PANCREATITIS AGUDA.

MANEJO QUIRRGICO.
CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO.
CUADRO CLNICO.

LIPASA, AMILASA.

PCR.

ULTRASONIDO.
EVALUACIN DE SEVERIDAD.
CUADRO CLNICO.

ESCALAS DE SEVERIDAD.

RANSON, APACHE II, GLASGOW.

PCR, DHL, IL-6, TAP.

TAC CONTRASTADO DINMICO.
LEVE.
TRATAMIENTO.


APOYO
SEVERA.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

ANTIBITICOS.

MEJORA. APOYO.

NO MEJORA.
ASPIRACIN CON AGUJA FINA.
INFECCIN, SEPSIS.
DESBRIDACION QUIRRGICA.
PANCREATITIS AGUDA.
Idealmente, el tratamiento quirrgico en la
pancreatitis aguda se limita a:

Tratamiento de las complicaciones (infeccin, sangrado,
fstulas, pseudoquistes).

Cuando existe deterioro clnico del paciente a pesar de
un tratamiento de soporte adecuado

Cuando la etiologa del padecimiento es francamente
quirrgica (pancreatitis biliar o traumtica).
PANCREATITIS BILIAR.
Colecistectoma temprana (48-72 hrs. de
admisin).

Colecistectoma retardada. Despus de 72 hrs.
pero en el mismo internamiento.

Con obstruccin de vas biliares y alto riesgo
quirrgico se recomienda observacin por 24 hrs.
Si persiste la obstruccin se hara esfinterotoma
endoscpica y extraccin de clculos.
PANCREATITIS BILIAR.
La CPRE rutinaria no es recomendable
en todos los casos de pancreatitis
biliar, pues la probabilidad de
encontrar clculos residuales es baja y
el riesgo de reactivar o agravar la
pancreatitis es significativo.
NECROSIS PANCRETICA ESTRIL.
Actualmente no est indicada la
desbridacin quirrgica, a menos que est
acompaada de complicaciones sistmicas
que amenacen la vida.
NECROSIS PANCRETICA.
La necrosis pancretica infectada puede
ocurrir en horas o das, el absceso
pancretico generalmente ocurre de 2 a 6
semanas despus del ataque inicial.

Su tratamiento es el drenaje externo, ya sea
quirrgico o percutneo.
PANCREATITIS AGUDA.
Las colecciones lquidas agudas estriles se
resuelven espontneamente y no deben ser
drenadas,

Si se infectan, puesto que contienen pus
lquido pueden ser drenadas de forma
percutnea y tratadas con antibiticos.
PANCREATITIS AGUDA.
El enfoque convencional del manejo de la necrosis
pancretica infectada se basa en laparotoma y
desbridacin quirrgica del tejido infectado
desvitalizado.

Pueden requerirse varias intervenciones.

Al parecer aquellos pacientes que necesitan la IQ
mas tardamente tienen una mejor evolucin y
requieren menos IQs.
NECROSIS PANCRETICA INFECTADA.
OPCIONES DE MANEJO.
Enfoque convencional: Desbridacin cuando est
indicado clnicamente o en intervalos planeados.

Desbridacin con empaquetamiento abierto o
cerrado y reoperacin cuando est indicado
clnicamente o en intervalos planeados.

Desbridacin con lavado continuo.
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA.
OPCIONES DE MANEJO.
Enfoque no convencional.

Solo antibiticos.

Antibiticos y drenaje percutneo.

Antibiticos y drenaje endoscpico.

Antibiticos y drenaje quirrgico, sin desbridacin.

Antibiticos y desbridacin por ciruga de mnima invasin.
PSEUDOQUISTE PANCREATICO.
MANEJO.
El manejo quirrgico del pseudoquiste pancretico se
efecta slo en aquellos sintomticos o asociados a
complicaciones.

Inmaduros: Drenaje externo, quirrgico o percutneo.
Alta morbilidad. Infeccion, fstula pancretica.

Maduros: Drenaje interno.
Endoscpico (transgstrico, transduodenal, transpapilar.)
Quirrgico. (Cistogastrostroma, cistoduodenostoma,
cistoyeyunostoma).
ASCITIS PANCRETICA. MANEJO.
Sonda nasogstrica.

