Circulaciones pulmonar y bronquial: relaciones ventilacin/perfusin. Intercambio de gases en el pulmn. 6.- S. RESPIRATORIO Funciones de la respiracin Regulador de la concentracin de los pricipales gases sanguneos. Reservorio de sangre. Regula el equilibrio cido-bsico. Regulador de la presin arterial. Va de eliminacin de diferentes sustancias. Fases de la respiracin Respiracin consiste en tomar oxgeno del aire y desprender el dixido de carbono que se produce en las clulas. Tienen tres fases : 1. Intercambio en los Pulmones.Ventilacin 2. El transporte de gases. 3. La respiracin en las clulas y tejidos.
Anatoma del sistema respiratorio Vas areas superiores En la siguiente imagen puede observarse las modificaciones que se producen en la faringe y la laringe como consecuencia de la respiracin y del acto de la deglucin: Funciones de las vas areas superiores Fosa Nasal: Olfato Calentamiento del aire Filtracin Humidificacin Fonacin: Pliegues vocales Epitelio ciliado dispuesto en columna con clulas caliciformes, debajo hay numerosas glndulas de la capa submucosa secretoras de moco. Los bronquios se ramifican de forma dicotmica en 22 generaciones, las 16 primeras no participan en el intercambio gaseoso. Son vas de conduccin. Entre la cuarta y la decimosexta se denominan bronquiolos. Bronquio bronquiolo bronquiolo terminal bronquiolo respiratorio
Alveolo saco alveolar conducto alveolar Pulmones
Son estructuras elsticas que se expanden y se colapsan como un globo Estn prcticamente suspendidos en la caja torcica excepto por su hilio Se encuentran flotando en el lquido pleural ubicado entre la pleura parietal y visceral Ambos se mantienen contra la pared torcica debido a la ligera succin creada por el liquido Distensibilidad, Elasticidad, Tensin superficial Estructura alveolar El epitelio alveolar est formado por dos tipos de clulas: - alveolares tipo I : epiteliales escamosas - alveolares tipo II: producen el lquido que rellena el alvolo y el surfactante. Los alvolos estn unidos en el parenquima pulmonar e interconectados por los conductos de Kohn. Mecnica ventilatoria Msculos de la respiracin Presiones: transmural, pleural, alveolar, atmosfrica, transpulmonar Distensibilidad - retroceso elstico Curva presin volumen Resistencia de la va area Flujo en la va area Trabajo respiratorio Msculos respiratorios INSPIRATORIOS Diafragma Intercostales externos Esternocleido mastoideo Escalenos Pectorales RESPIRATORIOS Intercostales internos Abdominales Recto anterior Oblicuos
Mecnica de la ventilacin pulmonar Presiones que producen el movimiento de aire dentro y fuera de los pulmones Presin atmosfrica: presin del aire ambiente, 760 mmHg a nivel del mar. Se toma como referencia para el clculo de presiones pulmonares y es igual 0 cm H 2 0 Presin pleural: es la del lquido existente entre la pleura visceral (pulmonar) y la parietal (cavidad torcica). Es negativa durante la respiracin. Presin alveolar: es la del interior de los alvolos. Es necesario que sea ligeramente negativa al comenzar la inspiracin para aumentar el volumen pulmonar y luego es positiva durante la espiracin. Presin transpulmonar: es la diferencia entre la presin alveolar y la presin pleural. Tambin se conoce como presin de retroceso elstico.
