NEOPLASIA INTRAEPITELIAL

CERVICAL
Dra. Faride Navari
Septiembre 2009
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL
I.- INTRODUCCIN
Displasia trmino utilizado desde 1949 por
Papanicolaou
NIC: Anomala de diferenciacin y maduracin
celular en el espesor del epitelio cervical
NIC
II.- EPIDEMIOLOGA
Estrecha relacin entre IVPH y
displasia
Prevalencia de IVPH
20 a 30% en mujeres de 20 a 24
aos
3 a 10 % en mujeres de 30 aos
80% presentan IVPH resuelve
infeccin en 12 a 18 meses


HISTORIA NATURAL DEL VPH/NIC
Transmisin sexual
Transmisin fomites
Infeccin parabasal
epitelio crvix
Condiloma plano
Neoplasia intraepitelial
cervical
Regresin
(respuesta inmune)
Progresin
(accin infeccin
repetida)
Transformacin
(Influencia de cofactores)
Infeccin persistente
Resolucin de la
infeccin
HISTORIA NATURAL DEL VPH
1.- INOCULACIN:
Microtrauma
Capa basal
Genoma al ncleo
2.- INCUBACIN:
Protenas virales producen replicacin
Propaga a clulas vecinas
6 a 8 semanas epitelio infectado
Crecimiento y maduracin o latente









HISTORIA NATURAL DEL VPH
3.- EXPRESIN ACTIVA:
Actividad viral segn condiciones y cofactores
3 a 6 meses proliferacin importante
Proliferacin menor lesin subclnica

4.- FASE REGRESIN DE HUSPED
3 meses; Regresin espontnea 60%
20% mantiene latente
No en inmunosupresin celular










HISTORIA NATURAL DEL VPH
5.- INFECCIN LATENTE
Presencia de genoma en clulas normales
Enfermedad crnica
Expresin clnica mnima
6.- INFECCIN SUBCLNICA
33% regresin; 33% NIC I a III; 33% latente
Remisin clnica
Recidivas y avanza a fase activa neoplasia












MANIFESTACIONES CLNICAS
DEL VPH
LATENTE SUBCLNICA CLNICA
III.- CLASIFICACIN HISTOLGICA
NIC
NIC I: alteraciones se
encuentran en tercio
inferior del epitelio

NIC II: Alteraciones
ocupan dos tercios
inferiores del estrato
epitelial

NIC III: Ocupan ms de
dos tercios inferiores o la
totalidad del espesor del
epitelio
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
CERVICAL (NIC I)
Histologa
Epitelio con arquitectura similar a la
normal
Hipercromasia (alteraciones de la
maduracin del ncleo)
Discariosis (moderadas
modificaciones en la membrana
celular)
Distribucin anormal de la cromatina
(grumos)






Infeccin por VPH:
Grandes halos
perinucleares
Binucleacin.
Citoplasmas presentan dos
colores.
La cromatina es intensa
IVPH
NIC I

NIC I
El ndice ncleo-citoplasma
es un poco elevado.
La cromatina es ms
granular y los bordes
nucleares ligeramente
irregulares.
IV.- FACTORES DE RIESGO
PARA NIC
Mltiples parejas sexuales
ETS (HV 2 y VPH)
Uso prolongado de anticonceptivos orales
Inicio temprano de vida sexual
Multiparidad
Inmunosupresin
Tabaquismo (Eso no es cierto)




V.- RELACIN VPH - CACU
Cofactores para carcinognesis
VPH potencialmente oncognicos (16,18)
Factores del husped controlan y previenen el
crecimiento maligno inducido por VPH
Clulas de Langerhans
Carcingenos qumicos o fsicos actan
sinrgicamente con VPH determinando la
induccin neoplsica


VI.- DIAGNSTICO DE NIC I
Historia clnica
Cuadro Clnico
Exploracin fsica
Citologa
Colposcopa
Histologa
Biopsia
LEC
Biologa molecular

VI.- DIAGNSTICO DE NIC I
Historia clnica
Antecedentes de
riesgo
Antecedentes de
alteracin citolgica o
colposcpica
Signos y sntomas de
sospecha
Cuadro clnico
Asintomtico
VI.- DIAGNSTICO DE NIC I
Citologa
Toma habitual con
esptula/citobrush
Toma con cepillo y
Thin Prep
Dx Colposcpico
Localizacin
Exocrvix: lesin completa en
exocrvix
Endo-exocrvix: unin EC no se
visualiza y se profundiza en el canal
endocervical
Endocrvix: La unin EC es alta en el
canal endocervical y el rea patolgica
se encuentra completamente en el
endocrvix



VI.- DIAGNSTICO DE NIC I
Colposcopia
Extensin
Exocrvix
2 a 4 mm promedio
Alcanza hasta 7 mm extensin
Mono o multicntrico

Endocrvix



VI.- DIAGNSTICO DE NIC I

Delgada lesin acetoblanca con bordes en el labio superior. La histologa fue NIC 1.