Nutricin parenteral total.

Somatostatina.

Paracentesis repetida.

50-60% de los pacientes responden.
ASCITIS PANCRETICA. MANEJO.
Persistente o recurrente.

Endoscpico. Esfinterotoma pancretica y
stent pancretico.

Quirrgico. Reseccin pancretica.
PANCREATITIS AGUDA.
Los aneurismas falsos inducidos por
pancreatitis se tratan por embolizacin o por
reseccin pancretica.

La trombosis de la vena esplnica puede
causar hipertensin portal localizada con
vrices esofgicas, lo que se resuelve con
esplenectoma.
PANCREATITIS AGUDA.
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio
agudo con variabilidad en el involucramiento de
otros tejidos regionales o bien de rganos o
sistemas remotos.

300,000 casos/ao en E.U.
3,200 muertes por ao.(causa principal).
4000 muertes ms (causa contributoria).

Whang E.E. Acute pancreatitis.Chapter 54 In Greenfields Surgery Scientific Principles & Practice. 4ht Edition.
Mulholland M.W., Lillemoe K.D., Doherty G.M., Maier R.V., Upchurch Jr. G.R. Lippincott. Williams &Wilkins.
CLASIFICACION.
Pancreatitis leve: Inflamacin aguda del pncreas,
con repercusin mnima en otros rganos o
sistmica y con recuperacin rpida.
Pancreatitis severa: Pancreatitis aguda con
necrosis pancretica, falla orgnica y/o desarrollo
de complicaciones locales como hemorragia,
absceso, pseudoquiste.

Bradley E.L. III. A clinicBrally based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Simposium on Acute
Pancreatitis. Atlanta, Ga. Septembre 11 through 13, 1992. Arch.Surg. 1993;128:586.
DEFINICIONES.
Colecciones lquidas agudas: Colecciones lquidas
que ocurren tempranamente en el curso de la
pancreatitis aguda, localizadas en o en la vecindad
del pncreas y sin pared de tejido de granulacin
o fibrosis.
Necrosis pancretica: reas focales o difusas de
parnquima pancretico no viable asociadas
tpicamente con necrosis grasa peripancretica.

Bradley E.L. III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis,
Atlanta Ga. September 11 through 13 1992. Arch.Surg. 1993;128:586
DEFINICIONES.
Pseudoquiste: Coleccin de secreciones
pancreticas rodeadas por una pared de tejido
fibroso o de granulacin, originada como
consecuencia de pancreatitis aguda, pancreatitis
crnica o trauma pancretico.
Absceso pancretico: Coleccin de pus,
usualmente cercana al pncreas, conteniendo
poca o ninguna necrosis pancretica, originado
como consecuencia de pancreatitis aguda o
trauma pancretico.

Bradley E.L. III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International
Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta Ga. Septembre 11 through 13, 1992.Arch.Surg. 1993;128:586

PANCREATITIS AGUDA.
Su incidencia ha aumentado 2-3 veces
desde 1970. Actualmente la incidencia
es de 73-750/1 000 000 de poblacin
La mortalidad promedio es de 9%,
1% en pancreatitis intersticial leve.
30% en pancreatitis necrotizante
(principalmente debido a infecciones e
insuficiencia respiratoria).
PANCREATITIS AGUDA.
Definicin:
La pancreatitis aguda es
una inflamacin del pncreas
con ataque variable a otros
tejidos regionales a
rganos y sistemas remotos.
PANCREATITIS AGUDA.
Alteraciones metablicas.

Hipertrigliceridemia.
Hiperparatiroidismo.
Sobredosis de calcio.
Sobredosis de vitamina D.
PANCREATITIS AGUDA.
Causas frecuentes:

Litiasis vesicular.
Abuso de alcohol
70%
PANCREATITIS AGUDA.
Slo hay dos excepciones para el uso
de colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica que son :
Pancreatitis traumtica, por la
posibilidad de colocar una frula en
el conducto daado y una
pancreatitis biliar severa con
colangitis para proveer drenaje biliar
o para la remocin de clculos
impactados.
PANCREATITIS AGUDA.
El riesgo de muerte de pacientes con
necrosispancretica severa puede reducirse
de 40 a 10% con un drenaje quirrgico
agresivo .
El hallazgo de colecciones lquidas
peripancreticas, pseudoquistes o necrosis
peripancretica no es una indicacin
absoluta para tratamiento quirrgico,
muchas de estas anormalidades se
resuelven con el tiempo y el tratamiento
conservador.
PANCREATITIS AGUDA.
El uso de antibiticos esta justificado cuando se
sospecha colangitis o en pancreatitis necrotizante,
no en pancreatitis leve.

