 1 1 Grafik perbandingan pre dan post redesign 0 20 40 60 80 100 120 Rank 2 Rank 1 Rank 4 Rank 5 Rank 3 Rank 2 Rank 1 Rank 4 Rank 5 Rank 3 Series1 LANGKAH 6 : REDESIGN PROSES NO . SEBELUM REDESIGN SESUDAH REDESIGN 1. Resep tdk lengkap Penggunaan e-prescribing 2. Tulisan tidak jelas Penggunaan e-prescribing 3. Konfirm R/ ke dr sulit, belum ada fasilitas telepon khusus. Pengadaan telepon di Depo Farmasi untuk konfirmasi resep ke dokter 4. Tidak dilakukan pengecekan alergy Penggunaan e-prescribing dengan system alarm untuk adanya alergi pasien 5. Penggunaan singkatan yg tdk lazim Penggunaan e-prescribing. Action Plan Failure Mode CAUSE Recomme ndation(s ) Action(s) to achieve recommend ations (How) Impleme ntation by Whom Implem entation by when Implementa tion of the place (Where) Resour ce require d (Time) Resourc e required (Money) Evidence of completio n Monitorin g & evaluatio n arrangem ents Sign- off by Sign- off Date Resep tidak lengkap dr malas menulis e- prescribing Menyiapkan perangkat sistem e- prescribing Ka Inst SIRS 1-Sep Pav Palem 3 bulan Rp 10 Juta sofwt ware sdh diinstal dalam 1 Des tulisan dr tdk jelas Terburu- buru e- prescribing Menyiapkan perangkat sistem e- prescribing Ka Inst SIRS 1-Sep Pav Palem 3 bulan sofwt ware sdh diinstal dalam sistem 1 Des Confim resep ke dr sulit Sulit dihubun gi Pemasang an line khusus menyiapkan perangkat telpon Ka Inst. sarana 1-Sep Depo Farmasi Palem 1 minggu Rp 1 Juta telp sudah terpasang 1 Oktober tidak dilakukan pengecek an alergi turn over resep tinggi Penambah an SDM Penerimaan tenaga baru 3 org Ka instalasi farmasi 1-Sep Depo Farmasi Palem 2 minggu 1.5 jt/bln X 3 org tenaga sudah terpenuhi 15 Des penggun aan singkatan yg tdk lazim Pengeta huan SDM kurang e- prescribing Menyiapkan perangkat sistem e- prescribing Ka Inst SIRS 1-Sep Pav Palem 3 bulan Soft ware sdh diinstal dlm sistem 1 Des PDSA Tool : Implementasi penggunaan e-prescribing Step : Sosialisasi penggunaan e-prescribing Siklus : 1 PLAN : Rencana : mengetahui berapa banyak dokter yang telah menggunakan e-prescribing. Target : dalam 1 bulan sudah 50 % dokter yang telah menggunakan e-prescribing. DO : Dokter sering masih menggunakan resep tertulis. Beberapa dokter mengatakan tidak bisa mengoperasikan e-prescribing. Ada Dokter yang mengeluh tdk semua obat tersedia dalam menu. STUDY : Hasil pendataan hanya 10 persen dokter yang telah menggunakan e-prescribing. ACTION : Belum semua dokter mengetahui cara mengoperasikan e-prescribing Menu obat belum lengkap dalam sistem e-prescribing. Mengadakan pendampingan dari Tim SIRS di ruangan ke dokter dalam penggunaan e- prescribing Mennambah usulan daftar obat yang belum masuk dalam menu.