hospitalario. Ao 2014 Licenciatura en Terapia del Lenguaje
Eje N2 La historia clnica como registro documental de antecedentes, diagnstico, intervencin y seguimiento de pacientes. Prevalencia e incidencia de las patologas lingsticas en mbitos de salud. Clasificacin de los trastornos (DSM IV) e ndice numrico (CIE 10). Consentimiento informado. Derechos del paciente en el mbito hospitalario y en investigacin. Leyes y normativas sobre discapacidad en la Argentina. Certificado nico de discapacidad.
Contenidos conceptuales HISTORIA CLNICA Dra. FLORES ERICA Medico Fisiatra Serv. de RHB HU Mayo 2014 DEFINICIN La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes.
LEGISLACIN HC Ley 26.529 Derechos del Paciente en su Relacin con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Sancionada: Octubre 21 de 2009 El documento obligatorio cronolgico, foliado y completo en el que conste toda actuacin realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud. Ejerce su influencia como estatuto de derechos de los pacientes en relacin al sistema de salud y los profesionales del sistema sanitario. Asistencia. Trato digno y respetuoso. Intimidad. Confidencialidad LEGISLACIN HC
Autonoma de la Voluntad Informacin Sanitaria Interconsulta Mdica DECRETO 1089/2012 Ley N 26.742 promulgada de hecho el 24 de mayo de 2012 se modifica la Ley N 26.529.
ANAMNESIS La Anamnesis y la Exploracin Fsica constituyen el ncleo central de los procesos de Diagnstico y Tratamiento. MODO SISTEMTICO (pero no necesariamente rgido).
ANAMNESIS del gr. recuerdo. Reminiscencia, acto de volver a la memoria las ideas de los objetos olvidados.
Parte del examen clnico que rene todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la entrevista. Arte de recordar o adquirir memoria.
ANAMNESIS Estructura Datos de Identificacin Motivo de Consulta Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima) Antecedentes (Anamnesis Remota)
Datos de Identificacin
NOMBRE EDAD SEXO RAZA LUGAR DE NACIMIENTO PROCEDENCIA OCUPACIN ESTADO CIVIL F .DE REFERENCIA FECHA Y HORA DIRECCIN Y TELEFONO
Motivo de Consulta
Breve descripcin de la razn por la que el paciente acude en busca de asistencia sanitaria. Algunos entrevistadores incluyen en este item la duracin del problema.
El motivo puede no ser un problema (chequeo).
Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)
Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace inmediatamente despus de haber circunscrito este problema (motivo de consulta). Algunos aconsejan que en principio el paciente diga libremente lo que le sucede, para luego retomar el interrogatorio y obtener los detalles necesarios. Aunque se recomienda, no importa el orden cronolgico al principio, pero s antes de transcribir la historia en la ficha.
Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima) Hay que anotar los datos negativos que contribuyan al diagnstico Debe incluir los medicamentos que recibe para aliviar sus sntomas, ya sea por prescripcin o automedicacin, o terapia alternativa. Incluir minerales y vitaminas si corresponde. ES una descripcin detallada y prolija de lo que le sucede al paciente. Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)
Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima) ONSET Inicio LOCATION Localizacin DURATION Duracin CHARACTER Caractersticas AGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agravantes RELIEVING Factores que lo alivian SEVERITY Severidad
Antecedentes (Anamnesis Remota)
Mrbidos (mdicos y quirrgicos Ginecoobsttricos (en mujeres Hbitos Medicamentos Alergias Sociales y personales Familiares Inmunizaciones Revisin por Sistemas
Antecedentes Mrbidos (mdicos y quirrgicos) Preguntar si el paciente present alguna enfermedad de la infancia Hacer una revisin de las enfermedades propias del adulto, es decir preguntar en forma directa si el paciente tuvo o tiene: hipertensin, diabetes, tuberculosis. Preguntar si el paciente se hospitaliz antes, cundo, por qu, cuantas veces.
Es importante conocer la edad de la Menarca Se debe preguntar por la Fecha de la ltima Menstruacin (FUM) Preguntar por el nmero de gestaciones (G), nmero de Abortos (A), nmero de Partos (P), nmero de Hijos Vivos y si estos fueron prematuros o a trmino(diag.)
Antecedentes Ginecoobsttricos (en mujeres) Hbitos
Tabaco Averiguar si consume alcohol Indagar sobre adiccin a drogas Preguntar por hbitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo, consumo de caf. Consumo de sal.
Antecedente de Uso de Medicamentos
Frmacos Dosis Preguntar tambin por preparados caseros o remedios comprados sin receta. Antecedentes de Alergias
Infancia Hogar Ambiente Ocupacin Ingresos Viajes Religin A qu religin pertenece, es practicante?
Antecedentes Familiares
Averiguar si en algn miembro de la familia hay enfermedades que a aquejan comnmente a la poblacin: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus, Asma, Infarto del Miocardio, Cncer, Colon Irritable, Gastritis, Tuberculosis, Enfermedades de Transmisin Sexual. Si hay familiares muertos, preguntar de qu padecan, la causa y la edad del deceso.
