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LA AUDI TORI A DE LA

CALI DAD EN SALUD.



Lineamientos para
Colombia.

Decreto 2309 15 de Octubre
2002
CONTENIDO
Antecedentes del nuevo enfoque de
Auditoria en Colombia
Los nuevos retos de la auditora
Pasos para poner en marcha un
programa de auditora
Ejercicio prctico de cmo realizarlo
Antecedentes del
nuevo enfoque de la
Auditora en
Colombia
ETAPAS
Etapa de Planeacin

Revisin experiencias nacionales
Revisin experiencias internacionales
Anlisis de los programas de oferta
ETAPAS
Etapa de Desarrollo
Diseo de la filosofa del Modelo
Cmo articularlo al Sistema?
Qu principios deberan regir el modelo?
Cul debera ser el campo de aplicacin del
modelo?
Cul debera ser el marco terico de accin?
Cmo articular el modelo con Sistema de Control
Interno para las instituciones pblicas?

ETAPAS
Etapa de Implementacin
6 Prueba pilotos
Qu fueron:
Un ejercicio de prueba y mejoramiento del
modelo
Qu no fueron:
Una inspeccin con fines de vigilancia por parte
de algn ente rector del sistema.
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES
* Estados Unidos - Subsistema
Medicare.

* Reino Unido
EXPERIENCIAS NACIONALES
Grupo de Expertos del componente.
Resultados de la Superintendencia
Nacional de Salud
Resultados de otros componentes del
Proyecto.
Anlisis de la relacin con el Sistema de
Control I nterno (Ley 87 de 1993)
QUE NOS
ENSEARON?
LECCIONES APRENDIDAS
La auditora mdica es la evaluacin
del acto mdico y es realizada por
profesionales de la misma disciplina
especialidad.
La auditora clnica es la evaluacin
de los actos de otros profesionales de la
salud y es realizada por profesionales de
la misma profesin o especialidad que se
est evaluando.
LECCIONES APRENDIDAS
Profesionales Individuales.


Estndares e Indicadores


Autorregulacin
LECCIONES APRENDIDAS
Instituciones


Estndares e Indicadores


Revisin por pares en la institucin. Auditoria
Interna
LECCIONES APRENDIDAS
Entre Instituciones


Estndares e Indicadores Nacionales.
Profesionales


Revisin por pares externos
LECCIONES APRENDIDAS
La auditora realizada por pares es
un acercamiento a la evaluacin del
proceso integral de la atencin, con el
objetivo de identificar posibles
mejoramientos y proveer mecanismos
para alcanzarlos.
LECCIONES APRENDIDAS
La contribucin en el mejoramiento
de la calidad de la atencin en salud de
los programas de auditoria, dependen de
la seriedad y compromiso con los cuales
sean establecidos en las instituciones.
LECCIONES APRENDIDAS
La auditoria externa contribuye a la
calidad en la medida en que se
promuevan planes y proyectos conjuntos
de mejoramiento entre las aseguradoras y
los prestadores de servicios de salud
LECCIONES APRENDIDAS
La auditora ha sido utilizada por
algunos participantes del sistema como
instrumento para reducir el gasto
mdico.
Faltan lineamientos claros que
orientan la aplicacin de la auditora.
LECCIONES APRENDIDAS
El trabajo de auditora requiere un
par, lo que implica determinada
profesin, reconocimiento y habilidades
en manejo del recurso humano, como
liderazgo y capacidad de negociacin, que
normalmente van acompaados de la
experiencia.
LECCIONES APRENDIDAS
De forma coherente con su entorno
(formar lo que la sociedad requiere) las
especializaciones en auditora y calidad
nacieron como respuesta a la expedicin
de la ley 100 y el Decreto 2174 de 1.996.
LECCIONES APRENDIDAS
La falta de lineamientos para auditora, previos
al nacimiento de los programas, contribuyo a que los
planes de estudio de ellos sean muy variados y tengan
diferentes nfasis, algunos de ellos estn enfocados a
gerencia o a auditora de contratacin y cuentas, y
otros estn ms cercanos a la auditora de calidad y
a las necesidades que plantea el Sistema de Garanta
de Calidad.
LECCIONES APRENDIDAS
Se nota gran dispersin en los conceptos y
trminos utilizados para nombrar los programas, y en
los ttulos de recibidos por los profesionales egresados
de los mismos. Bajo un mismo nombre o ttulo se
encuentran programas cuyos planes de estudio
reflejan nfasis muy diferentes, lo que dificulta a
empleadores y estudiantes, la comparacin de los
programas y la seleccin de aquel ms acorde con
sus necesidades
LECCIONES APRENDIDAS
No existe un perfil definido para un
auditor de salud, lo que se refleja en los
requisitos de entrada a los programas que
van desde solicitar un mdico hasta
cualquier tipo de profesional sin
experiencia
LECCIONES APRENDIDAS
NUEVOS RETOS
DEL MODELO
PRINCIPIOS
PRINICIPIO DEL AUTOCONTROL
ENFOQUE PREVENTIVO
CONFIANZA Y RESPETO
SENCILLEZ
FIABILIDAD
VALIDEZ
Es el mecanismo sistemtico y continuo de
evaluacin del cumplimiento de estndares
de calidad complementarios a los que se
determinan como bsico en el Sistema
Unico de Habilitacin.
Definicin
Implica:

A. La realizacin de actividades de evaluacin y
seguimiento de procesos definidos como prioritarios.
B. La comparacin entre la calidad observada y la
calidad deseada, la cual debe estar previamente
definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas
y administrativas.
C. La adopcin por parte de las instituciones de
medidas tendientes a corregir las desviaciones
detectadas con respecto a los parmetros previamente
establecidos.
Campo de Aplicacin
Entidades Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud
Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud
Las Entidades Promotoras de Salud
Las Administradoras del Rgimen Subsidiado
Las Entidades Adaptadas
Empresas de Medicina Prepagada
Niveles de Auditora
Auditoria Interna
Autocontrol
Niveles de auditoria
ENTRE INSTITUCIONES
Proceso de auditoria fundamentado en relaciones de confianza
Monitoreo y seguimiento de acuerdos pactados previamente.
Promover la implementacion de los niveles de autocontrol y
auditoria interna en las instituciones auditadas.
AUDITORIA DE
SEGUNDO ORDEN
Usuario
Direcciones o
Entidades
Territoriales
EPS y Entidades
que se asimilen
Prestadores de
Servicios de
Salud
Campo de Aplicacin
Acciones de auditoria
Conjunto de procedimientos, actividades o
mecanismos de auditora sobre los procesos
prioritarios definidos por la entidad, que
deben realizar las personas y la organizacin,
en forma previa a la atencin de los usuarios,
para garantizar la calidad de la misma.
PREVENTI VAS
Acciones de auditoria
Conjunto de procedimientos, actividades o
mecanismos de auditora que deben realizar
las personas y la organizacin, en los
procesos definidos como prioritarios para
garantizar su calidad.
SEGUI MI ENTO
Acciones de auditoria
Conjunto de procedimientos, actividades o
mecanismos de auditora que deben realizar las
personas y la organizacin retrospectivamente, para
alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos en los procesos de atencin en salud y
facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la
solucin inmediata de los problemas detectados, y a la
prevencin de su recurrencia.
COYUNTURAL
Procesos de auditoria|
1. Autoevaluacin de la Red de Prestadores
de Servicios de Salud:
*Suficiencia de su red
*Sistema de referencia y contrarreferencia
*Sistema Unico de Habilitacin de su red

Entidades Promotoras de Salud
Procesos de auditoria
2. Atencin al usuario:
*Satisfaccin de los usuarios con respecto
al ejercicio de sus derechos; y al acceso y
oportunidad de los servicios
Entidades Promotoras de Salud
Procesos de auditoria
1. Autoevaluacin del Proceso de atencin en
salud: Establecer prioridades en los procesos de
atencin para dar cumplimiento de las caractersticas
de calidad.

2. Atencin al usuario: Evaluacin sistemtica
de la satisfaccin de los usuarios con respecto a los
servicios ofrecidos.
I nstituciones Prestadoras de Servicios de Salud
Se realiza auditoria a los procesos
definidos en o entre las organizaciones
como prioritarios y en los criterios y
mtodos de evaluacin previamente
acordados entre la entidad y el prestador.
Procesos de auditoria|
Procesos de Auditora Externa
Requisitos Esenciales
Piso a la Calidad en Defensa del Usuario
Acreditacin
Nivel superior de calidad
Aseguramiento
Aseguramiento
Aseguramiento
Relacion con otros componentes

LOS NUEVOS RETOS DEL
MODELO


Definicin calidad deseada
Resolucin de Conflictos
Construir relaciones de confianza
QUE VI ENE AHORA?
RUTA CRI TI CA PARA
PONER EN MARCHA
UN PROGRAMA DE
AUDI TORI A
CORRECTIVAMENTE
METAS
QUE PERMITIRAN
ALCANZAR LAS
METAS PROPUESTAS

EDUCAR Y
ENTRENAR
EJECU-
TAREA
VERIFICAR LOS
RESULTADOS DE
LA TAREA
EJECUTADA
A
(ACT)
P
(PLAN)
H
(HACER)
V
(VERIFICAR)
TAR LA
ACTUAR
DEFINIR
LOS METODOS
DEFINIR
LAS
RUTA CRITICA
Autoevaluacin
Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Priorizacin de
procesos
Definicin de la
calidad esperada
Medicin inicial del
desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados
Ejecucin del Plan
de Accin
Evaluacin del
mejoramiento
Aprendizaje
Organizacional
RUTA CRITICA
Autoevaluacin
Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Priorizacin de
procesos
Definicin de la
calidad esperada
Medicin inicial del
desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados
Ejecucin del Plan
de Accin
Evaluacin del
mejoramiento
Aprendizaje
Organizacional
AUDITORIA INTERNA
AUTOCONTROL
AUDITORIA INTERNA
RUTA CRITICA
Autoevaluacin
Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Priorizacin de
procesos
Definicin de la
calidad esperada
Medicin inicial del
desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados
Ejecucin del Plan
de Accin
Evaluacin del
mejoramiento
Aprendizaje
Organizacional
Fortalezas
Oportunidades
Efectos de las oportunidades
Acciones de mejoramiento
Limitantes
Indicadores
Normatividad
Prioridades de la Institucin
RUTA CRITICA
Autoevaluacin
Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Priorizacin de
procesos
Definicin de la
calidad esperada
Medicin inicial del
desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados
Ejecucin del Plan
de Accin
Evaluacin del
mejoramiento
Aprendizaje
Organizacional


