HOSPITAL MILITAR CENTRAL

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
MAXILOFACIAL


HISTORIA CLINICA
Es el registro escrito de la
situacin de salud o enfermedad
de un paciente y constituye un
documento medico - legal en el
cual se consigna de manera
ordenada los datos obtenidos
durante su evaluacin y
tratamiento.



HISTORIA CLINICA
Es la primera observacin que se
tiene del paciente, debindose tener
en cuenta lo siguiente:

Estado de gravedad
Edad aparente
Signos destacados
1.- ECTOSCOPIA
2.- ANAMNESIS
Es una parte de la historia clnica que
rene datos personales y familiares del
paciente.

Puede ser:
Directa
Indirecta
PARTES DE LA ANAMNESIS

A.- Filiacin
B.-Enfermedad actual
C.- Antecedentes
NOMBRE
GRADO
SEXO
EDAD
RAZA
ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO
DIRECCION
TELEFONO
RELIGION
FECHA DE INGRESO AL HMC
FECHA DE CONFECCION DE HC


A.-FILIACION
Son aquellos factores que motivan al paciente a solicitar la asistencia.
SINTOMAS PRINCIPALES

Tratar de precisar el inicio para tener el tiempo transcurrido y en forma genrica
catalogar si la enfermedad es aguda o crnica.
TIEMPO DE LA ENFERMEDAD
Puede ser : insidiosa o brusco
FORMA DE INICIO DE LA ENFERMEDAD
Es el proceso evolutivo de una enfermedad. Puede ser: Progresivo, intermitente y
estacionario.
CURSO DE LA ENFERMEDAD
Aqu debe consignarse la narracin que hace el paciente de su sintomatologa desde el
inicio de la enfermedad, las circunstancias en que empez, la interrelacin, el orden
cronolgico de la aparicin de sntomas.
RELATO DE LA ENFERMEDAD

CAUSA DE LA ENFERMEDAD
TRATAMIENTOS RECIBIDOS Y EXAMENES AUXILIARES
SED, APETITO, ORINA, DEPOSICIONES Y SUEO
FUNCIONES BIOLOGICAS
B.- ENFERMEDAD ACTUAL
A.P. GENERALES
A.P. FISIOLOGICOS
A. P.PATOLOGICOS
PERSONALES
Se debe interrogar sobre
estado de salud y
enfermedad del padre,
madre, hermanos, abuelos
FAMILIARES
C.- ANTECEDENTES
A. PER. GENERALES
TIPO, SERVICIOS, No- DE HABITACIONES
TIPO (CARB., LIP., PROT)
CONSUMO (ALC.,DRO.,TAB.,
ADM. DE VACUNAS, DOSIS, EDAD CORRECTO
MEDICAMENTOSO, X CONTACTO
ALGUNA VEZ., REACCION., GRUPO SAN., DONACION
VIVIENDA
ALIMENTACION
HABITOS NOCIVOS
INMUNIZACIONES
ALERGIAS
TRANSFUCIONES
A. PER. FISIOLOGICOS
PRE NATAL
NATAL
LACTANCIA Y
ABLACTANCIA
MENARQUIA Y
REG. CATAMENIAL
ACTIVIDAD SEXUAL
ANTC. OBSTETRICOS
GESTACION (CURSO, TIEMPO AL MOMENTO).
EDAD GESTACIONAL, PRESENT. (CEF, POD)
LACT. MATERNA , ARTIFICIAL, TIEMPO, TIPO
FUR. NORMAL, ALTERACIONES
EDAD. DE INICIO, FRECUENCIA DE ACTIV.
RELAC: HETER., U HOMOSX.
No- DE PARTOS, EUTO, DISTOC.,
CESARIAS Y ABORTOS
A. PER. PATOLOGICOS
ENF. DE LA INFANCIA
ENF. DE LA
ADOLECENCIA
JUVENTUD, ADULTES
HOSPITALIZACIONES
SARAMP., DIFT.,POLIOMEL,. TOSF., VARICELA
TBC, DM, HTA, HEPATITIS, ENF. AUTOINMUNES
FIEB. AMARILLA, TIFOIDEA, ETC.
NUMEROS, INTERV. QX, PROC. AGRESIVO PARA
DX, ACCIDENTES Y TRAUMATISMO
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRES
CONYUGUE
HIJOS
HERMANO
ABUELOS
VIVE (SI-NO) CAUSA, PATOLOGIA
VIVE (SI-NO) CAUSA, PATOLOGIA
No- SEXO, PATOLOGIAS
PATOLOGIA
VIVE (SI-NO), X LA SENECTUD, CAUSA
A
L
C
O
H
O
L

