Prctica Profesional e Investigacin

Teraputico-Educativa II: El mbito

hospitalario.
Ao 2014
Licenciatura en Terapia del Lenguaje

Eje N2
La historia clnica como registro documental de antecedentes,
diagnstico, intervencin y seguimiento de pacientes. Prevalencia e
incidencia de las patologas lingsticas en mbitos de salud.
Clasificacin de los trastornos (DSM IV) e ndice numrico (CIE 10).
Consentimiento informado. Derechos del paciente en el mbito
hospitalario y en investigacin. Leyes y normativas sobre discapacidad
en la Argentina. Certificado nico de discapacidad.

Contenidos conceptuales
HISTORIA CLNICA
Dra. FLORES ERICA
Medico Fisiatra
Serv. de RHB HU
Mayo 2014
DEFINICIN
La historia clnica es un documento mdico-legal que surge
del contacto entre el profesional de la salud y el paciente
donde se recoge la informacin necesaria para la correcta
atencin de los pacientes.

LEGISLACIN HC
Ley 26.529
Derechos del Paciente en su Relacin con los Profesionales e
Instituciones de la Salud.
Sancionada: Octubre 21 de 2009
El documento obligatorio cronolgico, foliado y completo en el que
conste toda actuacin realizada al paciente por profesionales y
auxiliares de la salud.
Ejerce su influencia como estatuto de derechos de los pacientes en
relacin al sistema de salud y los profesionales del sistema
sanitario.
Asistencia.
Trato digno y respetuoso.
Intimidad.
Confidencialidad
LEGISLACIN HC


Autonoma de la Voluntad
Informacin Sanitaria
Interconsulta Mdica
DECRETO 1089/2012
Ley N 26.742 promulgada de hecho el 24 de mayo
de 2012 se modifica la Ley N 26.529.

ANAMNESIS
La Anamnesis y la Exploracin Fsica
constituyen el ncleo central de los procesos
de Diagnstico y Tratamiento.
MODO SISTEMTICO (pero no necesariamente rgido).

ANAMNESIS
del gr. recuerdo.
Reminiscencia, acto de volver a la memoria las ideas
de los objetos olvidados.

Parte del examen clnico que rene todos los datos
personales y familiares del enfermo anteriores a la
entrevista.
Arte de recordar o adquirir memoria.

ANAMNESIS
Estructura
Datos de Identificacin
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)
Antecedentes (Anamnesis Remota)


Datos de Identificacin

NOMBRE
EDAD
SEXO
RAZA
LUGAR DE NACIMIENTO
PROCEDENCIA
OCUPACIN
ESTADO CIVIL
F .DE REFERENCIA
FECHA Y HORA
DIRECCIN Y TELEFONO


Motivo de Consulta

Breve descripcin de la razn por la que el
paciente acude en busca de asistencia sanitaria.
Algunos entrevistadores incluyen en este
item la duracin del problema.

El motivo puede no ser un problema (chequeo).

Enfermedad Actual (Anamnesis
Prxima)

Se trata de interrogar al paciente acerca de los
detalles del problema que lo aqueja
actualmente, y esto se hace inmediatamente
despus de haber circunscrito este problema
(motivo de consulta).
Algunos aconsejan que en principio el paciente diga
libremente lo que le sucede, para luego retomar el
interrogatorio y obtener los detalles necesarios.
Aunque se recomienda, no importa el orden
cronolgico al principio, pero s antes de transcribir
la historia en la ficha.