Inventario General de
todos los procesos a
mejorar
RUTA CRITICA
Autoevaluacin
Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Priorizacin de
procesos
Definicin de la
calidad esperada
Medicin inicial del
desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados
Ejecucin del Plan
de Accin
Evaluacin del
mejoramiento
Aprendizaje
Organizacional
Utilizacin de un
mtodo que permita
establecer en forma
explcita los procesos a
mejorar a corto,
mediano y largo plazo
RUTA CRITICA
Autoevaluacin
Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Priorizacin de
procesos
Definicin de la
calidad esperada
Medicin inicial del
desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados
Ejecucin del Plan
de Accin
Evaluacin del
mejoramiento
Aprendizaje
Organizacional
Estndares de
acreditacin.
Estndares de premios.
Estndares construidos
con base en la mejor
evidencia posible.
Metas de los indicadores
RUTA CRITICA
Autoevaluacin
Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Priorizacin de
procesos
Definicin de la
calidad esperada
Medicin inicial del
desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados
Ejecucin del Plan
de Accin
Evaluacin del
mejoramiento
Aprendizaje
Organizacional
Aplicacin de las fichas
tcnicas de los indicadores.
Establecimiento de la brecha
entre el resultado esperado y
el observado
RUTA CRITICA
Autoevaluacin
Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Priorizacin de
procesos
Definicin de la
calidad esperada
Medicin inicial del
desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados
Ejecucin del Plan
de Accin
Evaluacin del
mejoramiento
Aprendizaje
Organizacional
Aplicacin de la
metodologa de anlisis
y solucin del
problema utilizado por
la institucin
METODO DE SOLUCION DE PROBLEMAS
PHVA
FLUJO-
GRAMA
FASE
OBJETIVO
P
H
V
A
Identificacin del problema
Observacin
Anlisis
Plan de accin
Accin
Verificacin
(Fu efectivo el bloqueo?)
Estandarizacin
Conclusin
Definir claramente el problema y
reconocer su importancia.
Investigar las caractersticas especficas
del problema con una visin amplia y
desde varios puntos de vista.
Descubrir las causas fundamentales.
Concebir un plan para bloquear las causas
fundamentales.
Bloquear las causas fundamentales.
Verificar si el bloqueo fue efectivo.
Prevenir la reaparicin del problema.
Recapitular todo el proceso de solucin
del problema para el trabajo futuro.
N
S
7
6
8
1
2
3
4
5
?
RUTA CRITICA
Autoevaluacin
Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Priorizacin de
procesos
Definicin de la
calidad esperada
Medicin inicial del
desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados
Ejecucin del Plan
de Accin
Evaluacin del
mejoramiento
Aprendizaje
Organizacional
Acompaamiento para
el seguimiento del
cumplimiento del plan
de accin.
RUTA CRITICA
Autoevaluacin
Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Priorizacin de
procesos
Definicin de la
calidad esperada
Medicin inicial del
desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados
Ejecucin del Plan
de Accin
Evaluacin del
mejoramiento
Aprendizaje
Organizacional
Se ha disminuido la
brecha inicial ?
RUTA CRITICA
Autoevaluacin
Seleccin de
Procesos a
Mejorar
Priorizacin de
procesos
Definicin de la
calidad esperada
Medicin inicial del
desempeo de los
procesos
Plan de Accin
para Procesos
Seleccionados
Ejecucin del Plan
de Accin
Evaluacin del
mejoramiento
Aprendizaje
Organizacional
Nuevo ciclo de
mejoramiento.
CORRECTIVAMENTE
METAS
QUE PERMITIRAN
ALCANZAR LAS
METAS PROPUESTAS

EDUCAR Y
ENTRENAR
EJECU-
TAREA
VERIFICAR LOS
RESULTADOS DE
LA TAREA
EJECUTADA
A
(ACT)
P
(PLAN)
H
(HACER)
V
(VERIFICAR)
TAR LA
ACTUAR
DEFINIR
LOS METODOS
DEFINIR
LAS
ENTRE INSTITUCIONES
PROCESOS DE NEGOCIACION
PROCESOS DE SEGUIMIENTO
PROCESOS DE EVALUACION DE RESULTADOS
AUDITORIA DE SEGUNDO ORDEN