ARTRITIS

T.O. Paula Durn R.

T.O. Jos Palominos B.

Agosto 2012
Artritis

Es la inflamacin de una o ms
articulaciones. Una articulacin es el
rea donde dos huesos se
encuentran. Existen ms de 100 tipos
diferentes de artritis.
Causas
La artritis involucra la degradacin del
cartlago
CARTLAGO:
protege una articulacin, permitiendo que
sta se mueva de forma suave.
tambin absorbe el golpe cuando se
ejerce presin sobre la articulacin, como
sucede cuando uno camina.
Sin la cantidad usual de cartlago, los
huesos se rozan, causando dolor,
inflamacin y rigidez.
Causas inflamacin articular
Una enfermedad autoinmunitaria.
Fractura sea.
"Desgaste y deterioro" general de las
articulaciones.
Infeccin, generalmente por bacterias
o virus.

Articulacin Normal
Cavidad
virtualmente
cerrada
Presin negativa
Comunicacin
fluida y expedita
por circulacin:
Sinovial abundante
Arterial
Venosa linftica


Sntomas
Dolor articular.
Inflamacin articular.
Disminucin de la capacidad para
mover la articulacin.
Enrojecimiento de la piel alrededor de
una articulacin.
Rigidez, especialmente en la maana.
Calor alrededor de una articulacin.

Tratamiento
Farmacolgico
Quirrgico
No mdico
Tto. Farmacolgico
AINES
Dolor e inflamacin sntomas frecuentes
de consulta.
Uso de medicamentos aislados o
combinados.
Inhibidores del proceso inflamatorio.
Tto. Farmacolgico
CORTICOIDES
Poderosa droga utilizada en las
enfermedades inflamatorias.
Su efecto ayuda a mantener la
homeostasis.
Compleja y amplia accin metablica, por
lo tanto, muchos efectos secundarios.
A nivel celular, su accin se realiza a
travs de receptores intracelulares, los
que luego de unirse al DNA genmico,
modifican o modulan la produccin de
protenas celulares especficas.


Efectos de los corticoides
Sobre la circulacin de leucocitos
En la funcin de leucocitos
Sobre factores humorales
INMUNOSUPRESORES
Son aquellos agentes capaces de inhibir
una respuesta celular o humoral.
Droga citotxica: destruccin celular del
sistema inmune y bloqueo de la
proliferacin linfocitaria.
Es inespecfica, por lo tanto, afecta
funciones sanas.
Tto. quirrgico
Se recurre a l cuando existen
alteracines musculoesquelticas que
alteran en forma significativa la
funcin de la persona:
Trastornos en la marcha
Trastorno de prehensin
Trastorno movilidad de hombros
Etc.

Tto. quirrgico
Articular:
Reemplazo articular
Sinovectoma
Musculotendneo:
Realineacin tendnea
seo:
Osteotoma


Tratamiento No mdico

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
Ejercicios
Termalgesia
Adaptaciones
ORTESIS
Adaptaciones



Ortesis estticas



Estticas
rtesis dinmicas


ARTRITIS REUMATOIDEA
Definicin

Es una enfermedad crnica,
sistmica, autoinmune e inflamatoria
en la que el pilar central es una
alteracin articular erosiva.
Caractersticas
Enfermedad inflamatoria progresiva
Crnica
Afeccin de articulaciones, luego
sistmica
Dolor
Cansancio
3:1 = mujeres:hombres
25 a 55 aos
Perodos de agudizacin
Por qu es autoinmune?
El Factor Reumatoideo fue descrito
por Waaler en 1940, es un marcador
serolgico y est presente en 75 a
80% de los casos.
Consiste en un anticuerpo de IgM
contra la fraccin de una molcula
IgG.
Mecanismo de la enfermedad
Inflamacin

Engrosamiento sinovial

Aumento presin term. Nerviosas

Dolor


Mecanismo de la enfermedad
Aumento de volumen

Estira y debilita cpsula articular
Infiltra y erosiona cpsula articular,
ligamentos, cartlagos y hueso
subcondral
DESTRUCCION ARTICULAR
Distribucin
15% leve, autolimitada, reversible
25% enfermedad persistente, dao
articular leve a moderado
50% deformidad y discapacidad
progresiva
10% grave discapacidad
Criterios de enfermedad
4 de 7
1. Rigidez por la maana o rigidez despus de un descanso
con una duracin de ms de una hora
2. Poliartritis de al menos 3 articulaciones
3. Artritis en manos, muecas, art. MCFs o IFPs. Artritis
simtrica
4. Artritis simultnea en ambos lados del cuerpo
5. Ndulos reumatoideos subcutneos
6. FR srico
7. Cambios radigrficos tpicos de AR en la mano,
incluyendo erosiones u osteoporosis periarticular
Alteraciones fsicas
Deformidades
Rfaga cubital
Cuello de cisne
Boutoniere o dedo en ojal
Dedo en martillo
Otros

