TROMBO EMBOLISMO

PULMONAR
MIP Sohorin Shimray
Hospital La Carlota
09-Julio-2014
INTRODUCCIN
EMBOLIA PULMONAR:
El embolismo pulmonar puede definirse como a un sndrome
causado por la interrupcin brusca del flujo sanguneo de una
porcin variable de la circulacin arterial pulmonar debida a la
impactacin de un cuerpo de distintas caractersticas segn el
caso (trombo, grasa, lquido amnitico, aire, catter etc),
provocando una obstruccin parcial o completa en el flujo arterial
distal a ese punto.
CONCEPTO
El tromboembolismo venoso (TEV) representa
un espectro de una enfermedad que
acompaa a la trombosis venosa profunda
(TVP), tromboembolia pulmonar (TEP) y en el
paciente en estado crtico incluye la trombosis
asociada al uso de catter venoso central.
TEP se relaciona con trastornos aparecidos
fuera de la circulacin pulmonar y es la
manifestacin mas grave del TEV.
EPIDEMIOLOGA
1 caso/10,000 adultos jvenes
1 caso/100 adultos mayores.
Edad 65 a 69 aos: 1.8 casos/1,000 habitantes/ao
Entre 85 y 89 aos de edad:3.1 casos/ 1,000 habitantes/ao.
La incidencia similar para ambos sexos.
50% pacientes: Asintomticos
Estudios de necropsia
ETIOLOGA:
Trombosis venosa profunda de miembros Inf. en 90%
Ms comn en venas poplteas, femorales e iliacas.
Trombosis de venas abdominales y plvicas en 5-7 %
Asociacin de defectos plaquetrios y del sistema
procoagulante anticoagulante.
Embolos spticos, grasos y areos en 1-3%
CONCEPTO
FISIOPATLOGA:

TRIADA DE VIRCHOW
1. Estasis
2. Dao
Endotelio
3.
Hipercoa-
gulabilidad
Reposo en Cama Prologada, la deshidratacin, largos viajes
sentado
Traumatismos, manipulacin de la vane, golpe, puncin
mal realizada, uso de irritantes endoteliales
Factores Hereditarias: Alteracin en la cascada de la
coagulacin, neoplasias malignas (quimioterapia)
Factores adquiridos: Deshidratacin, uso de ACO, Tabaco,
Supresin brusca de anticoagulantes, anemia.
ALGUNAS SITUACIONES SUPONEN UN MAYOR RIESGO
DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
a) Estados hereditarios de hipercoagulabilidad. Anticuerpos
antifosfolpido, primarios o secundarios, conectivopata y
Hiperhomocisteinemia.
b) Ciruga previa, Inmovilizacin por cualquier causa (traumatismo,
parlisis, enfermedades mdicas en>40 aos)
c) Cncer, sobre todo en adenocarcinomas avanzados y en pacientes
sometidos a quimioterapia.
d) Enfermedad tromboemblica previa. (factor de riesgo ms
importante)
e) Embarazo y puerperio. Tx con anticonceptivos orales o hormonal
f) Otros: insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio, obesidad,
venas varicosas, edad avanzada, historia familiar, catter venoso
central (se asocia a trombosis de miembros superiores).

MANIFESTACIONES CLNICAS
Triada Clsica: disnea sbita, dolor torcico y hemoptisis
La hipoxemia es frecuente, pero inespecfica.
El ECG puede ser normal o mostrar alteraciones diversas: taquicardia
sinusal, fibrilacin auricular, patrn S1Q3T3 o signos de sobrecarga
derecha (bloqueo de rama, inversin de T en V1-V3).
La Rx trax es tambin a menudo normal. Otras veces muestra
oligohemia localizada, atelectasias laminares, pequeas
condensaciones pulmonares.
La presencia de disnea intensa, cianosis, hipotensin, sncope o
insuficiencia cardiaca derecha hacen pensar en TEP masiva.
El Shock y la hipotensin son marcadores importantes de alto riesgo de
mortalidad precoz .
LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Arteriografa: Es el procedimiento ms exacto
TAC helicoidal: Es especfico y razonablemente sensible.
Ecografa de miembros inferiores: Su capacidad dx vara mucho
Resonancia Magntica: Es tambin sensible para detectar TEP y TVP,
aunque menos que el TC.
Gammagrafa: Una perfusin normal prcticamente excluye la TEP.
Flebografa: Es positiva en el 70% de los pacientes con TEP.
Ecocardiograma: til tambin para el dx diferencial entre TEP y otros
procesos (taponamiento, infarto, fallo cardiaco izquierdo).
Dmero D:La sensibilidad de las tcnicas rpidas de aglutinacin es baja.
Cuando se mide por ELISA es muy sensible, pero poco especfico.
Troponina.: se pueden elevarse en la TEP, sobre todo cuando es grave y
hay sobrecarga importante o disfuncin ventricular derecha
Gasometria arterial: Hipoxemia pero su ausencia no descarta el dx.
La angiografa pulmonar sigue siendo el "patrn de oro" para su diagnstico, hay evidencia de
que la angioTAC es capaz de demostrar, de modo simple y no invasivo, la presencia de esta
patologa y eventualmente pasar a ser el examen de eleccin para confirmar el diagnstico y
decidir su correccin quirrgica, como ocurri en el caso presentado, quedando la angiografa
como un examen a realizar en los casos en que el diagnstico, con ecocardiografa y angioTAC,
sea dudoso.


