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28. Estructura y funcin de las vas areas.

Mecnica de la ventilacin pulmonar.


Circulaciones pulmonar y bronquial:
relaciones ventilacin/perfusin.
Intercambio de gases en el pulmn.
6.- S. RESPIRATORIO
Funciones de la respiracin
Regulador de la concentracin de los pricipales gases
sanguneos.
Reservorio de sangre.
Regula el equilibrio cido-bsico.
Regulador de la presin arterial.
Va de eliminacin de diferentes sustancias.
Fases de la respiracin
Respiracin consiste en tomar oxgeno del
aire y desprender el dixido de carbono que
se produce en las clulas.
Tienen tres fases :
1. Intercambio en los Pulmones.Ventilacin
2. El transporte de gases.
3. La respiracin en las clulas y tejidos.


Anatoma del sistema respiratorio
Vas areas superiores
En la siguiente imagen puede observarse las modificaciones que
se producen en la faringe y la laringe como consecuencia de la
respiracin y del acto de la deglucin:
Funciones de las vas
areas superiores
Fosa Nasal:
Olfato
Calentamiento del aire
Filtracin
Humidificacin
Fonacin:
Pliegues vocales
Epitelio ciliado dispuesto
en columna con clulas
caliciformes, debajo hay
numerosas glndulas de la
capa submucosa secretoras
de moco.
Los bronquios se ramifican de forma dicotmica en 22
generaciones, las 16 primeras no participan en el intercambio
gaseoso. Son vas de conduccin. Entre la cuarta y la decimosexta
se denominan bronquiolos.
Bronquio bronquiolo bronquiolo terminal bronquiolo respiratorio

Alveolo saco alveolar conducto alveolar
Pulmones

Son estructuras elsticas que se expanden y
se colapsan como un globo
Estn prcticamente suspendidos en la caja
torcica excepto por su hilio
Se encuentran flotando en el lquido pleural
ubicado entre la pleura parietal y visceral
Ambos se mantienen contra la pared torcica
debido a la ligera succin creada por el
liquido
Distensibilidad, Elasticidad, Tensin
superficial
Estructura alveolar
El epitelio alveolar est formado por dos tipos de clulas:
- alveolares tipo I : epiteliales escamosas
- alveolares tipo II: producen el lquido que
rellena el alvolo y el surfactante.
Los alvolos estn unidos en el parenquima pulmonar e
interconectados por los conductos de Kohn.
Mecnica ventilatoria
Msculos de la respiracin
Presiones: transmural, pleural, alveolar,
atmosfrica, transpulmonar
Distensibilidad - retroceso elstico
Curva presin volumen
Resistencia de la va area
Flujo en la va area
Trabajo respiratorio
Msculos respiratorios
INSPIRATORIOS
Diafragma
Intercostales
externos
Esternocleido
mastoideo
Escalenos
Pectorales
RESPIRATORIOS
Intercostales internos
Abdominales
Recto anterior
Oblicuos

Mecnica de la ventilacin
pulmonar
Presiones que producen el movimiento de
aire dentro y fuera de los pulmones
Presin atmosfrica: presin del aire ambiente, 760
mmHg a nivel del mar. Se toma como referencia para el
clculo de presiones pulmonares y es igual 0 cm H
2
0
Presin pleural: es la del lquido existente entre la
pleura visceral (pulmonar) y la parietal (cavidad
torcica). Es negativa durante la respiracin.
Presin alveolar: es la del interior de los alvolos. Es
necesario que sea ligeramente negativa al comenzar la
inspiracin para aumentar el volumen pulmonar y luego
es positiva durante la espiracin.
Presin transpulmonar: es la diferencia entre la
presin alveolar y la presin pleural. Tambin se conoce
como presin de retroceso elstico.