Panus
Ndulos subcutaneos


PANUS





Formacin de tejido anormal que va
invadiendo y destruyendo la
articulacin y destruyendo la
articulacin y por consiguiente
limitando su funcin.
Otras alteraciones
Compromiso ocular
Queratoconjuntivitis ocular seca
Pulmonar
Pleuresa
Ndulos parenquimatosos
Fibrosis, otras
Vascular
vasculitis
Cardiaco
Pericarditis
Valvulitis


Tratamiento mdico de la
A.R.
Reumatolgico
Conservador
Farmacolgico
Alterar curso de la enfermedad
Disminuir impacto de la discapacidad

Traumatolgico
Quirrgico
Farmacolgico
Corregir deformidades
Mejorar funcionalidad
Tratamiento quirrgico
Sinovectoma articular y de tendones
Realineamiento tendones
Reparacin de tendones
Reseccin ndulos
Artrodesis
Artroplasta
Rodillas
Caderas
MCF (prtesis de Swanson)

Centro de la intervencin
Instruccin sobre la enfermedad, su tratamiento y
el autocuidado
Soporte psicosocial mantenido a largo plazo
Alivio de los sntomas
Prevencin o disminucin de la progresin de la
enfermedad
Conservacin de la mejor funcin articular posible
Modificacin del medio ambiente y de las
actividades, adaptadas de acuerdo a las
necesidades del individuo
TCNICA PROTECCION
ARTICULAR

Mtodos para realizar las A.V.D. con
un mnimo estrs sobre las
articulaciones.
TECNICA DE CONSERVACION DE
ENERGIA
Mtodo que favorece la consecucin
de trabajos con el gasto de una
mnima cantidad de energa.
Determina equilibrio entre trabajo y
descanso
Descansos de 5 a 10 minutos
mientras realiza actividades, puede
ser de gran utilidad.
Ortesis

Mejorar funcin
Disminuir riesgo de deformidad
Proteger ciruga
Aliviar dolor



Relacin problemas - sntomas
cansancio
dolor
Sufrimiento
psicolgico
Problemas
de sueo
Debilidad
muscular
Depresin
Nivel de actividad
reducido
Capacidad reducida
trabajo, A.V.D., T.L.
Cap. reducida para
desempeo roles
sociales
ARTRITIS SPTICA
Definicin

Es la reaccin inflamatoria de la
superficie articular provocada por
la presencia de diferentes
microorganismos. Se diferencia de la
artritis reactiva en que sta es un
proceso inflamatorio estril.
Epidemiologa
La artritis sptica est considerada una
emergencia reumatolgica
ya que puede conducir a la rpida destruccin
articular y perdida
funcional irreversible.
Tanto las articulaciones normales, enfermas o
protsicas son vulnerables
a la infeccin por microorganismos. La
recuperacin total
es posible, pero es poco comn en pacientes
con artritis preexistente,
como artritis reumatoide.
La tasa de mortalidad en adultos vara de 10-
50%.
Factores predisponentes
Focos infecciosos extraarticulares
Focos cutneos, genitourinarios, vas
respiratorias, ticos y osteomielitis
Enfermedades graves de curso crnico
OH +
DM II
Tratamientos prolongados de ATB
Drogadiccin
Va e.v.
Endoprtesis articulares
Traumatismo articular
Trastornos circulatorios

Vas de acceso del
microorganismo

Va hematgena
Va contigua
Va
Fisiopatologa
Rpida multiplicacin del patgeno
Estimula el inicio del proceso
inflamatorio
Adems, provoca la participacin de
mediadores qumicos
Puede ocurrir varios das despus del
ingreso del microorganismo al
husped
Produce anticuerpos e
inmunocomplejos