TRATAMIENTO
1. Soporte hemodinmico y respiratorio
2. Trombolisis:





3. Embolectoma pulmonar quirrgica: es una opcin
teraputica valiosa con px con TEP de alto riesgo en los que la
trombolisis est absolutamente contraindicado o ha fallado.
4. Embolectoma y fragmentacin percutnea con
catter


5. Anticoagulacin inicial: Son tiles en la prevencin de la
muerte y de episodios recurrentes con una tasa aceptable de
complicaciones hemorrgicas.

TX ADICIONALES:
Anticoagulacin a largo plazo y profilaxis secundaria:
Dirigido a prevenir los episodios tromboemblicos venosos recurrentes
mortales y no mortales.
En gran mayora se usan los antagonistas de la Vitamina K, administrarse a
dosis ajustar manteniendo INR 2.5
Heparinas de bajo peso una alternativa eficaz y segura en los px con
cncer.
Filtros Venosos: Se puede utilizar cuando haya
contraindicaciones absolutas para la anticoagulacin y un riesgo alto
de tromboembolismo recurrente, incluido, por ej: el periodo
inmediatamente posterior a la neurociruga u otras qx mayores.
Tambin en mujeres embarazadas en que se desarrolle trombosis
extensa en las semanas previas al parto.
PROBLEMA ESPECIFICOS:
I. GESTACIN: El TEP es la
principal causa de mortalidad
materna relacionada con la
gestacin en los pases
desarrollados. El riesgo es ms
alto en el periodo de posparto,
especialmente despus de una
cesrea. La estreptoquinasa fue
el frmaco ms utilizado.
El tx anticoagulante debe
administrarse durante al menos 3
meses despus del parto.
Malignidad: La relacin entre TEP y
cncer est bien documentada. El riesgo
de trombosis entre los px con cncer es
aprox. 4 veces ms alto que en los px
general;
se aumenta 6.7 veces con px que
reciben quimioterapia.
En los px con TEP confirmados, se debe
considerar la administracin de HBPM
durante los 3-6 meses de tx y el tx
anticoagulante se continuar
indefinidamente o hasta la curacin
definitiva del cncer.
CONCLUSIN
En las recomendaciones de la American Heart Asociation (AHA) se
indica que el tromboltico en la TEP es un recurso potencial para
salvar la vida de pacientes con TEP masiva que han tenido
sncope, hipotensin, hipoxemia grave o insuficiencia cardiaca, o
pacientes con TEP submasiva en presencia de enfermedad
cardiaca o pulmonar subyacente y ms recientemente la presencia
de disfuncin del VD por ECO, independientemente de su
hemodinama sistmica.
Es de mucha importancia tomar los factores de riesgo en cuenta
para poder hacer un diagnostico lo ms acertada junto con los
manifestaciones clnicas y con los resultados de las pruebas
complementarias.
Adems saber bien como clasificar el TEP de alto riesgo o no alto
riesgo as para poder administrar el tratamiento adecuado.


REFERENCIAS DISPONIBLE EN:
Guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de prctica clnica sobre diagnstico y
manejo del tromboembolismo pulmonar agudo. Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/TranslatedGuidelinesDocuments/guidelines-APE-
Spanish.pdf
Protocolo de manejo de los pacientes con sospecha de tromboemoblia pulmonar en el Hospital U. Marqus de
Valdecilla Servicios de Medicina Interna y de Neumologa (versin 2.0, Santander, Enero 2006)
http://www.humv.es/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=81
Dr. Efrain Estrada Choque. Tromboembolismo Pulmonar.
http://www.reeme.arizona.edu/materials/Tromboembolia%20Pulmonar%20conferencia%20mayo%202006.pdf
GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE NEUMOLOGA 67 11.- TROMBOEMBOLIA
PULMONAR . http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/neumo/guias10/once.pdf
Epidemiologa de la enfermedad tromboemblica venosa. Gac Md Mx Vol. 143 Supl 1, 2007
http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2007/gms071b.pdf
AngioTAC como mtodo de diagnstico y decisin quirrgica en el tromboembolismo pulmonar crnico.
Discusin a propsito de un caso. Rev Md Chile 2005; 133: 565-569
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872005000500008&script=sci_arttext