Presin atmosfrica = 0 cm H2O
Presin pleural (Ppl) = -3 a -5 cm H2O
Presion alveolar (Pal) = Presin pleural +
presin de retroceso elstico alveolar
Presin transpulmonar= Gradiente de
Presin transpulmonar alveolar = Pal - Ppl

Presin
transpulmonar
Volumen pulmonar
Viene dado por la presin transpulmonar.
La presin transpulmonar es
menor en la base que en el
vrtice del pulmn debido a
que la presin pleural es mayor
(menos negativa) y la presin
alveolar es igual en todo el
pulmn. Por lo que est menos
expandido y presenta mayor
complianza.
Distensibilidad pulmonar o
complianza
Es el grado de expansin de los pulmones por unidad de
incremento de la presin transpulmonar.
La distensibilidad es el inverso de la elasticidad
DISTENSIBILIDAD = 200-240 ml/cmH2O
500 ml / -3, -5 cm H2O

La distensibilidad viene determinada por:
Las fuerzas elsticas del propio tejido pulmonar: fibras de
elastina y colgeno del parnquima pulmonar.
Las fuerzas elsticas causadas por la tensin superficial
del lquido que reviste las paredes interiores de los
alvolos y otros espacios areos pulmonares. Es
diferente segn los pulmones estn llenos o no de aire. Si
no estn llenos de aire las nicas fuerzas que influyen
son las elsticas del tejido mientras que si estn llenos se
crean fuerzas de cohesin en el lquido que producen una
fuerza de contraccin.
Agente tensioactivo o surfactante,
Agente tensioactivo o surfactante
El surfactante contiene fosfolpidos (dipalmitoilfosfatidilcolina) y un nmero de
apoprotenas. Este lquido esencial es producido por las clulas alveolares Tipo II, y
cubre los alveolos y pequeos bronquiolos. El surfactante reduce la tensin
superficial en todo el pulmn. Disminuye el trabajo durante inspiracin, la tensin
superficial de los alvelos y el retroceso elstico alveolar y aumenta la distensibilidad.
Ayuda a estabilizar los alvelos de diferentes tamaos

Ley de LAPLACE
P=2T/r para una esfera con una
interfase lquido/gas, como en el
alveolo: P=presin, T=tensin
superficial, y r=radio
Distensibilidad Pulmonar

AUMENTA
ENFISEMA

DISMINUYE
FIBROSIS
EDEMA PULMONAR
ATELECTASIA
OBESIDAD
DEFORMIDAD DE LA
CAJA TORACICA
Trabajo respiratorio
En condiciones normales se usa solo para
inspirar ya que la espiracin es un proceso
pasivo.
Tiene varios componentes:
Trabajo de distensibilidad o trabajo elstico,
requerido para expandir los pulmones en contra de
las fuerzas elsticas de los pulmones
Trabajo de resistencia tisular, para vencer la
viscosidad de los pulmones
Trabajo de resistencia de las vas respiratorias,
para vencer la resistencia de las vas respiratorias
al flujo del aire.
Flujo de aire a travs de las
vas areas
El flujo areo solo ocurre a travs de las vas
respiratorias cuando hay diferencia de
presiones: en la inspiracin la presin alveolar es
menor que la atmosfrica y en la inspiracin al
revs. Tipos de flujo:
Turbulento: Ocurre si el flujo del aire es alto,
densidad del gas elevada, radio de la va area
grande: traquea
Transicional: Ocurre en los puntos de
ramificacin de las vas areas
Laminar: vas areas perifricas donde la
velocidad es muy baja
Resistencia de las vas respiratorias
Este concepto tiene significado
en fisiologa pulmonar
solamente en trminos de
FLUJO
R = Diferencia de Presin
Flujo ( Lt/ seg)
La resistencia se expresa como:
cm de H2O / Lt / seg
Las vas areas superiores son
responsables del 20 - 40% de la
resistencia total de las vas
areas. Aumenta al respirar por
la nariz
La resistencia en las vas areas
perifricas es menor: La
superficie de corte transversal
es mayor
La mayor resistencia al flujo del
aire la oponen las vas areas de
mediano calibre


Ley de Poiseuille
Resistencia = 8nl / r4
Directamente proporcional a
la viscosidad del fludo o del gas
(n)
Directamente proporcional a
la longitud de las vas areas (l)
Inversamente proporcional a
la cuarta potencia del radio (de
la va area) r4
Factores que modifican la
resistencia en la Va Area

Aumentan la Resistencia
(Constriccin)
Estmulo parasimptico
Acetilcolina
Metacolina
Histamina
Serotonina
Baja PCO2