T
A
B
A
C
O
3.- EXAMEN FISICO
Temperatura, Frecuencia respiratoria, Frecuencia del
pulso, Presin arterial, Peso y talla
FUNCIONES VITALES
Estado de gravedad, facies, tipo constitucional,
actitud, estado de nutricin, estado de hidratacin,
estado mental y grado de colaboracin
ASPECTO GENERAL
Color, temperatura, humedad, consistencia, hallazgos
anormales ( lesiones elementales primarias o
secundarias).
EXAMEN DE PIEL Y FANERAS
GLASGOW

Incluye inspeccin palpacin en forma comparativa,
con movimientos lentos y suaves :localizacin ,
numero tamao forma , dolor
SISTEMA LINFATICO
LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS

INTERPRETACION
TCE leve: 14 -15
TCE moderado: 9 13
TCE severo: 8 de mal pronstico, requiere: Intubacin y reanimacin inmediata
4.- EXAMEN REGIONAL O
ESPECIFICO
A.- Crneo: Forma y tamao

*** En caso de alguna lesin
mencione la regin en la cual se
localiza la lesin

Globo ocular ( tamao, movimiento), cornea ( tamao, brillo,
humedad, trasparencia), iris (color, caracterstica)
R. ORBITARIO
Nariz ( forma, tamao), tabique nasal (posicin, integridad)
R. NASAL
Pabellones auriculares ( forma, consistencia,
caractersticas, alteraciones).
R. mastoides ( palpar puntos de dolor).
R. AURICULAR Y MASTOIDEA
R. ORAL
B.- REGIONES DE LA CARA
Consignar los hallazgos
considerando como limites:
Superior: borde del maxilar
inferior
Inferior: borde de ambas
clavculas
C.- CUELLO
REGIONES DE LA CARA
D.- EXAMEN
ESTOMATOLOGICO
EL EXAMEN COMIENZA DESDE QUE INGRESA EL PACIENTE.
OBSERVAR LA EXPRESION FACIAL, REGIONES NASOGENIANAS,
MENTONIANA, CARA EXT. LABIOS, COMISURAS AL MOMENTO DE
ABRIR LA BOCA SI ES ARMONICO O HAY BRINCOS.
ATM - LABIOS
RUIDOS, DOLOR Y
MEDICION DE LA APERTURA
BUCAL.
CARA SUP.-INF. ROSADO
PALIDO FRENILLO LABIAL
SUP-INF, CAUSA
DIASTEMAS Y SEPARAC.
DENT. SI HAY NODULOS
PALPACION BIDIGITAL
MEJILLAS - LENGUA
COLOR ROSADO
PALIDO, FONDO
ROSADO MAS
INTENSO POR LA
VASC. CON-STENON.
DIV. DORSO-VIENTRE Y
BORDES, LINEA MEDIA,
V LINGUAL PAPILAS
CALICIF. FUNGIF.
FILIFORM.
PISO DE BOCA ITSMO FAUCES
FRENILLO LINGUAL, SALIDA CONDUCTOS
WHARTON, RIVINUS ZONA VASCULARIZADA
PRONUNCIAR LETRA A Y PRES. SUAVEM DORSO,
PILAR ANT-POST, CRIPTA AMIGDALINA Y LAS
AMIGDALAS DERECHA E IZQUIERDA.
PALADAR - ENCIA
SE DIVIDE EN PD (RAFE PALT. PAPIA INCISIVA,
RUGAS) Y PB (ROSADO UVULA AYUDA EN LA
DEGLU- Y FONACION.
DIV. VEST-PAL. O LING ENCIA LIBRE Y ADH. COLOR
ROSADO INTENSO Y PUNTILLADO.

