COCCIDIOIDOMICOSI

S
MONTOYA MOLINA ROBERTO
DERMATOLOGA
UABC Valle de las Palmas
CLNICA 461
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
Es una micosis sistmica y endmica producida por hongos
dimorfos del gnero Coccidioides.
Enfermedad de Posadas y Wernicke/ Enfermedad de California/
Fiebre del Valle de San Joaqun.
Es una infeccin exclusiva del continente americano.
Tambin los Valles de
Venezuela, Colombia, noreste
de Brasil, el noroeste de
Paraguay y Argentina.
Amrica Central.
El rea endmica ms importante abarca
el sudoeste de los Estados Unidos y
Norte de Mxico.
REA ENDMICA
Encuestas con intradermorreaccin con coccidioidina en
poblacin aparentemente sana de la regin. La zona endmica
resulta con un 20-80% de casos positivos.
Aislamiento de Coccidioides en muestras de tierra.
Comprobacin de casos clnicos autctonos de
coccidioidomicosis.
Reconocimiento de la infeccin en animales de la zona.
ETIOLOGA
Hongos dimrficos: pueden presentar alternativamente la forma
de levadura o de hifa segn las condiciones a las que estn
expuestas, como temperatura o nutrientes.

Las especies del hongo coccidioides son dos: Coccidioies
immitis, responsable de los casos en EU y Mxico, y
Coccidioides posadasii, responsable del resto de las reas
endmicas.

Vive en la tierra en suelos con pH alcalino, rico en sales y pobres
en nutrientes. reas desrticas con estaciones secas
prolongadas e inviernos cortos.
PATOGENIA
No hay contagios de persona a persona.
Se adquiere del ambiente por inhalacin.
Afecta personas de cualquier edad y de cualquier sexo.
Predomina en personas de raza negra o en mexicanos de
grupos sanguneos A y AB.
La infeccin primaria es
asintomtica con una
curacin espontnea.
Aparece inmunidad especfica
en el 90% de los casos. Se
detecta con reaccin cutnea
positiva a la coccidioidina.
Primoinfeccin sintomtica en
pacientes con factores
genticos, raciales,
embarazos, edades extremas
o inmunosupresin
Puede ser un proceso
pulmonar crnico en el
5% de los casos.
Puede ser un proceso
diseminado en el 2%
de los casos.
Las infecciones cutneas
primarias ocurren por
traumatismos o por
inoculacin en
laboratorios.
La inhalacin de unas
cuantas esporas
produce la infeccin.
Dentro del macrfago se
convierten en endosporas
esferuladas. La inmunidad
innata activa inflamacin
aguda que causa neumonitis.
La neumonitis invade los
ganglios linfticos hiliares y
para la tercera semana la
inmunidad adaptativa produce
linfocitos Th1.
Se activan los macrfagos por
la va clsica (dependiente de
IFN-), dando lugar a los
granulomas epitelioides.
Los granulomas
circunscriben la infeccin,
eliminan microorganismos
y detienen la progresin
de la micosis.
La infeccin de se
autolimita y se cura. Slo
quedan focos pulmonares
o ganglionares con
granulomas, fibrosis y
calcificaciones.
Cuando no se autolimita, es
porque el sistema inmune
responde con linfocitos Th2
que estimulan linfocitos B y
surgen granulomas laxos.
Las esfrulas
inmaduras son
pequeas y llegan al
alvolo pulmonar y son
fagocitados.
CLASIFICACIN
Forma pulmonar.
Forma cutnea como primoinfeccin.
Forma diseminada.

CUADRO CLNICO
(FORMA PULMONAR)
Fiebre, malestar general, adinamia, disnea, dolor retro esternal, tos
con expectoracin, hemoptisis.