Disminuyen la Resistencia
(Dilatacin)
Estmulo simptico
B2 agonistas
Oxido Nitroso
Alta PCO2
Baja PO2
Espirometra: Prueba clnica de
funcin pulmonar
Puede monitorizar respiracin en reposo para averiguar el volumen
tidal, as como realizar trazos en inspiraciones y espiraciones
profundas para as evaluar la capacidad vital. Consiste en inspirar
de forma mxima y y expulsar todo el aire de los pulmones en el
tiempo que necesite
Volmenes y capacidades
pulmonares
Volmenes:
Vol. Corriente o circulante o tidal (VT o VC): cantidad de aire que
entra o sale del sistema respiratorio en un ciclo ventilatorio (500 ml
en un adulto joven) no forzado.
Vol. de Reserva Inspiratoria (VIR): cantidad adicional mxima que
se puede inspirar por encima del VT (3000 ml)
Vol. de Reserva Expiratoria (VER): volmen adicional mximo que
se puede espirar por un espiracin forzada tras una espiracin
normal (1100 ml)
Vol. Residual (VR): aire remanente tras una espiracin mxima
(1200 ml)
Capacidades (combinacin de dos o ms
volmenes):
Cap. Inspiratoria (CI): vol. mximo de gas que puede ser
inspirado desde la CRF (3500 ml). Es el volumen corriente ms el
volumen de reserva espiratoria.
Cap. Residual Funcional (CRF): cantidad de gas remanente en
los pulmones al final de una espiracin normal (2,300ml). Volumen
de reseva espiratorio ms volumen residual.
Cap. Vital (CV): vol. que puede ser espirado luego de una
inspiracin mxima (4600 ml). IRV+ VC + ERV
Cap. Pulmonar Total (CPT): es el mximo volumen que se
pueden expandir los pulmonse con el mximo esfurerzo posible
(5800ml). CV+VR
Prueba de espiracin forzada

Tras una inspiracin mxima se pide al paciente que
realice una espiracin mxima en el menor tiempo
posible.

1. CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC o CVF): es el mximo volumen de aire
espirado, con el mximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiracin mxima.
Se expresa como volumen (en ml) y se considera normal cuando es mayor del
80% de su valor terico. No debe confundirse con la capacidad vital lenta (VC
o SVC), dado que sta se obtiene de con una respiracin lenta o relajada, no
forzada.

2. VOLUMEN ESPIRADO MXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO DE LA
ESPIRACIN FORZADA (FEV1 o VEMS): es el volumen de aire que se
expulsa durante el primer segundo de la espiracin forzada. Aunque se expresa
como volumen (en ml), dado que se relaciona con el tiempo supone en la
prctica una medida de flujo. Se considera normal si es mayor del 80% de su
valor terico.

3. RELACIN FEV1/FVC (FEV1%): expresada como porcentaje, indica la
proporcin de la FVC que se expulsa durante el primer segundo de la maniobra
de espiracin forzada. Es el parmetro ms importante para valorar si existe una
obstruccin, y en condiciones normales ha de ser mayor del 75%, aunque se
admiten como no patolgicas cifras de hasta un 70%.


CVF VEF1 VEF1/CVF
Restrictivo Disminuido disminuido normal
Obstructivo
con CVF
normal
Normal disminuido disminuido
Obstructivo
con CVF
disminui
do
Disminuido disminuido disminuido
Obstruccin
mnima
Normal normal normal
Capacidad Vital Forzada (CVF)
Volumen Espiratorio Forzado dentro del primer segundo (VEF1)
Relacin (VEF1/CVF)

Patrn Restrictivo:
-Enfermedades con compromiso alveolar como neumona, atelectasia, edema pulmonar.
- Enfermedades intersticiales como neumoconiosis y edema pulmonar.
- Lesiones que ocupan espacio intratorcico como tumores, quistes y derrame pleural.
- Enfermedades neuromusculares
-Enfermedades extrapulmonares . Ej: ascitis.

Patrn Obstructivo con CVF normal: en el caso de presentar esta alteracin es
necesario determinar si esta es de origen central o bronquial. Son causas de obstruccin
de va area central tumores faringeos y laringeos, cuerpo extrao, compresin
extrnseca. Son causa de obstruccin bronquial el asma bronquial y limitacin crnica
al flujo areo.

Patrn Obstructivo con CVF disminuido: son causados principalmente por patologa
obstructiva donde el volumen residual este aumentado. Ej.: EPOC. Tambin pueden
ser causados por la asociacin de una patologa obstructiva y una enfermedad
restrictiva. En caso de presentarse esta alteracin el informe de la espirometra debe
sugerir la necesidad de algn examen complementario diagnstico.