Fisiopatologa
En la articulacin
Liberacin de sustancias quimiotcticas
Atraen a polimorfonucleares
Vasodilatacin
Produccin de edema
Exudacin de la mb sinovial
Aumento de lquido sinovial
Aumento presin intraarticular
Bloqueo vas derenaje
Microinfartos de mb sinovial
Fisiopatologa
HIPOXIA DE MEMBRANA SINOVIAL
Gliclisis citoplasmtica anaerbica
Produccin cido lctico
Disminucin pH articular
Ambiente ADVERSO, HIPXIDO Y
CIDO
Destruccin mb sinovial
Formacin tejido de granulacin y pannus
inflamatorio
DESTRUCCIN CARTLAGO ARTICULAR
Cuadro
fisiopatologa
Etiologa
Relacin Agente infeccioso/sist.
musculoesqueltico
Cuadro Clnico
Sexo
Edad
Inicio sbito generalmente
Instalacin rpida
Signos inflamatorios
Monoarticular (71%)

Tratamiento
Precoz y agresivo
ATB
Drenaje
Reposo
Rehabilitacin
Otras artritis infeccionas
TBC
VIH
Hongos
Sifiltica

ARTRITIS IDIOPTICA
JUVENIL
CONCEPTO
Inflamacin crnica de la sinovial
articular que debe permanecer al
menos 6 semanas, de causa
desconocida, que comienza antes de
los 16 aos. La ms frecuente en
reumatologa peditrica, con expresin
clnica variable, puede dejar
limitaciones, deformidades, y tener
sntomas extra-articulares.
Artritis Reumatoidea Juvenil
La ARJ es una forma de artritis que se
presenta en los nios de hasta 15 aos y
que produce inflamacin y rigidez de las
articulaciones durante ms de seis
semanas. A diferencia de la artritis
reumatoide del adulto, que es crnica y
dura toda la vida, los nios suelen
superar la ARJ.
La enfermedad puede afectar al
desarrollo de los huesos en los nios en
edad de crecimiento.
1887 Jorge Frederic Still, describa 22 pacientes,
con
alteraciones articulares, + alteraciones
extrarticulares como fiebre, exantema,
poliserositis, adenopatas y otras
alteraciones:
Enfermedad de Still.

1874 Conil: primera descripcin de problemas
reumticos en el nio
1880 Diamont-Berger describi 35 casos de nios
con problemas reumticos
APUNTES HISTRICOS

ES UNA SOLA ENFERMEDAD?

SON FORMAS VARIABLES DE PRESENTACIN
Y
EVOLUCIN?

VARIAS ENFERMEDADES DE CAUSA DIFERENTE
?

A
I
J
p
o
l
i
a
r
t
i
c
u
l
a
r
IRIDOCICLITIS
AIJ SISTMICA
AIJ PAUCIARTICULAR
1977 en la reunin de la EULAR opiniones
divididas:

A C J Artritis Crnica Juvenil (Europa)

A R J Artritis Reumatoidea Juvenil (Estados
Unidos)

A I J Artritis Idioptica Juvenil
(todos a partir del 2002)

Romicka AM.[Classification criteria and clinical picture of juvenile idiopathic arthritis]Pol Merkuriusz
Lek 2002 Feb;12(68):157-9}
The terms juvenile chronic arthritis and juvenile rheumatoid arthritis--have been replaced by juvenile
idiopathic arthritis (JIA). The term JIA was adapted to indicate a childhood onset (before the 16th. birthday)
characterized primarily by arthritis lasting for at least 6 weeks, and the cause haven't been found so far.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia variable : 10 por 100,000
nios por ao (EEUU, Francia,
Inglaterra y otros).
Prevalencia 100 pacientes por
100,000 nios.
En nias ms frecuentes: relacin 7:1.
A cualquier edad, 2 picos de mayor
frecuencia: 2 aos y despus de
los 9 aos.


ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL
Factores genticos:
HLA
TRC
Citocinas
Igs
Apoptosis
Factores psiconeuro-
Endocrinos:Stress,
Depresin, hormonas,
neurotrasmisores

Factores ambien-
tales:
Virus,bacterias,
hongos,SuperAg,
HSP.

Factores inmunol-
gicos:
citocinas,
Linf Th1,Th2,Th3
linf y

A.R.
ESTMULOS
ARTRITOGNICOS
HOSPEDERO
GENTICAMENTE
SUSCEPTIBLE
Infecciones exgenas
Sustancias endgenas
Protenas del tejido
conectivo
Otras protenas
alteradas
colgeno
proteoglicanos
PATOGENIA

Etapa
Proceso
Patolgico
Sntomas Signos
fsicos
Rx o
RMN
1
Presentacin de
Ag a la cel T
Probablemente
ninguno
No No

2

Proliferacin de cl. T

Malestar, rigidez,o infla-
macin leve articular

Dolor o inflamacin leve en
manos,muecas, rodillas y
pies.