Inmunizaciones Qu vacunas recibi en la niez? Las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizaciones? Qu vacunas inclua entonces el PAI? Contra Neumococo? Contra varicela?, etc. Revisin por Sistemas
Al final de la historia clnica se debe hacer un repaso ordenado por aparatos y/o Sistemas de manera de que no quede sin abordar algn sntoma importante para la elaboracin del diagnstico. Sntomas generales: Escalofro, fiebre, fatiga, sueo, insomnio, decaimiento. Dieta: Qu comi, cunto comi.
Oidos: prdida de audicin, dolor, derrame. Nariz: ollfato, obstruccin nasal, secresin, epistaxis Boca y garaganta:dolor, halitosis, ronquera, cambios de voz Aparato endocrino:Aumento del tamao de la tiroides, intolerancia al calor.
Parestesias, parlisis, hipotona, prdida de conocimiento, temblores, convulsiones. Estado emocional Depresin, alteracin del humor, dificultad para concentrarse, labilidad emocional
Historia Clnica y propsitos Vara de acuerdo a: Los problemas del paciente. Circunstancias clnicas: Paciente ambulatorio. Paciente internado. Tiempo disponible. Nivel de especializacin. Atencin primaria. Atencin secundaria: Especialidad. Subespecialidad. FORMATOS HISTORIA CLNICA ELECTRNICA La sancin de la Ley 25.506 de Firma Digital comenz a llenar gran parte del vaco legal mencionado al brindar un marco normativo a estas nuevas tecnologas, regulando lo concerniente al empleo de la firma digital y la firma electrnica, a las que se les asigna un valor jurdico. VENTAJAS Ventajas Mdicas Ventajas Legales Ventajas operativas, econmicas y ecolgicas. Firma Digital Art. 2. Se entiende por firma digital al resultado de aplicar a un documento digital un procedimiento matemtico que requiere informacin de exclusivo conocimiento del firmante, encontrndose esta bajo su absoluto control. La firma digital debe ser susceptible de verificacin por terceras partes, tal que dicha verificacin simultneamente permita identificar al firmante y detectar cualquier alteracin del documento digital posterior a su firma. Art. 7 Presuncin de autora:
Firma Digital Art. 8 Presuncin de integridad Art. 9 Validez: Una firma digital es vlida si cumple con los siguientes requisitos: a)Haber sido creada durante el perodo de vigencia del certificado digital vlido del firmante b)Ser debidamente verificada por la referencia a los datos de verificacin de firma digital indicados en dicho certificado segn el proceso de verificacin correspondiente. c)Que dicho certificado haya sido emitido o reconocido, segn el art. 16 de la presente, por un certificador licenciado. Un certificado digital no es ms que un documento electrnico firmado digitalmente por el certificador licenciado donde consta la Clave Pblica y los datos del usuario al que hace referencia(El proceso consiste bsicamente en la generacin de dos claves, una Pblica y otra Privada, ligadas entre s matemticamente mediante la aplicacin de algoritmos tcnicamente confiables) La Clave Pblica es de libre distribucin La Clave Privada es de conocimiento exclusivo del usuario . Firma Electrnica
Si alguno de los requisitos legales descriptos no se cumple (por ejemplo, no se dispone del certificado digital emitido por un certificador), la ley contempla la figura de la firma electrnica, a la que define en su artculo 5 como al conjunto de datos electrnicos integrados, ligados o asociados de manera lgica a otros datos electrnicos, utilizado por el signatario como su medio de identificacin, que carezca de algunos de los requisitos legales para ser considerada firma digital. Firma Electrnica
Una firma hecha con un certificado que no haya sido emitido por una Autoridad Certificante licenciada Un password o un nmero de pin utilizados como autenticacin La identificacin a travs de algn procedimiento biomtrico BIBLIOGRAFIA 1.Mariona F, Chouela E, Rbora R. y col. Derecho Mdico: Historia Clnica Manuscrita e Historia Clnica Informatizada. Medios de Prueba Vlidos en Sede Judicial. Revista de la Asociacin Mdica Argentina (AMA). Vol III N2 1998
2.Baca L, Filgueira E, Hallar L, Landini P, Ratto V, Tealdo M. La historia clnica Informatizada. Boletn Cientfico de la Asociacin de Mdicos Municipales de la Ciudad de Bs.As. Ao 11. N51-Septiembre 2006
3.Asociacin Mdica Argentina (AMA). Cdigo de tica www.ama-med.org.ar/codigoetica.asp
4.Zotto Rodolfo S. Historia Clnica Informtica. Revista Persona.
5.Ley 25.506 de Firma Digital. Sancionada:14 de Noviembre de 2001. Promulgada de Hecho: 11 de diciembre de 2001. Accedido: www.infoleg.mecon.gov.ar GRACIAS POR SU ATENCIN