Lesin acetoblanca poco densa, delgada, alargada, de bordes regulares que lindan con la UEC.
Obsrvense los mosaicos finos en la parte distal de la lesin. La histologa fue NIC 1.

Lesiones acetoblancas poco densas que surgen de la UEC en la
posicin de las 12 y las 6 del reloj, de bordes irregulares. La
histologa fue NIC 1.

Lesin acetoblanca NIC 1 que circunda el orificio, de bordes irregulares y
con mosaicos finos.



Lesiones acetoblancas moderadamente densas, de bordes irregulares, en ambos labios (NIC 1).

Lesin acetoblanca de densidad variable, que circunda el orificio, con
mosaicos finos (flecha). La histologa fue NIC 1. Bordes internos dentro de la
lesin (a).


Lesin NIC 1 con zona yodonegativa, de bordes irregulares
Biopsia cervical
Lesin sospechosa
2.5 mm de extensin
Puede ser excisional
Anlisis histolgico




VI.- DIAGNSTICO DE NIC I
Legrado endocervical

Descartar con certeza la
presencia de lesiones de
localizacin endocervical


VI.- DIAGNSTICO DE NIC I
Biologa molecular
VPH
Alto riesgo
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58.
Bajo riesgo
6,11,34,40,42,44,53,55,57 a 59

VI.- DIAGNSTICO DE NIC I
VII.- TRATAMIENTO DE NIC I
Crioterapia
Laser
Electrociruga

CRIOCIRUGA

Suministro constante de gases
refrigerantes comprimidos: NO2,
CO2
Temperatura -89C (N02) y -
60C (CO2) en regin central y -
20C en la periferia



Criosondas, aplicador,
manmetro y
cronmetro.
CRIOCIRUGA


Efecto lesivo de hipotermia sobre tejido
Progresivo descenso de temperatura con
cristalizacin de agua intracelular
Ruptura de membrana celular
Desnaturalizacin de protenas
Concentracin txica de electrlitos
Estasis vascular con necrosis asptica




CRIOCIRUGA

Profundidad de accin 5 mm
rea de cristalizacin perifrica radial 4 a 5 mm
No adecuada para lesiones que afectan endocrvix
Un ciclo o dos con duracin 5 min con intervalo de 15 min
Reepitelizacin 6 semanas
Exudado seroso por 3 a 4 semanas
Puede aumentar transmisibilidad de IVPH
Fracaso del tratamiento en 5 a 10%

LASER
Ligth amplification by
stimulated emision of
radiation

Anhdrido carbnico
(CO2)
Neodimio Yag (Nd-YAG)
Holmio Yag (Ho-YAG)
Argn

LASER
Vaporizacin
Corte
Coagulacin


LASER
Vaporizacin Cono-Biopsia
Lesiones Benignas

Cervivitis
VPH
Quistes
Plipos
Endometriosis
Leucoplasias
Estenosis

Nic III
Ca in situ
Union Escamocolumnnar
No Visible
Legrado Endocervical
Positivo
Lesiones Premalignas

Nic I
Nic II
LASER
Fotovaporizacin con lser:



LASER
De Palo. Colposcopia y Patologa del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2 edicin.
Di Saia, Creasman. Oncologa Ginecolgica clnica. Ed. Harcourt. 6 edicin.
LASER
De Palo. Colposcopia y Patologa del tracto genital inferior. Ed. Panamericana. 2 edicin.
Di Saia, Creasman. Oncologa Ginecolgica clnica. Ed. Harcourt. 6 edicin.
Fotovaporizacin con lser:

Cono de Crvix y Fotovaporizacin de bordes quirrgicos con Lser


ELECTROCIRUGA
Desecacin, corte o fulguracin
LEEP: excisin con asa electroquirrgica
Extirpa el tejido y permite anlisis histolgico
Emplear asa ms ancha que la lesin
Exudado marrn o negro 15 das despus
No coito, duchas vaginales o tampones por 1 mes
No realizar en caso de EPI o infeccin crvico-vaginal
En mujer con atrofia vaginal senil iniciar primero tratamiento
hormonal local



CONO CON ASA
DIATRMICA

Escisin de una lesin exocervical con un solo pase



Escisin de una lesin exocervical con varios pases

Escisin de lesiones combinadas exocervicales y endocervicales




Aspecto del cuello uterino tres meses despus de la LEEP

Aspecto del cuello uterino un ao despus de la LEEP


IX.- PREVENCIN
Vigilancia
Citologa/Colposcopia cada 6m a 1 ao
Prevenir nuevas infecciones por VPH
Vacuna ( ? )