MANEJO DE FRACTURAS

EXPUESTAS
Evaluacin
La evaluacin de entrada de una fractura abierta debe
incluir la exploracin del estado neurovascular, de las
partes blandas y la deformidad de la extremidad.
La irrigacin de la extremidad puede documentarse por
la palpacin de los pulsos, el relleno capilar y la
coloracin, as como el sangrado de las heridas. Si la
extremidad se encuentra desviada, debe realinearse y
se explorarn los pulsos antes y despus de la
alineacin. Los pulsos suelen mejorar con la reduccin
de la deformidad.
Estudio Radiolgico
Debe realizarse un examen detallado de las
radiografas. Siempre se deben incluir 2 proyecciones:
anteroposterior (AP) y lateral (L). La radiografa debe
abarcar la totalidad del hueso estudiado.
En zonas metafisarias o epifisarias puede ser de inters
complementar el estudio con 2 proyecciones oblicuas,
externa e interna.
Este estudio radiolgico es importante para evaluar la
gravedad del traumatismo y para planificar la
operacin. Por otro lado, permitir descartar la
presencia de posibles cuerpos extraos.
Objetivos del Tratamiento
Prevencin de la infeccin
Estabilizacin de la fractura
Restauracin de la funcin
Conseguir la consolidacin sea.
Prevencin de la Infeccin
a) todas las fracturas abiertas sern tratadas
como una urgencia
b) el tratamiento antibitico se debe iniciar tan
pronto como sea posible
c) el desbridamiento de la herida y los
desbridamientos repetitivos se realizarn tantas
veces como sea necesario
d) se debe estabilizar la fractura
e) el cierre definitivo de la herida se realiza
dentro de la primera semana tras el traumatismo
Prevencin de la Infeccin
La duracin recomendada del rgimen antibitico es
de un da para las fracturas abiertas de grado I y de 3
das para las fracturas abiertas de grados II y III
PAT:
En las heridas limpias de poca importancia no es necesario
administrar ninguna dosis de recuerdo en un individuo
correctamente vacunado, si han pasado menos de 10 aos
de la ltima dosis. En las heridas contaminadas es
necesario administrar una dosis de recuerdo si han pasado
ms de 5 aos desde la ltima dosis. Si es necesario
administrar al mismo tiempo toxoide tetnico, la
inmunoglobulina se aplicar en un lugar diferente.
Desbridamiento
Todos los tejidos desvitalizados, incluyendo el
hueso, deben ser desbridados.
Irrigacin: En las de tipo I es suficiente con una
cura tpica y la aplicacin de povidona yodada,
aunque se ha recomendado el uso de hasta 3 l de
suero fisiolgico para su irrigacin. En las de tipos
II y III, las cantidades recomendadas de suero
fisiolgico son de 6 y 9 l, respectivamente.
Signos de viabilidad del msculo (4C): color,
consistencia, contractilidad y capacidad de
sangrado.
Desbridamiento
Todos los tejidos desvitalizados, incluyendo el
hueso, deben ser desbridados.
Irrigacin: En las de tipo I es suficiente con una
cura tpica y la aplicacin de povidona yodada,
aunque se ha recomendado el uso de hasta 3 l de
suero fisiolgico para su irrigacin. En las de tipos
II y III, las cantidades recomendadas de suero
fisiolgico son de 6 y 9 l, respectivamente.
Signos de viabilidad del msculo (4C): color,
consistencia, contractilidad y capacidad de
sangrado.
Desbridamiento
Se deben retirar todos los fragmentos seos desvitalizados,
sea cual sea su tamao. Se ha comprobado que la
extraccin del hueso desvitalizado llega a reducir la tasa de
infeccin del 21 al 9%.