OCLUSION - ODONTOGRAMA
FRACTURADOS, DESPLAZADOS, GIROVERSADOS,
CAMBIO DE COLOR, MOVILIDAD, SENSIBILIDAD A
LA PERCUSION, OCLUSION INTERFERENCIAS.
E.- EXAMEN POR SISTEMAS
APARATO RESPIRATORIO
Tos, expectoracin, hemoptisis,
disnea, asma bronquial.
Aparato cardiovascular
Palpitaciones, cianosis,
hipertensin arterial
ANAMNESIS - II.ENFERMEDAD ACTUAL-
REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO LOCOMOTOR
Limitacin funciona, Dolor,
Hinchazn
Aparato URINARIO
Disuria, nicturia, incontinencia
urinaria, poliuria, oliguria, anuria,
aspecto de la orina
DIAGNOSTICO
Es la parte de la Medicina que por
objeto de identificacin de una
enfermedad fundamentndose en los
signos y sntomas de la enfermedad.
Son de 3 tipos:
Presuntivo
Diferencial
Definitivo


Diagnstico presuntivo
hiptesis de diagnstico


Incluyen aquellas lesiones que presentan cuadro clnico semejantes
Ejemplo:

Cronologa : Entre 1 y 5 das

Clnica: Bordes difusos , ausencia
de fluctuacin , eritema brillante .

Dolor : Difuso , mal delimitado

Pus: ausente

Diagnostico presuntivo: Celulitis
Exmenes
complementarios
Son exmenes auxiliares, que complementan los hallazgos
clnicos.
Debemos recordar que estos exmenes estn siempre
relacionados con los hallazgos clnicos.
PUEDEN SER:
Especifico: Reactor de
Montenegro.
Semi especifico: Dosis de
calcio srico.
Inespecfico: Hemograma.
TIPOS DE EXMENES
Hematolgicos
Citologa
exfoliativa
Exmenes
a travs de
la imagen
Biopsia
RR
CU

REACCIONES
SEROLOGICAS



CULTIVOS Y
ANTIBIOGRAMA
HEMATOLOGICOS
BIOQUIMICOS
HEMOGRAMA
Indicado toda ves
que se sospeche
de la alteracin de
las clulas
sanguneas en el
curso de la
enfermedad
Generalmente en
una misma
enfermedad
puede estar
comprometido
ms de un
elemento.
Son realizadas
con suero del
propio paciente,
buscando
alteraciones
especficas de
determinadas
enfermedades.

Se usa con la
finalidad de saber
cuales
son los
microorganismos
responsables por
la infeccin.
H
E
M
A
T
O
L
O
G
I
C
O
S

HEMOGRAMA
Valores normales
Hemates (adultos)
Mujeres: 4,2 - 5,4 millones/mm
Hombres: 4,6 - 6,2 millones/mm
Hemoglobina (adultos)
Mujeres: 11,5 - 14,5 g/dL
Hombres: 13,5 - 16,0 g/dL
Hematocrito (adultos) Es la proporcin
entre los hemates y el plasma sanguneo
Mujeres: 37 - 42%
Hombres: 40 - 50%


Leucocitos :
Valores normales: 4,5 - 10,5 mil/mm
Plaquetas
Valores normales: 150.000 - 450.000 /mm