Presin atmosfrica = 0 cm H2O Presin pleural (Ppl) = -3 a -5 cm H2O Presion alveolar (Pal) = Presin pleural + presin de retroceso elstico alveolar Presin transpulmonar= Gradiente de Presin transpulmonar alveolar = Pal - Ppl
Presin transpulmonar Volumen pulmonar Viene dado por la presin transpulmonar. La presin transpulmonar es menor en la base que en el vrtice del pulmn debido a que la presin pleural es mayor (menos negativa) y la presin alveolar es igual en todo el pulmn. Por lo que est menos expandido y presenta mayor complianza. Distensibilidad pulmonar o complianza Es el grado de expansin de los pulmones por unidad de incremento de la presin transpulmonar. La distensibilidad es el inverso de la elasticidad DISTENSIBILIDAD = 200-240 ml/cmH2O 500 ml / -3, -5 cm H2O
La distensibilidad viene determinada por: Las fuerzas elsticas del propio tejido pulmonar: fibras de elastina y colgeno del parnquima pulmonar. Las fuerzas elsticas causadas por la tensin superficial del lquido que reviste las paredes interiores de los alvolos y otros espacios areos pulmonares. Es diferente segn los pulmones estn llenos o no de aire. Si no estn llenos de aire las nicas fuerzas que influyen son las elsticas del tejido mientras que si estn llenos se crean fuerzas de cohesin en el lquido que producen una fuerza de contraccin. Agente tensioactivo o surfactante, Agente tensioactivo o surfactante El surfactante contiene fosfolpidos (dipalmitoilfosfatidilcolina) y un nmero de apoprotenas. Este lquido esencial es producido por las clulas alveolares Tipo II, y cubre los alveolos y pequeos bronquiolos. El surfactante reduce la tensin superficial en todo el pulmn. Disminuye el trabajo durante inspiracin, la tensin superficial de los alvelos y el retroceso elstico alveolar y aumenta la distensibilidad. Ayuda a estabilizar los alvelos de diferentes tamaos
Ley de LAPLACE P=2T/r para una esfera con una interfase lquido/gas, como en el alveolo: P=presin, T=tensin superficial, y r=radio Distensibilidad Pulmonar
AUMENTA ENFISEMA
DISMINUYE FIBROSIS EDEMA PULMONAR ATELECTASIA OBESIDAD DEFORMIDAD DE LA CAJA TORACICA Trabajo respiratorio En condiciones normales se usa solo para inspirar ya que la espiracin es un proceso pasivo. Tiene varios componentes: Trabajo de distensibilidad o trabajo elstico, requerido para expandir los pulmones en contra de las fuerzas elsticas de los pulmones Trabajo de resistencia tisular, para vencer la viscosidad de los pulmones Trabajo de resistencia de las vas respiratorias, para vencer la resistencia de las vas respiratorias al flujo del aire. Flujo de aire a travs de las vas areas El flujo areo solo ocurre a travs de las vas respiratorias cuando hay diferencia de presiones: en la inspiracin la presin alveolar es menor que la atmosfrica y en la inspiracin al revs. Tipos de flujo: Turbulento: Ocurre si el flujo del aire es alto, densidad del gas elevada, radio de la va area grande: traquea Transicional: Ocurre en los puntos de ramificacin de las vas areas Laminar: vas areas perifricas donde la velocidad es muy baja Resistencia de las vas respiratorias Este concepto tiene significado en fisiologa pulmonar solamente en trminos de FLUJO R = Diferencia de Presin Flujo ( Lt/ seg) La resistencia se expresa como: cm de H2O / Lt / seg Las vas areas superiores son responsables del 20 - 40% de la resistencia total de las vas areas. Aumenta al respirar por la nariz La resistencia en las vas areas perifricas es menor: La superficie de corte transversal es mayor La mayor resistencia al flujo del aire la oponen las vas areas de mediano calibre
Ley de Poiseuille Resistencia = 8nl / r4 Directamente proporcional a la viscosidad del fludo o del gas (n) Directamente proporcional a la longitud de las vas areas (l) Inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio (de la va area) r4 Factores que modifican la resistencia en la Va Area