No
3
Acumulacin de PMN en
LS. Proliferacin de
cel.sinoviales,sin pola-
rizacin ni invasin al
cartlago

Dolor e inflamacin de
las articulaciones,rigidez
matinal, malestar, debilidad
Articulaciones inflamadas y
calientes. Exceso de LS.
Proliferacin de los tejidos
blandos,dolores y limitaciones
del movimiento. Ndulos
reumatoideos
Inflamacin
de tejidos
blandos
4
Polarizacin de la sinovitis
a un tejido de granulacin
centrpeto, invasivo. Acti-
vacin de los condrocitos.
Iniciacin de la degradacin
de enzimas del cartlago
Igual que en 3 Igual que en 3 pero +
inflamacin
RMN teji-
do de gra-
nulacin
proliferativo
Rx osteo-
porosis

5
Erosin hueso subcondral
Tej.gran. invade cartlago
Proliferacin condrocitos
Ligamentos tensos
Igual que en 3 + prdida
de la funcin y deformacio-
nes iniciales
(desviacin ulnar de MCF)
Igual que en 3 + inestabilidad
articular. Ms contractura en
flexin, reduccin del rango
de movimiento
Erosiones y
estrechamien
tos interarti-
culares
Comparacin de los criterios de clasificacin de las
artritis crnicas en la infancia
ACR ARJ EULAR ACJ ILAR AIJ 2002
Artritis sistmica Artritis sistmica Artritis sistmica
Artritis pauciarticular
Artritis pauciarticular Oligoartritis
Persistente
Extendida
Artritis poliarticular Artritis poliarticular Poliartritis (FR-positivo)
ARJ ( FR- positivo) Poliartritis (FR-negativo)
Espondiloartropatas Artritis psorisica
Entesitis relacionada artritis
Artritis indiferenciadas
Manifestaciones clnicas
(6 primeros meses)
Forma de Comienzo Sistmico (10 o 20 %)
A cualquier edad, ms frecuente antes de 6
aos
Sntomas extrarticulares
Fiebre
Exantema
Hepatoesplenomegalia
Serositis
Mialgias y artralgias
Manifestaciones articulares pueden o no
aparecer en las primeras etapas

Manifestaciones clnicas
(6 primeros meses)
Forma de Comienzo Oligoarticular (50%):
4 articulaciones o menos.
1.-oligoarticular persistente: no afecta a
ms de 4 articulaciones a lo largo de la
enfermedad.
2.- Oligoarticular extendida: afecta a 5 o
ms articulaciones diferentes despus de los
primeros seis meses del diagnstico de la
enfermedad.
Puede cursar con iridociclitis



Manifestaciones clnicas
(6 primeros meses)
Forma de comienzo poliarticular 20 a 30% :
5 o ms articulaciones .
poliarticular seronegativa (FR -):
Cualquier edad
Artritis pequeas articulaciones, fiebre, anorexia
afecta el crecimiento. ANA + 25%.
poliarticular seropositiva (FR+) :
Nias ms de 8 aos de edad, artritis simtrica, ndulos
subcutneos.



Artritis Idioptica Juvenil
ARTRITIS PSORISICA
Representa el 2 al 15 % de todos los
casos de AIJ.
artritis ms psoriasis, o artritis y al
menos 2 de los siguientes puntos
a) dactilitis
b) historia familiar de psoriasis en
parientes de primer grado
c) punteado ungueal u onicolisis.
edad de comienzo 7 y los 11 aos y la
psoriasis entre los 9 y los 13 aos.
ARTRITIS IDIOPTICA
JUVENIL
ARTRITIS Y ENTESITIS (SINDROME SEA) presentan
artritis y entesitis o artritis ms entesitis con al menos 2 de
los siguientes datos:
a) Dolor a nivel de las sacroilacas
b) Raquialgia de tipo inflamatorio
c) presencia de HLA B27
d) APF de 1er. o 2do.grado con enfermedad asociada a HLA
B27
e) Uvetis anterior
f) Inicio de artritis en nio mayor de 8 aos


ARTRITIS INDIFERENCIADA, de causa desconocida, que
dura al menos 6 semanas y que no cumple criterios de
ninguna de las otras categoras
INVESTIGACIONES
COMPLEMENTARIAS
Anemia, normoctica, leucocitosis elevada,
Aumento -1, -2 y globulinas.
FR positivo 5 a 10% (ms en la de
comienzo tardo)
ANA positivo oligoarticular precoz y
negativo forma sistmica y oligoarticular tipo
II.
Aumento de la IL 6
Aumento de linfocitos Th1
Aumento de la VSG



1.- Evaluacin del mdico de la actividad de la enfermedad (VAS)
2.- Evaluacin de los padres o del nio de la sensacin de bienestar (VAS)
3.- Habilidad funcional (C-HAQ).
4.- # de articulaciones con artritis activa.
5.- # de articulaciones con limitacin a los movimientos (LOM).
6.- Velocidad de sedimentacin globular.