Frmula leucocitaria: consiste en la diferenciacin
de los distintos tipos de leucocitos de la sangre
mediante su observacin al microscopio trs una
tincin o mediante diferencicacin a travs de un
contador hematlogico capaz de diferenciar las
poblaciones leucocitarias

Se diferencian los siguientes tipos celulares bsicos:
polimorfonucleares (de los cuales los neutrofilos
segmentados constituyen el 45-75%, eusinofilos 0-3% y
basofilos 0-2%), linfocitos (15-45%) y monocitos (5-10%)

Valores normales de glucosa en sangre
Valor normal: 70
105 mg/dl
Hipoglucemia: 40
50 mg/dl
Hiperglucemia: 128
mg/dl
HEMATOLOGICOS BIOQUIMICOS
CULTIVOS Y
ANTIBIOGRAMAS

La utilidad bsica del antibiograma es
la instauracin de un tratamiento
antibitico correcto al paciente. Es
necesario conocer si el
microorganismo responsable de la
infeccin posee mecanismos que le
confieran inmunidad frente a algn
antibitico para no incluirlo como
terapia.

REACCIONES
SEROLGICAS

Las enfermedades detectables con la serologa
son las siguientes: sarampin, rubeola,
carbunco, sida, hepatitis viral sfilis y una
variedad de enfermedades ms.
Citologa exfoliativa
La citologa exfoliativa es un examen
complementario de diagnstico, que
utiliza clulas exfoliadas para su
estudio microscpico.
Biopsia
Es la extirpacin total o parcial de un tejido de un
organismo vivo para su estudio histolgico.
Por incisin
Toma de una
porcin
representativa
de la lesin
Por escisin
Extirpacin de
toda la lesin
Por puncin
Por aspiracin
del interior de
una lesin a
travs de una
aguja fina.
Exmenes a travs de la imagen
Radiolgico Cintilografia
Tomografa
computarizada
Ultra - sonografa
Resonancia magntica
DIAGNOSTICO
Es la parte de la Medicina que por
objeto de identificacin de una
enfermedad fundamentndose en los
signos y sntomas de la enfermedad.
Son de 3 tipos:
Presuntivo
Diferencial
Definitivo


Pronstico
Dao
anatmico
Dao
funcional
Recursos
teraputicos
Condiciones
del paciente
Tipo de
enfermedad
-Bueno
-Malo
-Dudoso
Observado
desde el punto de
vista cuantitativo y
segn el caso.
Es escogido
con mucho
criterio,
conocindose
sus efectos
teraputicos
y colaterales
indeseables.
Conocer el
estado
general del
paciente.
Debemos observar el
agente etiolgico,
porque si persiste puede
modificar la evolucin
de la enfermedad.
PLAN DE TRABAJO
Luego de plantearse los problemas,
se plantear la solucin de los
mismos tanto en lo referente a
precisar ms el diagnostico como para
enfocar el tratamiento ms adecuado.
Incluye tres secciones para cada
problema: P. diagnostico, teraputico
y educacin al paciente.

PLAN DE TRABAJO
1.- PLANES DE DIAGNSTICO

Constituido por todas aquellas medidas en
el curso de la evolucin actual, con el fin
de clasificar el o los diagnsticos probables
relacionados con el problema, comprende
pruebas de laboratorio, radiogrficos,
ecogrficos, observaciones cultivos.

PLAN DE TRABAJO
2 .- PLAN TERAPUTICO

Medicacin
Dieta
Quirrgico
Fisioterapia
Otros tratamientos especiales.

PLAN DE TRABAJO
3 .- EDUCACIN DEL PACIENTE

Esta accin es de gran importancia,
es frecuente que el paciente ignora
casi por completo lo referente a la
enfermedad.


1. HOJA DE FUNCIONES VITALES
PERSONAL RESPONSABLE DE SU LLENADO:
ENFERMERA DE PISO O DE TURNO.

PERIODO DE LLENADO: POR TURNO
MAANA, TARDE, NOCHE.