Ventilacin alveolar y espacio
muerto
Ventilacin alveolar es la tasa a la que el aire alcanza los lugares
donde se produce el intercambio gaseoso, esto es alvolos, sacos
alveolares, los conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios.
Espacio muerto es el aire que llena las vas respiratorias pero no
participa en el intercambio gaseoso.
Espacio muerto anatmico y fisiolgico.
Tasa de ventilacin alveolar: (normalmente 4200ml/minuto)
Va= Frec x (Vc-Vd)
Va= volumen de ventilacin alvolar
Frec= frecuencia respiratoria por min
Vc= volumen corriente
Vd volumen del espacio muerto fisiolgico
Espacio muerto
Volumen de aire que no participa en el
intercambio gaseoso.
Anatmico: El aire que se encuentra en la
fraccin no respiratoria de las vas areas.
Fisiolgico: en personas sanas es igual al
anatmico. Abarca tambin aquellas zonas
respiratorias que no participan en el
intercambio gaseoso por una mala perfusin.
Se puede calcular a partir de la PCO2
expirado por la ecuacin de Borh.

donde VD es el espacio muerto, VT el volumen corriente o tidal, PaCO2 la presin parcial
arterial de CO2, y PECO2 la presin parcial de CO2 espirado.
Circulacin de la
sangre en el pulmn
Circulacin bronquial
Circulacin pulmonar
Circulacin linftica.
Circulacin bronquial
La circulacin bronquial, que nace
de la aorta e irriga la pared de la va
area y el parnquima pulmonar. La
circulacin bronquial se encargara
de suministrar el oxigeno a las
clulas de las paredes de los
bronquios. Circula aproximadamente
el 1-2% del gasto cardiaco total. La
sangre arterial bronquial es sangre
oxigenada. Una vez que la sangre
arterial bronquial ha pasado a travs
de los tejidos de sostn se vaca en
las venas pulmonares y entra en la
aurcula derecha




La circulacin pulmonar, que
nace de la arteria pulmonar
llevando la sangre no oxigenada,
que viene del sistema venoso
sistmico, al complejo
alveolocapilar donde se realiza el
intercambio gaseoso.
La sangre oxigenada y pobre en
CO2 regresa por las venas
pulmonares a la aurcula
izquierda y luego al ventrculo
izquierdo de donde es bombeada
a la circulacin sistmica
Circulacin pulmonar
Circulacin linftica
Los vasos linfticos proceden de los tejidos de sostn del
pulmn y comienzan en los espacios que rodean los
bronquiolos terminales y discurren hasta el hilio del
pulmn dirigindose al conducto linftico derecho. Las
partculas pequeas que penetran con el aire hasta los
alvolos se eliminan por este conducto as como las
protenas plasmticas que se filtran de los capilares. De
esta forma se evita el edema.
La circulacin pulmonar es un
sistema de bajas presiones.
Volumen y flujo sanguneo
en los pulmones
450 ml (9% del volumen total) de los cuales aprox. 70 ml estn en los
capilares.
El flujo sanguneo es prcticamente igual al gasto cardiaco y est
regulado como aqul por la presin arterial y las resistencias perifricas.
En reposo en 1 minuto pasa aproximadamente toda la sangre por el
pulmn
La regulacin del flujo sanguneo pulmonar es local, no autonmica. La
hipoxia e hipercapnia local producen vasoconstriccin arteriolar para
derivar la sangre a un rea mejor ventilada. Cuando la PO2 < de 73 mmHg
en los alvolos los vasos sanguneos adyacentes se constrien aumentando
la resistencia vascular. (Es lo contrario de los que ocurre en la circulacin
sistmica donde las arterias se dilatan en respuesta a la falta de oxgeno).
El factor que produce la vasoconstriccin no se conoce pero se cree que es
producido por las clulas alveolares hipxicas.