Diagnstico: estudio de expectoracin, del lquido pleural, lavado
bronquio alveolar y su cultivo posterior en medio Sabourand.
(Otras: prueba cutnea de coccidiodina positiva, pruebas de ELISA
para IgG reactiva para antgenos de Coccidioides).
Secuelas: calcificacin pulmonar, bronquiectacia, fibrosis pulmonar,
cavitaciones, coccidioidomas.
Diagnstico Diferencial: tuberculosis pulmonar, histoplasmosis,
paracoccidiomicosis.
CASO CLNICO
Masculino de 34 aos con DM y en tratamiento con hipoglucemiantes
orales. Ingresa al servicio mdico con diagnstico de neumona
persistente con tos y hemoptisis.
Opacidad redonda sin broncograma
areo, de lmites mal definidos y con
una localizacin lobar inferior del
pulmn derecho.
Se le realiz una broncoscopa para obtener secreciones. a secrecin se cultiv
en medio en Sabouraud y en l creci Coccioides.

Se trat con fluconazol 400 mg/da durante 12 meses y desaparecieron sus
sntomas.

Antoni Padua, Vernica Martnez, Vctor Velasco, Juan Calva, Ral Cicero. .
Tratamiento de la coccidioidomicosis pulmonar y pleural. Enf Infec y Microbiol
1999; 19(3); 133-138
Se aprecia cicatriz residual
en el lbulo inferior
derecho.
CUADRO CLNICO
(FORMA CUTNEA)
Aparece como ndulos, gomas, abscesos fros o fstulas que
aparecen en las cadenas ganglionares (cuello e ingles) y en
regiones de huesos pequeos (manos, pies, columna vertebral).
Diagnstico diferencial: tuberculosis cutnea, micetoma,
cromomicosis, esporotricosis y epiteliomas.

Tratamiento (para forma pulmonar y cutnea):
Ketokonazol 400 mg/da VO
Itraconazol 300-400 mg/da VO
Fluconazol 200-400 mg/da VO

CASO CLNICO
Femenina de 30 aos, originaria
y residente de Torren Coahila.
Acudi al servicio de
Dermatologa por presentar una
dermatosis diseminada que
afectaba la nariz en su totalida,
la mejilla izquierda y la cara
lateral izquierda del cuello y el
brazo derecho.
La dermatosis estaba
representada por placas
verrugosas cubiertas de costras
melicricas y escamas que
provocaban la deformidad de la
nariz.
Se le indic una biopsia en la que
se report hiperplasia
pseudepiteliomatosa epidrmica y
granulomas tuberculoides con
pequeas esfrulas que se
resaltaron con cido perydico de
Schiff (PAS).
Se le inici tratamiento con
itraconazol a 400 mg/da y sin
mostrar alteraciones en algunos
de sus laboratorios o en las
radiografas de trax. Slo
mostr positividad en la prueba
intradrmica de coccidioidina
con una induracin y un eritema
de 2x2 cm.
Simental Fancisco, Alexandro Bonifaz. Coccidioidomicosis en la Regin
Lagunera de Coahuila, Mxico. Dermatologa Rev Mex 55(3); 2011.
140-151.
CUADRO CLNICO
(FORMA DISEMINADA)
Puede afectar uno o varios rganos. Los sntomas que cause
corresponden al rgano daado.
Tratamiento: slo 1 a 2 por cada 1000 pacientes la presentan.
Siempre requiere hospitalizacin y se administra anfotericina B
liposmica con una dosis de 1 mg/kg sin pasar de los 50 mg/da.
Se administra una dosis inicial de 1 mg con 250 ml de solucin
glucosada al 5% y 50 mg de heparina. No debe exceder una
dosis total de 3 gramos pues tiene riesgo de dao renal, heptico
y arritmias cardacas.
CASO CLNICO
Masculino de 20 aos de edad, originario y residente de Torren
Coahuila, VIH negativo con un nivel socioeconmico bajo.
Alimentacin deficiente tanto en calidad como en cantidad.
Practicaba deporte una vez a la semana en canchas de tierra.
Llega con un diagnstico de coccidiodomicosis pulmonar con un
ao de evolucin y diseminada a piel y tratado con fluconazol oral
diariamente durante 12 meses. Sus lesiones en piel haban
desaparecido pero 4 meses despus present una recidiva en piel,
hipertermia, tos productiva, expectoracin purulenta, adenopatas
cervicales y datos de inmunosupresin grave.
Acudi al servicio mdico por abdomen agudo y rectorragia., con
laparotoma exploradora se identificaron lesiones granulomatosas
en intestino delgado y mesenterio. Se trat con anfotericina B sin
mejora clnica.
Mediante una tomografa se observaron cavidades apicales
derechas de pared delgada, se le indic broncoscopa y el lavado
bronquial se estudi con la tcnica de Ziehl-Neelsen, KOH y el
resutado fue positivo para BAAR sin datos sugestivos de
coccidioidomicosis. Adems se le realiz biopsia de ganglio
cervical en la cual se encontr linfadenitis granulomatosa con
BAAR positivo.