Los antibiticos usados con mejor resultado han
sido Imipenem, fluoroquinolonas y cefuroxime.

El soporte nutricional de eleccin es el enteral con
sondas nasoyeyunales.
PANCREATITIS AGUDA.
Escala de Balthazar-Ranson en tomografa
computada.
A Pncreas normal.
B Crecimiento pancretico.
C Cambios inflamatorios, opacifica-
cin o prdida de detalle.
D Coleccin lquida nica.
E Colecciones lquidas mltiples.

Los grados D y E estn asociados con riesgo
aumentado de abscesos y muerte.
PANCREATITIS AGUDA.
No mejora

Sin necrosis pancretica

Lavado peritoneal

No mejora Mejoria.

Desbridacin Continuar
Quirrgica. Tratamiento.




PANCREATITIS AGUDA.
No mejora

Necrosis pancretica

Aspiracin guiada por TC.

Sin infeccin. Infeccin.

Continuar Rx. Desbridacin
Quirrgica.
PANCREATITIS AGUDA.
Leve

Clculos No clculos

Colecistectoma Considerar otras causas
Colangiografa Evitar alcohol

Tomografa computada dinmica.
Severa Apoyo ventilatorio.
Soporte hemodinmico.
Soporte nutricional.
PANCREATITIS AGUDA.
Tratamiento.

Ayuno.
Sonda nasogstrica.
Lquidos parenterales.
Analgsicos.
Antibiticos ?.
PANCREATITIS AGUDA.
APACHE II.
63% de los pacientes con ms de 9
puntos a las 24 hrs. tiene ataques
severos.

A las 24 horas se incrementa la
predictibilidad a 71%.

A las 72 horas la predictibilidad es de
88%.
PANCREATITIS AGUDA.
Clasificacin:

Leve Menos de 3 criterios de Ranson.

Severa Ms de 3 criterios de Ranson.

Intersticial:Cambios edematosos, sin prdida de la
arquitectura pancretica.

Necrotizante:Asociada a muerte celular y prdida de
la arquitectura pancretica.
PANCREATITIS AGUDA.
Criterios de Ranson. 48 hrs..

Baja de Hct. De 10% o +.
Aumento en urea 5 mgrs. +/dL.
Ca menor de 8 mgrs./dL.
Dficit de base menor de 4.
Secuestro de lquidos + de 600 ml.
PO2 menor de 60 mms.Hg.
PANCREATITIS AGUDA.
Criterios de Ranson
Primeras 24 horas:

Edad por arriba de 55 aos.
Cuenta blanca mayor de 16 000/ml3.
Glucemia arriba de 200 mgrs.%.
DHL arriba de 350 UI/Lt.
SGOT arriba de 250 UI/dl.
PANCREATITIS AGUDA.
Diagnstico diferencial.

Ulcera duodenal o gstrica perforada.
Colecistitis aguda.
Isquemia mesentrica.
Infarto de miocardio.
Pneumona.
PANCREATITIS AGUDA.
PSA
Colon cortado.
Asa centinela.
Halo radiolucente en rin izquierdo.
USA.
Pncreas edematizado.
Lquido libre.
Clculos en vescula biliar.
Clculos en coldoco.
PANCREATITIS AGUDA.
Se requiere de una elevacin de amilasa srica de
al menos 2-3 veces lo normal. (sensibilidad de 87-
96%).
La vida media de la amilasa en suero es slo de 10
horas.
Se puede utilizar la determinacin de amilasa
urinaria, ya sea en orina de 24 horas o en una
muestra de 2 horas.
PANCREATITIS AGUDA.
Causas de hiperamilasemia.