Disminuyen la Resistencia (Dilatacin) Estmulo simptico B2 agonistas Oxido Nitroso Alta PCO2 Baja PO2 Espirometra: Prueba clnica de funcin pulmonar Puede monitorizar respiracin en reposo para averiguar el volumen tidal, as como realizar trazos en inspiraciones y espiraciones profundas para as evaluar la capacidad vital. Consiste en inspirar de forma mxima y y expulsar todo el aire de los pulmones en el tiempo que necesite Volmenes y capacidades pulmonares Volmenes: Vol. Corriente o circulante o tidal (VT o VC): cantidad de aire que entra o sale del sistema respiratorio en un ciclo ventilatorio (500 ml en un adulto joven) no forzado. Vol. de Reserva Inspiratoria (VIR): cantidad adicional mxima que se puede inspirar por encima del VT (3000 ml) Vol. de Reserva Expiratoria (VER): volmen adicional mximo que se puede espirar por un espiracin forzada tras una espiracin normal (1100 ml) Vol. Residual (VR): aire remanente tras una espiracin mxima (1200 ml) Capacidades (combinacin de dos o ms volmenes): Cap. Inspiratoria (CI): vol. mximo de gas que puede ser inspirado desde la CRF (3500 ml). Es el volumen corriente ms el volumen de reserva espiratoria. Cap. Residual Funcional (CRF): cantidad de gas remanente en los pulmones al final de una espiracin normal (2,300ml). Volumen de reseva espiratorio ms volumen residual. Cap. Vital (CV): vol. que puede ser espirado luego de una inspiracin mxima (4600 ml). IRV+ VC + ERV Cap. Pulmonar Total (CPT): es el mximo volumen que se pueden expandir los pulmonse con el mximo esfurerzo posible (5800ml). CV+VR Prueba de espiracin forzada
Tras una inspiracin mxima se pide al paciente que realice una espiracin mxima en el menor tiempo posible.
1. CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC o CVF): es el mximo volumen de aire espirado, con el mximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiracin mxima. Se expresa como volumen (en ml) y se considera normal cuando es mayor del 80% de su valor terico. No debe confundirse con la capacidad vital lenta (VC o SVC), dado que sta se obtiene de con una respiracin lenta o relajada, no forzada.
2. VOLUMEN ESPIRADO MXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO DE LA ESPIRACIN FORZADA (FEV1 o VEMS): es el volumen de aire que se expulsa durante el primer segundo de la espiracin forzada. Aunque se expresa como volumen (en ml), dado que se relaciona con el tiempo supone en la prctica una medida de flujo. Se considera normal si es mayor del 80% de su valor terico.
3. RELACIN FEV1/FVC (FEV1%): expresada como porcentaje, indica la proporcin de la FVC que se expulsa durante el primer segundo de la maniobra de espiracin forzada. Es el parmetro ms importante para valorar si existe una obstruccin, y en condiciones normales ha de ser mayor del 75%, aunque se admiten como no patolgicas cifras de hasta un 70%.
CVF VEF1 VEF1/CVF Restrictivo Disminuido disminuido normal Obstructivo con CVF normal Normal disminuido disminuido Obstructivo con CVF disminui do Disminuido disminuido disminuido Obstruccin mnima Normal normal normal Capacidad Vital Forzada (CVF) Volumen Espiratorio Forzado dentro del primer segundo (VEF1) Relacin (VEF1/CVF)
Patrn Restrictivo: -Enfermedades con compromiso alveolar como neumona, atelectasia, edema pulmonar. - Enfermedades intersticiales como neumoconiosis y edema pulmonar. - Lesiones que ocupan espacio intratorcico como tumores, quistes y derrame pleural. - Enfermedades neuromusculares -Enfermedades extrapulmonares . Ej: ascitis.
Patrn Obstructivo con CVF normal: en el caso de presentar esta alteracin es necesario determinar si esta es de origen central o bronquial. Son causas de obstruccin de va area central tumores faringeos y laringeos, cuerpo extrao, compresin extrnseca. Son causa de obstruccin bronquial el asma bronquial y limitacin crnica al flujo areo.
Patrn Obstructivo con CVF disminuido: son causados principalmente por patologa obstructiva donde el volumen residual este aumentado. Ej.: EPOC. Tambin pueden ser causados por la asociacin de una patologa obstructiva y una enfermedad restrictiva. En caso de presentarse esta alteracin el informe de la espirometra debe sugerir la necesidad de algn examen complementario diagnstico.