6 Variables de evolucin (CRV: core
response variables)



1.- Evaluacin del mdico de la actividad de la enfermedad (VAS)
2.- Evaluacin de los padres o del nio de la sensacin de bienestar (VAS)
3.- Habilidad funcional.(C-HAQ)
4.- # de articulaciones con artritis activa
5.- # de articulaciones con limitacin a los movimientos (LOM)
6.- Velocidad de sedimentacin globular.
Al menos 30 % de mejora en datos basales, en 3 de cualquiera de las 6 variables
No ms de 1 variable con empeoramiento > 30%

Giannini E, Ruperto N, Ravelli A, Lovell D et al. Preliminary Definition or improvement in Juvenile Artritis.
Arthritis Rheum 1997;40:7:1202-1209
Ruperto N, Ravelli A et al. Performance of the preliminary definition of improvement in JCA treated with
methotrexate. Ann Rheum Dis 1998;57:38-41


CRITERIOS PRELIMINARES DE MEJORA
ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL

Esta definicin se adopt por la Direccin de Alimentos y Medicinas
(Food and Drug Administration [FDA]) como el resultado primario de todas las
pruebas clnicas relacionadas con nios con JIA, y est
reconocida oficialmente como la Definicin de mejora peditrica 30 del
Colegio Americano de Reumatologa (American College of
Rheumatology [ACR]).
Albornoz MA. ACR formally adopts improvement criteria for juvenile
arthritis (ACR Pediatric 30). ACR News 2002;21(7):3.



Pediatric Rheumatology Online Journal
Vol 2, No. 2 (108-113) 2004 http://www.pedrheumonlinejournal.org

CRITERIOS PRELIMINARES DE RECAIDA
6 variables (CRV: core response variables)

empeoramiento en 2/6 , CRV > o = 40% sin
mejora al menos en 1 variable

empeoramiento en 3/6, CRV > o = 30%

cualquier empeoramiento del CHAQ,
aumento de VSG,
empeoramiento articulaciones afectadas > o
= 10%


Brunner HI, Lovell DJ, Finck BK, Giannini EH Preliminary definition of disease flare
in juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002 May;29(5):1058-64


DEFINICIONES EN
VALIDACIN
REMISIN CLNICA: 2 TIPOS

Remisin clinica CON medicamentos: los criterios de
enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses
seguidos mientras el paciente este CON medicamentos.

Remisin Clnica SIN medicamentos: Los criterios de
enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses
seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti
artrtico o contra la uveitis.
CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis and
Rheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization
(PRINTO),
and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004;
31:2290-4

EVOLUCIN Y PRONSTICO

70-80% recuperacin sin serias limitaciones
INFLAMACIN X TIEMPO= mayor destruccin
articular, deformidad e incapacidad
Factores pronsticos:
Patrn de inicio poliarticular edad tarda
Afectacin precoz de pequeas articulaciones
de
manos y pies
Actividad inflamatoria persistente(clnica y
humoral)
Factor Reumatoide
Ndulos subcutneos
Manifestaciones sistmicas acompaantes
Afectacin de caderas

TTO
A I J

Evaluacin del paciente
Esteroide
linf. y mono-
citos
Il-1, Il-2
prostaglandinas

A S A
A I N E
prostaglandinas
Citostticos
antiproliferativos
D-penicilamina
linf.T cooperadores
FR + quimiotaxis PMN
Anti-DNA
LES
inducido
Sales de oro
monocitos
prostaglandinas
actividad fagocitaria
estabilizan
membrana
lisosomal
(entrecruzamiento de
fibras colgenas)
LES inducido ???
IR lento
antipaldico
s
Agentes
biolgicos
Enbrel
Igs EV
Anti Il-1, anti-TNF
Interfern gamma
Trasp. mdula sea
Apoyo psicolgico
Fisioterapia
Terapia Ocupacional
Ortesis.
ATENCIN MULTIDISCIPLINARIA
ARTRITIS

T.O. Paula Durn R.
T.O. Jos Palominos B.

Agosto 2012