Enfermedad Actual (Anamnesis
Prxima)
Hay que anotar los datos negativos que
contribuyan al diagnstico
Debe incluir los medicamentos que
recibe para aliviar sus sntomas, ya sea
por prescripcin o automedicacin, o
terapia alternativa. Incluir minerales y
vitaminas si corresponde.
ES una descripcin detallada y prolija
de lo que le sucede al paciente.
Enfermedad Actual (Anamnesis
Prxima)

PRECIPITATING Factores precipitantes
QUALITY Calidad
RADIATION Irradiacin
SEVERITY Severidad
TEMPORAL Factores temporales

Enfermedad Actual (Anamnesis
Prxima)
ONSET Inicio
LOCATION Localizacin
DURATION Duracin
CHARACTER Caractersticas
AGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores
asociados y agravantes
RELIEVING Factores que lo alivian
SEVERITY Severidad


Antecedentes (Anamnesis Remota)

Mrbidos (mdicos y quirrgicos
Ginecoobsttricos (en mujeres
Hbitos
Medicamentos
Alergias
Sociales y personales
Familiares
Inmunizaciones
Revisin por Sistemas

Antecedentes Mrbidos (mdicos y
quirrgicos)
Preguntar si el paciente present alguna
enfermedad de la infancia
Hacer una revisin de las enfermedades propias del
adulto, es decir preguntar en forma directa si el
paciente tuvo o tiene: hipertensin, diabetes,
tuberculosis.
Preguntar si el paciente se hospitaliz antes,
cundo, por qu, cuantas veces.

Es importante conocer la edad de la Menarca
Se debe preguntar por la Fecha de la ltima
Menstruacin (FUM)
Preguntar por el nmero de gestaciones (G),
nmero de Abortos (A), nmero de Partos
(P), nmero de Hijos Vivos y si estos fueron
prematuros o a trmino(diag.)

Antecedentes Ginecoobsttricos (en mujeres)
Hbitos

Tabaco
Averiguar si consume alcohol
Indagar sobre adiccin a drogas
Preguntar por hbitos alimentarios: consumo
de grasas por ejemplo, consumo de caf.
Consumo de sal.



Antecedente de Uso de Medicamentos

Frmacos Dosis
Preguntar tambin por preparados caseros
o remedios comprados sin receta.
Antecedentes de Alergias

Medicamentosas
Ambientales (alrgenos)
Alimentarias

Sociales y personales

Infancia
Hogar
Ambiente
Ocupacin
Ingresos
Viajes
Religin
A qu religin pertenece, es practicante?


Antecedentes Familiares

Averiguar si en algn miembro de la familia hay
enfermedades que a aquejan comnmente a la
poblacin: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus,
Asma, Infarto del Miocardio, Cncer, Colon Irritable,
Gastritis, Tuberculosis, Enfermedades de
Transmisin Sexual.
Si hay familiares muertos, preguntar de qu
padecan, la causa y la edad del deceso.

Inmunizaciones
Qu vacunas recibi en
la niez? Las vacunas
del Programa Ampliado
de Inmunizaciones?
Qu vacunas inclua
entonces el PAI?
Contra Neumococo?
Contra varicela?, etc.
Revisin por Sistemas

Al final de la historia clnica se debe hacer un
repaso ordenado por aparatos y/o Sistemas
de manera de que no quede sin abordar
algn sntoma importante para la elaboracin
del diagnstico.
Sntomas generales: Escalofro, fiebre, fatiga,
sueo, insomnio, decaimiento.
Dieta: Qu comi, cunto comi.


Oidos: prdida de audicin, dolor, derrame.
Nariz: ollfato, obstruccin nasal, secresin,
epistaxis
Boca y garaganta:dolor, halitosis, ronquera,
cambios de voz
Aparato endocrino:Aumento del tamao de
la tiroides, intolerancia al calor.



Trax
Pulmones: tos, disnea, dolor torcico
Corazn y vasos sanguneos: palpitaciones,
dolor precordial, disnea , ortopnea .