Ventilacin alveolar y espacio muerto Ventilacin alveolar es la tasa a la que el aire alcanza los lugares donde se produce el intercambio gaseoso, esto es alvolos, sacos alveolares, los conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios. Espacio muerto es el aire que llena las vas respiratorias pero no participa en el intercambio gaseoso. Espacio muerto anatmico y fisiolgico. Tasa de ventilacin alveolar: (normalmente 4200ml/minuto) Va= Frec x (Vc-Vd) Va= volumen de ventilacin alvolar Frec= frecuencia respiratoria por min Vc= volumen corriente Vd volumen del espacio muerto fisiolgico Espacio muerto Volumen de aire que no participa en el intercambio gaseoso. Anatmico: El aire que se encuentra en la fraccin no respiratoria de las vas areas. Fisiolgico: en personas sanas es igual al anatmico. Abarca tambin aquellas zonas respiratorias que no participan en el intercambio gaseoso por una mala perfusin. Se puede calcular a partir de la PCO2 expirado por la ecuacin de Borh.
donde VD es el espacio muerto, VT el volumen corriente o tidal, PaCO2 la presin parcial arterial de CO2, y PECO2 la presin parcial de CO2 espirado. Circulacin de la sangre en el pulmn Circulacin bronquial Circulacin pulmonar Circulacin linftica. Circulacin bronquial La circulacin bronquial, que nace de la aorta e irriga la pared de la va area y el parnquima pulmonar. La circulacin bronquial se encargara de suministrar el oxigeno a las clulas de las paredes de los bronquios. Circula aproximadamente el 1-2% del gasto cardiaco total. La sangre arterial bronquial es sangre oxigenada. Una vez que la sangre arterial bronquial ha pasado a travs de los tejidos de sostn se vaca en las venas pulmonares y entra en la aurcula derecha
La circulacin pulmonar, que nace de la arteria pulmonar llevando la sangre no oxigenada, que viene del sistema venoso sistmico, al complejo alveolocapilar donde se realiza el intercambio gaseoso. La sangre oxigenada y pobre en CO2 regresa por las venas pulmonares a la aurcula izquierda y luego al ventrculo izquierdo de donde es bombeada a la circulacin sistmica Circulacin pulmonar Circulacin linftica Los vasos linfticos proceden de los tejidos de sostn del pulmn y comienzan en los espacios que rodean los bronquiolos terminales y discurren hasta el hilio del pulmn dirigindose al conducto linftico derecho. Las partculas pequeas que penetran con el aire hasta los alvolos se eliminan por este conducto as como las protenas plasmticas que se filtran de los capilares. De esta forma se evita el edema. La circulacin pulmonar es un sistema de bajas presiones. Volumen y flujo sanguneo en los pulmones 450 ml (9% del volumen total) de los cuales aprox. 70 ml estn en los capilares. El flujo sanguneo es prcticamente igual al gasto cardiaco y est regulado como aqul por la presin arterial y las resistencias perifricas. En reposo en 1 minuto pasa aproximadamente toda la sangre por el pulmn La regulacin del flujo sanguneo pulmonar es local, no autonmica. La hipoxia e hipercapnia local producen vasoconstriccin arteriolar para derivar la sangre a un rea mejor ventilada. Cuando la PO2 < de 73 mmHg en los alvolos los vasos sanguneos adyacentes se constrien aumentando la resistencia vascular. (Es lo contrario de los que ocurre en la circulacin sistmica donde las arterias se dilatan en respuesta a la falta de oxgeno). El factor que produce la vasoconstriccin no se conoce pero se cree que es producido por las clulas alveolares hipxicas.