El flujo sanguneo es diferente en las diferentes
regiones del pulmn y vara segn la postura
debido a la presin hidrosttica.
La presin hidrstatica difiere de la parte superior
del pulmn a la inferior en unas 5 veces.
Tres zonas:
Zona1: sin flujo. PC< PAlv
Zona 2:Flujo intermitente. Cuando la PS > PAlv
y la PD < PAlv
Zona 3: Flujo continuo: PC > Palv
La persona normal en decbito tiene un
flujo de zona 3 en todo el pulmn.
El flujo sanguneo en el pulmn aumenta
de 4 a 7 veces con el ejercicio vigoroso
Zona 2
Zona 3


Rodrguez Puyol
Intercambio gaseoso.
Sistema
alveolo-capilar

Es el sistema donde se produce el intercambio gaseoso,
comprende adems todas las membranas de las porciones
terminales del rbol respiratorio.
Hay unos 300 millones de alvolos entre los dos pulmones,
cada alveolo est rodeado de aprox. 1000 capilares
La barrera que separa la sangre del espacio intra-alveolar es
muy fina por lo que los gases la atraviesan por difusin
Membrana respiratoria
0.6 mm
La superficie total respiratoria se estima en 70 m.
1. Liquido alveolar con surfactante
2. Clula epitelial alveolar
3. Lamina basal
4. Espacio intersticial entre alveolo y capilar
5. Membrana basal capilar
6. Clula endotelial
Difusin y presin parcial
de los gases respiratorios
Los gases van a difundir siempre a favor de gradiente.
La presin de un gas es directamente proporcional a la
concentracin de molculas de ese gas.
La tasa de difusin de un gas es directamente proporcional a
la presin parcial de ese gas.
Ejemplo: composicin del aire:
79% nitrgeno
21% oxgeno
Presin total= 760 mm Hg
PN
2
= 600 (760 x 0.79) PO2= 160 (760x 0.21)

La presin parcial de una gas disuelto depende de su
coeficiente de solubilidad.
Ley de Henry: P= Concentracin de gas disuelto
coeficiente de solubilidad

coeficientes
solubilidad
O2 = 0.024
CO2= 0.57
CO=0.018
N2= 0.012
He= 0.008
Cuantificacin de la
tasa neta de difusin
1. Diferencia de presin parcial
2. Solubilidad del gas
3. rea transversal del lquido
4. La distancia que recorre el gas que difunde
5. El peso molecular del gas
6. La T del lquido (CTE).
Determinan el coeficiente de difusin de un gas
O2= 1 (por convenio)
CO2= 20.3
CO= 0.81
N2= 0.53
He= 0.95

Diferencias entre el aire
alveolar y el atmosfrico
El aire alveolar se renueva constante pero lentamente con aire
atmosfrico lo que impide que se produzcan variaciones bruscas
en las concentraciones de gases en sangre.
El oxgeno en los alvolos
La concentracin y presin de oxgeno en los
alvolos esta controlada por:
La tasa de absorcin de oxgeno a la
sangre
La tasa de entrada de nuevo oxgeno a los
pulmones
La PO2 normal en los alvolos es 104 mmHg
con una ventilacin alveolar de 4.2 L/min y
una absorcin de O2 250 ml/min.

El CO
2
en los alvolos
El CO2 se forma en las clulas producto
de la respiracin y se expulsa al exterior
mediante la ventilacin.
A una tasa de ventilacin normal de 4.2
l/min y una tasa de excrecin de 200
ml/min la PCO2 alveolar es de 40 mmHg
Capacidad de difusin de
la membrana respiratoria
Volumen de gas que difunde a travs de la
membrana por minuto para una diferencia de
presin de 1 mmHg
Oxgeno
21 ml/min/mm Hg en reposo
Dixido de carbono
Es imposible medirla por la rapidez con que
difunde. Unas 20 mayor que la del O2
Ley de la difusin transmembrana:
Ley de Fick:
V`gas= S(p1-p2)D/E
S=superficie membrana
P: presiones a ambos lados
D: difusin del gas membrana
E: espesor de la misma

Relacin
ventilacin-perfusin
Tanto la perfusin como la ventilacin aumentan en la base del
pulmn cuando se est en bipedestacin.
La ventilacin alveolar (V) y la
cantidad de sangre que recibe el
pulmn (perfusin, Q) guardan una
correlacin
Reposo :
V= 4,2L/min
Q = 5L/min
V/Q=0,8
En el vrtice inferior es de 0,6
y asciende a medida que
subimos siendo de
aproximadamente 3 en los
vrtices superiores

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