Parestesias, parlisis, hipotona, prdida de
conocimiento, temblores, convulsiones.
Estado emocional
Depresin, alteracin del humor, dificultad
para concentrarse, labilidad emocional

Historia Clnica y propsitos
Vara de acuerdo a:
Los problemas del paciente.
Circunstancias clnicas:
Paciente ambulatorio.
Paciente internado.
Tiempo disponible.
Nivel de especializacin.
Atencin primaria.
Atencin secundaria:
Especialidad.
Subespecialidad.
FORMATOS
HISTORIA CLNICA ELECTRNICA
La sancin de la Ley 25.506 de Firma Digital
comenz a llenar gran parte del vaco legal
mencionado al brindar un marco normativo a estas
nuevas tecnologas, regulando lo concerniente al
empleo de la firma digital y la firma electrnica, a
las que se les asigna un valor jurdico.
VENTAJAS
Ventajas Mdicas
Ventajas Legales
Ventajas operativas, econmicas y ecolgicas.
Firma Digital
Art. 2. Se entiende por firma digital al resultado de
aplicar a un documento digital un procedimiento
matemtico que requiere informacin de exclusivo
conocimiento del firmante, encontrndose esta
bajo su absoluto control. La firma digital debe ser
susceptible de verificacin por terceras partes, tal
que dicha verificacin simultneamente permita
identificar al firmante y detectar cualquier
alteracin del documento digital posterior a su
firma.
Art. 7 Presuncin de autora:

Firma Digital
Art. 8 Presuncin de integridad
Art. 9 Validez: Una firma digital es vlida si cumple con
los siguientes requisitos:
a)Haber sido creada durante el perodo de vigencia del
certificado digital vlido del firmante
b)Ser debidamente verificada por la referencia a los
datos de verificacin de firma digital indicados en dicho
certificado segn el proceso de verificacin
correspondiente.
c)Que dicho certificado haya sido emitido o reconocido,
segn el art. 16 de la presente, por un certificador
licenciado.
Un certificado digital no es ms que un documento
electrnico firmado digitalmente por el certificador
licenciado donde consta la Clave Pblica y los datos
del usuario al que hace referencia(El proceso consiste
bsicamente en la generacin de dos claves, una Pblica y
otra Privada, ligadas entre s matemticamente mediante la
aplicacin de algoritmos tcnicamente confiables)
La Clave Pblica es de libre distribucin
La Clave Privada es de conocimiento exclusivo del
usuario .
Firma Electrnica

Si alguno de los requisitos legales descriptos no se
cumple (por ejemplo, no se dispone del certificado
digital emitido por un certificador), la ley contempla
la figura de la firma electrnica, a la que define en
su artculo 5 como al conjunto de datos
electrnicos
integrados, ligados o asociados de manera
lgica a otros datos electrnicos, utilizado por el
signatario como su medio de identificacin, que
carezca de algunos de los requisitos legales para ser
considerada firma digital.
Firma Electrnica

Una firma hecha con un certificado que no haya
sido emitido por una Autoridad Certificante
licenciada
Un password o un nmero de pin utilizados como
autenticacin
La identificacin a travs de algn procedimiento
biomtrico
BIBLIOGRAFIA
1.Mariona F, Chouela E, Rbora R. y col. Derecho Mdico: Historia Clnica
Manuscrita e Historia Clnica Informatizada. Medios de Prueba Vlidos en Sede
Judicial. Revista de la Asociacin Mdica Argentina (AMA). Vol III N2 1998

2.Baca L, Filgueira E, Hallar L, Landini P, Ratto V, Tealdo M. La historia clnica
Informatizada. Boletn Cientfico de la Asociacin de Mdicos Municipales de la
Ciudad de Bs.As. Ao 11. N51-Septiembre 2006

3.Asociacin Mdica Argentina (AMA). Cdigo de tica
www.ama-med.org.ar/codigoetica.asp

4.Zotto Rodolfo S. Historia Clnica Informtica. Revista Persona.

5.Ley 25.506 de Firma Digital. Sancionada:14 de
Noviembre de 2001. Promulgada de Hecho: 11 de diciembre de 2001. Accedido:
www.infoleg.mecon.gov.ar
GRACIAS POR SU ATENCIN