El flujo sanguneo es diferente en las diferentes regiones del pulmn y vara segn la postura debido a la presin hidrosttica. La presin hidrstatica difiere de la parte superior del pulmn a la inferior en unas 5 veces. Tres zonas: Zona1: sin flujo. PC< PAlv Zona 2:Flujo intermitente. Cuando la PS > PAlv y la PD < PAlv Zona 3: Flujo continuo: PC > Palv La persona normal en decbito tiene un flujo de zona 3 en todo el pulmn. El flujo sanguneo en el pulmn aumenta de 4 a 7 veces con el ejercicio vigoroso Zona 2 Zona 3
Rodrguez Puyol Intercambio gaseoso. Sistema alveolo-capilar
Es el sistema donde se produce el intercambio gaseoso, comprende adems todas las membranas de las porciones terminales del rbol respiratorio. Hay unos 300 millones de alvolos entre los dos pulmones, cada alveolo est rodeado de aprox. 1000 capilares La barrera que separa la sangre del espacio intra-alveolar es muy fina por lo que los gases la atraviesan por difusin Membrana respiratoria 0.6 mm La superficie total respiratoria se estima en 70 m. 1. Liquido alveolar con surfactante 2. Clula epitelial alveolar 3. Lamina basal 4. Espacio intersticial entre alveolo y capilar 5. Membrana basal capilar 6. Clula endotelial Difusin y presin parcial de los gases respiratorios Los gases van a difundir siempre a favor de gradiente. La presin de un gas es directamente proporcional a la concentracin de molculas de ese gas. La tasa de difusin de un gas es directamente proporcional a la presin parcial de ese gas. Ejemplo: composicin del aire: 79% nitrgeno 21% oxgeno Presin total= 760 mm Hg PN 2 = 600 (760 x 0.79) PO2= 160 (760x 0.21)
La presin parcial de una gas disuelto depende de su coeficiente de solubilidad. Ley de Henry: P= Concentracin de gas disuelto coeficiente de solubilidad
coeficientes solubilidad O2 = 0.024 CO2= 0.57 CO=0.018 N2= 0.012 He= 0.008 Cuantificacin de la tasa neta de difusin 1. Diferencia de presin parcial 2. Solubilidad del gas 3. rea transversal del lquido 4. La distancia que recorre el gas que difunde 5. El peso molecular del gas 6. La T del lquido (CTE). Determinan el coeficiente de difusin de un gas O2= 1 (por convenio) CO2= 20.3 CO= 0.81 N2= 0.53 He= 0.95
Diferencias entre el aire alveolar y el atmosfrico El aire alveolar se renueva constante pero lentamente con aire atmosfrico lo que impide que se produzcan variaciones bruscas en las concentraciones de gases en sangre. El oxgeno en los alvolos La concentracin y presin de oxgeno en los alvolos esta controlada por: La tasa de absorcin de oxgeno a la sangre La tasa de entrada de nuevo oxgeno a los pulmones La PO2 normal en los alvolos es 104 mmHg con una ventilacin alveolar de 4.2 L/min y una absorcin de O2 250 ml/min.
El CO 2 en los alvolos El CO2 se forma en las clulas producto de la respiracin y se expulsa al exterior mediante la ventilacin. A una tasa de ventilacin normal de 4.2 l/min y una tasa de excrecin de 200 ml/min la PCO2 alveolar es de 40 mmHg Capacidad de difusin de la membrana respiratoria Volumen de gas que difunde a travs de la membrana por minuto para una diferencia de presin de 1 mmHg Oxgeno 21 ml/min/mm Hg en reposo Dixido de carbono Es imposible medirla por la rapidez con que difunde. Unas 20 mayor que la del O2 Ley de la difusin transmembrana: Ley de Fick: V`gas= S(p1-p2)D/E S=superficie membrana P: presiones a ambos lados D: difusin del gas membrana E: espesor de la misma
Relacin ventilacin-perfusin Tanto la perfusin como la ventilacin aumentan en la base del pulmn cuando se est en bipedestacin. La ventilacin alveolar (V) y la cantidad de sangre que recibe el pulmn (perfusin, Q) guardan una correlacin Reposo : V= 4,2L/min Q = 5L/min V/Q=0,8 En el vrtice inferior es de 0,6 y asciende a medida que subimos siendo de aproximadamente 3 en los vrtices superiores