CONTENIDO: TEMPERATURA, FRECUENCIA
RESPIRATORIA, PULSO, PRESIN ARTERIAL,
CONTENIDO EN ml DE DRENES, ORINA,
HECES.
PERSONAL RESPONSABLE DE SU LLENADO:
MDICO O CIRUJANO MAXILO FACIAL
PERIODO DE SU LLENADO: DIARIO A PRIMERA
HORA ( 8:00 AM) O POST QUIRURGICAMENTE.
CONTENIDO: DIAS DE HOSPITALIZADOS Y
DIAS POST QUIRRGICO EN EL CENTRO DE
LA HOJA Y DIAGNOSTICO.
SEGUIDAMENTE EN EL LADO IZQUIERDO SE
COLOCA FECHA Y HORA EN LA QUE SE
REALIZA LA EVOLUCIN .
SEGUIDAMENTE SE REALIZA LA EVOLUCIN
SIGUIENDO EL SOAP.

2. HOJA DE EVOLUCION
13 DIAS DE HOSP/ 02 DIAS POT QUIRURGICO
DIAGNOSTICO: FRACTURA MAXILAR
FECHA: 25 DE AGOSTO 09
HORA: 8: 00 AM
S: SUBJETIVA (TAL Y CONFORME COMO LO REFIERE EL
PACIENTE)
O: PARTE OBJETIVA. (TODO AQUELLO QUE PUEDE SER
OBSERVADO Y MEDIDO, EJEMPLO TEMPERATURA
AUMENTO DE VOLUMEN, PRESENCIA DE ADENOPA-
TIAS, PRESIN ARTERIAL)
A: APRECIACIN CLINICA:
- FAVORABLE
- ESTACIONARIA
- DESFAVORABLE
P : PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS.

HOJA DE EVOLUCIN
S: SUBJETIVO

1.- Tipo de dolor: Segn el tiempo de
evolucin
agudo
Crnico

2.- Tipo de dolor. Segn sus
caractersticas:
Lancinante
Opresivo
Espstico
Quemante
Lacerante
3.- Localizacin del dolor.

Leve
Moderado
Intenso
Severo



4.- Irradiacin del dolor:
Azonas adyacentes
Metamrica
A zonas alejadas
Con hiperestesia cutnea

5.- Presencia de otros sntomas que
acompaan al dolor:

Dolor puro
Dolor complicado con otra
sintomatologa; DEPRESIN,
IMPOTENCIA FUNCIONAL,
NASEAS, VMITOS.
Dolor inhabilitante.


O: OBJETIVA

PACIENTE AFEBRIL, NORMOTENSO, ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP ( LUCIDO
ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA) ,
GLAS GOW 15, SE APRECIA AUNENTO DE
VOLUMEN EN REGIN GENIANA DERECHA DE CONSISTENCIA BLANDA,
FLUCTUANTE ZONA SIN AUMENTO DE TEMPERATURA, DOLORA A
LA PALPACIN; INTRAORALMENTE: SE APRECIA EN REGIN GINGIVO
DENTAL SUPERIOR DERECHA HERIDA QUIRRGICA SUTURADA CON LIGERO
AUMENTO DE VOLUMEN NO PRESENCIA DE SECRECIONES Y SUTURA EN
POSICIN , ZONA DE EQUIMOSIS ALREDEDOR DE LA SUTURA ( DE APROX.
2 CM).
APERTURA BUCAL DE APROXIMADAMENTE 25 mm