Cierre: Tradicionalmente se ha considerado ms seguro
cerrar cualquier herida asociada a una fractura abierta tras
un perodo de 24-48 h del desbridamiento. El cierre se
puede realizar de forma primaria con seguridad en las
fracturas de tipo I, II y IIIA cuando los bordes de la herida
tras el desbridamiento no sufren tensin con la sutura. En
las fracturas de tipo IIIB y IIIC sera preferible no cerrar la
herida, cubrirla con apsitos estriles hmedos, realizar
una cura diaria y planificar la revisin quirrgica en 48 h
para un nuevo desbridamiento, realizando a su vez
irrigacin y exresis de tejidos desvitalizados.
Eleccin del mtodo de estabilizacin
La fijacin externa tiene una curva de aprendizaje lenta y ms
complicaciones que el tratamiento con clavo intramedular. Se han
publicado diferencias significativas, con una incidencia de retardo
de consolidacin o seudoartrosis del 52% en las fracturas de tipo II
y III, comparado con un 20% con los clavos no fresados. Se observ
una consolidacin viciosa superior a 3 en varo o en valgo en el 16%
de los pacientes (5 de 31) con fracturas de tipo II y III tratadas con
fijador externo, comparado con el 5% (3 de 60) de los tratados con
clavos intramedulares rgidos. Es recomendable la fijacin externa
multiplanar frente a la monolateral, ya que la ltima no garantiza
una estabilizacin perfecta, en especial en las fracturas muy
inestables. La osteosntesis con placa ha sido usada, pero tiene
ndices de complicaciones superiores, especialmente en fracturas
de alta energa. A pesar de que se han usado clavos intramedulares
elsticos, como los Ender o Rush, con buenos resultados, su
aplicacin es muy limitada en fracturas inestables.
Eleccin del mtodo de estabilizacin
Existe un consenso sobre el uso de fijacin intramedular
rgida como tratamiento inicial de fracturas diafisarias
abiertas de huesos largos, como la tibia y el fmur. Estos
clavos son verstiles, la curva de aprendizaje para su
aplicacin es relativamente corta y presentan menos
complicaciones que la fijacin externa.
En las zonas metafisarias y epifisarias, las fracturas de tipo I
y II podrn ser estabilizadas con los mtodos que se
hubiesen utilizado para una fractura cerrada. En las
fracturas de tipo III, el tratamiento es ms controvertido,
aunque se recomienda la realizacin de una sntesis en la
que reste mnimo material (como la realizada con tornillos
canulados o agujas de Kirschner), protegida con un fijador
externo.
Amputacin
Las fracturas abiertas de tipo IIIC se asocian a una lesin
vascular que requiere una reparacin para salvar la
extremidad. Los ndices de amputacin oscilan entre el 25 y
el 90%, dependiendo de la localizacin anatmica de la
lesin vascular.
El sistema ms utilizado actualmente es el MESS27
(Mangled Extremity Severity Score, 1990), que es en una
escala de valoracin que se basa en los grados de lesin
sea, isquemia del miembro, shock hipovolmico y en la
edad del paciente, con una puntuacin determinada para
cada grado en cada apartado (tabla IV). Una puntuacin
total igual o superior a 7 indica que puede ser necesaria la
amputacin.

Amputacin
Las fracturas abiertas de tipo IIIC se asocian a una lesin
vascular que requiere una reparacin para salvar la
extremidad. Los ndices de amputacin oscilan entre el 25 y
el 90%, dependiendo de la localizacin anatmica de la
lesin vascular.
El sistema ms utilizado actualmente es el MESS27
(Mangled Extremity Severity Score, 1990), que es en una
escala de valoracin que se basa en los grados de lesin
sea, isquemia del miembro, shock hipovolmico y en la
edad del paciente, con una puntuacin determinada para
cada grado en cada apartado (tabla IV). Una puntuacin
total igual o superior a 7 indica que puede ser necesaria la
amputacin.
Amputacin
A pesar de que no se ha probado que estos
sistemas sean concluyentes en la
determinacin del xito del salvamento de la
extremidad, hay un consenso respecto a la
indicacin de la amputacin cuando coexisten
los siguientes factores: a) isquemia caliente
superior a 6 h; b) lesiones por aplastamiento
masivo; c) lesin anatmica del nervio tibial
posterior, y d) edad superior a los 50 aos.