Se le asign una terapia de frmacos antifmicos pero no
respondi al tratamiento. El paciente posteriormente present
acidosis y elevacin de azoados, se le realiz hemodilisis pero no
mejor y falleci a los 28 das de estancia hospitalaria.
Alicia Henndez, Barbachano Enrique, Alanis Pamela, Gonzlez
Marisela. Coexistencia de tuberculosis y coccidioidomicosis en dos
pacientes sin sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Rev Med Inst
Mex Seguro Soc 2010; 48(4): 447-452
CASO CLNICO
Masculino de 19 aos de edad,
originario y residente de Torren
Coahuila. Acude al servicio de
Dermatologa y presenta una
dermatosis diseminada que
afectaba la regin frontal izquierda
de la cabeza, la punta nasal, el
hombro derecho y el antebrazo
izquierdo.

La dermatosis estaba constituida por
ndulos eritematoso ulcerados,
cubiertos de escamas y costras
sanguneas impetiginizadas. Fue
tratado hace dos meses como una
piodermitis con antibacterianos sin
mostrar mejora.
Se le realiz una radiografa de trax y se observ ganglios para
hiliares izquierdos calcificados, tambin se observan infiltrados
apicales en el lado derecho del trax.
Se le realiz prueba cutnea a la
coccidioidina y result positiva con una
induracin y eritema de 3x3 cm. La prueba
de VIH result negativa.

La biopsia de piel report granulomas
tuberculoides con mltiples esfrulas en la
dermis.

En el medio de cultivo Sabourand se
identificaron Coccidioides sp.

El tartamiento inicial fue itraconazol a dosis
de 400 mg/da durante seis meses.
Despus de 8 meses de estar asintomtico y de no suspender el
tratamiento, regres a consulta por reaparicin de un ndulo en
antebrazo izquierdo. Present un deterioro generalizado
representado por prdida de peso, fiebre nocturna, diaforesis, tos
seca y disnea.

Se decidi internar al paciente y se dej en observacin de
Medicina Interna, Neumologa, Infectologa y Dermatologa. Se le
inici tratamiento con anfotericina B a dosis de 0.75 mg/kg/da.

El paciente present una evolucin trpida con datos de
insuficiencia heptica, STDA y perforacin intestinal. Se intervino
quirrgicamente pero present una FOM y falleci a las dos
semanas de su ingreso por coccidiodomicosis diseminada por va
hematgena.
Simental Fancisco, Alexandro Bonifaz. Coccidioidomicosis en la Regin
Lagunera de Coahuila, Mxico. Dermatologa Rev Mex 55(3); 2011.
140-151.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Arenas Roberto. Atlas Dermatologa. Diagnstico y Tratamiento.
(3ra edicin). Editorial Mc Graw Hill. 2005. Captulo 100. Pp.
405-408.
Cecchini Emilio, Gonzlez Silvia. Infectologa y enfermedades
infecciosas. Ediciones Journal.