Diabetes mellitus.
Insuficiencia renal.
Tumores pancreticos y no pancreticos.
Infarto intestinal.
Obstruccin intestinal.
Apendicitis.
PANCREATITIS AGUDA.
Laboratorio y gabinete:
Amilasa/lipasa srica.
Isoenzimas pancreticas.
Hematocrito, cuenta blanca.
Gases arteriales.
Urea, glucosa, calcio.
SGOT, LDH.
PSA.
Ultrasonido abdominal.
PANCREATITIS AGUDA.
Datos de historia y examen fsico.

Dolor epigstrico.
Nasea y vmito.
Ictericia.
Signos de ataque sistmico.
Medicamentos ?
Clculos ?.
Ataques previos ?.
PANCREATITIS AGUDA.
Trombina.
Coagulacin intravascular diseminada.
Necrosis tisular.
Hemorragia.

Complemento.
Quimiotaxis leucocitaria.
Liberacin de leucotrienos.
Mayor liberacin de enzimas proteolticas y
lipolticas.
PANCREATITIS AGUDA.
Elastasa.
Dao vascular.
Hemorragia.

Fosfolipasa A.
Destruccin de membrana celular.
Necrosis tisular.
Destruccin de surfactante.
SIRPA.
Dr. J.B.T.
PANCREATITIS AGUDA.
Quimotripsina.

Aumento de permeabilidad
capilar.
Estado de choque.
PANCREATITIS AGUDA.
Calicrena-cinina

Vasodilatacin.
Aumento de permeabilidad.
Estado de choque.
PANCREATITIS AGUDA.
Liberacin de lipasa.

Necrosis grasa
Necrosis local y sistmica.
Hipocalcemia.
Pancreatitis aguda.
Activacin de tripsina.

Calicreina, cinina.
Quimotripsina.
Elastasa.
Fosfolipasa A.
Trombina.
Complemento.
PANCREATITIS AGUDA.
Evento desencadenante
Dao a clulas acinares
Activacin de Tripsina
Liberacin de Lipasa
PANCREATITIS AGUDA.
Patogenia:

Autodigestin pancretica
Edema intersticial.
Proteolisis.
Hemorragia.
Necrosis grasa.
PANCREATITIS AGUDA.
Causas diversas.

Ulcera pptica penetrante.
Enfermedad de Crohn del duodeno.
Asociada a embarazo.
Asociada a trastornos peditricos (sndrome de
Reye, fibrosis qustica).
Causas hereditarias
PANCREATITIS AGUDA.
Infeccin.

Parasitaria (ascaris, fasciola, clonorquis)

Bacteriana (mycoplasma,campilobacter jejuni,
tuberculosis, legionella, leptospirosis.)

Viral (parotiditis,rubela,virus cocsackie B,
ecovirus, adenovirus, citomegalovirus, varicela,
virus Epstein-Barr, virus de inmunodeficiencia
humana, hepatitis A, B, C.
PANCREATITIS AGUDA.
Dao vascular.
Isquemia.
Hipoperfusin.
Embolia arterioesclertica.
Vasculitis (LEG,PN,hipertensin
maligna).
PANCREATITIS AGUDA.
Trauma contuso abdominal.
Iatrognicos. Trauma quirrgico.
Colangiografa.
CPRE.
Esfinterotoma endoscpica.
Esfinteroplastia transdoudenal.
Manometra del esfnter de Oddi.
Obstruccin de Asa Duodenal.
PANCREATITIS AGUDA.
Toxinas.
Alcohol metlico.
Veneno de alacrn.
Insecticidas
organofosforados.
PANCREATITIS AGUDA.
Medicamentos:

Azatioprina, 6 mercaptopurina,
cimetidina,citarabina,dideoxicitidina,
estrgenos,furosemide, tiazidas,
metildopa, metronidazol, nitrofurantoina,
isetionato, hidrocloruro de
ranitidina,sulfonamidas, sulindac,
tetraciclinas.
PANCREATITIS AGUDA.
La microlitiasis oculta puede ser la
causa de la pancreatitis hasta en el
75%. Se puede diagnosticar
examinando la bilis colectada por
drenaje duodenal o CPRE.
PANCREATITIS AGUDA.
Causas poco frecuentes.

Por obstruccin del conducto pncretico.
Tumores pancreticos o del mpula.
Coledococele.
Cuerpos extraos, parsitos.
Disfuncin del esfnter de Oddi.
Pancreas divisum.