A: APRECIACIN CLINICA

FAVORABLE
DESFAVORABLE
ESTACIONARIA
P : PRESCRIPCIN

PACIENTE QUEDA CON TERAPIA ANTIBIOTICA Y ANALGESICA,
PACIENTE QUEDA CON ORDEN DE RADIOGRAFA PANORAMICA
PACIENTE QUEDA CON INTERCONSULTA AL SERVICIO DE GASTROENTERO-
LOGA.( AL DA SIGUIENTE LA PRIMERA HOJA QUE DEBE APARECER EN LA
HISTORIA CLNICA ES LA RESPUESTA A LA INTERCONSULTA, LA TERAPEUTICA
PRESCRITA POR EL MDICO GASTROENTEROLOGO SER TOMADA A PARTIR
DE ESE DA COMO NUESTRA Y SER OBLIGACIN DEL SERVICIO DE CIRUGIA
MAXILO FACIAL COLOCARLA EN LA HOJA DE INDICACIONES Y SE COLOCAR
ENTRE PARENTESIS EL ESPECIALISTA QUE LA INDICO, EN ESTE CASO GASTRO-
ENTEROLOGO LOS DIAS INDICADOS Y EN QUE DA DE LA TOMA DEL MEDICA-
MENTO SE ENCUENTRA EL PACIENTE.



SELLO Y FIRMA
FECHA:
HORA:
1. DIETA BLANDA HIPERPROTEICA / N.P.O (NADA POR VIA ORAL)
2. ANTIBIOTICOS: CEFALEXINA X 500 mg, TABLETA; UNA TABLETA
CADA 08 HORAS (VIA ORAL)
3. CLINDAMICINA X 300 mg AMPOLLA; UNA AMPOLLA ENDOVENOSA
CADA O8 HORAS EN VOLUTROL.
4. ANALGESICOS: KETOROLACO X 60 mg AMPOLLA; UNA AMPOLLA
ENDOVENOSA CADA O8 HORAS DILUIDO.
5. DEXAMETASONA X 4 mg AMPOLLA, UNA AMPOLLA ENDOVENOSA
CADA 08 HORAS DILUIDA
6. OMEPRAZOL X 20 mg CAPSULA ( GASTROENTEROLOGO , UNA
CAPSULA CADA 24 HORAS X LA MAANA 08:00 AM
(1ER DIA/ 10 DIAS).
7. C.F.V. / TURNO
------------------------------------
SELLO Y FIRMA


3. HOJA DE INDICACIONES
4. HOJA DE NOTAS DE ENFERMERIA
Contiene:
Notas de ingreso , fecha , hora y la forma
en que el paciente ingreso y una breve
descripcin de la condicin del paciente.
Funciones vitales, biolgicas y estado
general.
Evolucin en el transcurso de la
hospitalizacin, deber anotarse los
sntomas significativos observados y el
tratamiento realizado.
5. HOJA DE CONTROL DE
MEDICAMENTOS
Contiene:
Nombre y apellido del paciente.
Numero de historia clnica.
Nombre del medicamento
suministrado.
Fecha de inicio y fecha en que se
descontinu.
Las horas diarias en que se administra.
HOJA DE INTERCONSULTA
Se solicita evaluacin , recomendaciones y
riesgo quirrgico.



ANESTESIOLOGA

CARDIOLOGA , se solicita EKG

NEUMOLOGA, se solicita Rx de Trax.
MODELO DE INTERCONSULTA
PACIENTE DE 24 AOS, SEXO MASCULINO EL CUAL PRESENTA
FRACTURA DESPLAZADA EN MAXILAR INFERIOR DEREHO , EL
CUAL REQUIERE DE TRATAMIENTO QUIRURGICO EN SALA DE
OPERACIONES MEDIANTE ANESTESIA GENERAL ; PARA
REDUCCIN DE FRACTURA MANDIBULAR DERECHA MEDIANTE
ABORDAJE INTRAORAL Y COLOCACIN DE MATERIAL DE
OSTEOSINTESIS. SE SOLICITA EVALUACIN RECOMENDACIONES
Y RIESGO QUIRURGICO.
INTERCONSULTA: CARDIOLOGIA
FECHA:
HORA :

DR AAAA
CIRUJANO MAXILO FACIAL
UUHH:
PACIENTE: ..
CLASIFICACIN DEL ESTADO FISICO DE SNA MODIFICACIN DEL TRATAMIENTO

I PACIENTE SANO NORMAL - NINGUNA (REDUCIR EL STRESS)

II PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA - POSIBLE REDUCCIN DEL STRESS

LEVE O MODERADA- Y OTRAS MODIFICACIONES SEGN

NECESIDAD.

III PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTMICA - POSIBLES MODIFICACIONES ESTRICTAS

GRAVE QUE LIMITA LA ACTIVIDAD PERO NO NECESIDAD DE REDUCIR EL STRESS Y

ES INCAPACITANTE. DE LA CONSULTA MEDICA.

IV PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA - TERAPIA DE EMERGENCIA MINIMA EN EL

GRAVE QUE LIMITA LA ACTIVIDAD Y PLANTEA CONSULTORIO; HOSPITALICESE PARA TX
UNA CONSTANTE AMENAZA PARA LA VIDA. COMPLICADO, CONSULTA MEDICA ESTRICTA.

V PACIENTE MORIBUNDO QUE NO VA VIVIR 24 - TX HOSPITALARIO DE APOYO SOLAMENTE
HORAS, SE LO OPERE O NO. COMO MANTENER VIA AEREA Y TRATAR LA
HEMORRAGIA.
RIESOS QUIRURGICOS
PACIENTE: .. EDAD:

SEXO: . DNI: FECHA: .

HORA: . SERVICIO Y CAMA: ..

DIAGNOSTICO PRE QUIRURGICO: .

DIAGNOSTICO POST QUIRURGICO: .

ANESTESIOLOGO:

ENFERMERA INSTRUMENTISTA:

ENFERMERA CIRCULANTE: ..

1ER CIRUJANO: .

2DO CIRUJANO:

1ER AYUDANTE: ..

2DO AYUDANTE: .

TIPO DE ANESTESIA: GENERAL ENTUBACIN: ORO-TRAQUEAL

HORA DE INICIO: .. HORA DE TERMINO:


6.- HOJA DE REPORTE QUIRURGICO
ACTO OPERATORIO:

1. ASEPSIA Y ANTISEPSIA
2. COLOCACIN DE CAMPOS QUIRURGICOS
3- COLOCACIN DE TAPONAMIENTO FARINGEO
4. INCISIN
5. LEVANTAMIENTO DE COLGAJO MUCO PERIOSTICO
6- OSTEOTOMIA
7. IDENTIFICACIN DE ZONA DE FRACTURA
8. REDUCCIN DE FRACTURA MEDIANTE OSTEOSINTESIS CON MINIPLACA Y
TORNILLOS DE TITANIO (COLOCAR LA CANTIDAD DE PLACAS EL TIPO DE PLACA
Y LA CANTIDAD DE TORNILLOS
DIAMETRO Y LONGITUD.
9. REPOSICIN DE COLGAJO MUCOPERIOSTICO
10- SUTURA
11- VERIFICACIN DE HEMOSTASIA-
12. VERIFICACIN DE HEMOSTASIA
13. RETIRO DE TAPONAMIENTO FARINGEO
14. PACIENTE PASA A SALA DE RECUPERACIN EN CONDICIONES ESTABLES BAJO
EFECTO DE LA ANESTESIA GENERAL.


SELLO Y FIRMA DE CIRUJANO
RESPONSABLE-
HOJA DE REPORTE OPERATORIO
EPICRISIS
Constituye una informacin sucinta de la
enfermedad que ocasion el internamiento
debindose consignar los datos mas
destacados de la anamnesis, examen
clnico, exmenes auxiliares, diagnstico
definitivo, los problemas pendientes, y
finalizando con el pronstico.

HOJA DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO

En el caso de tratamientos
especiales realizar pruebas o
practicar intervenciones que
pueden afectar psquica o
fsicamente al paciente.