dpt extracellulaire anormal de protines - ayant en commun des affinits tinctoriales et des proprits structurales - Les caractres particuliers immunohistochimiques et gntiques permettent dindividualiser plusieurs types : Amylose AL , lAmylose AA, les Amyloses hrditaires, lAmylose des hmodialyss Nimporte quel viscre peut tre touch polymorphisme clinique +++
Pathognie inconnue
Pronostic sombre
Traitement prventif dans lAmylose AA+++ CAS CLINIQUE Un homme de 60 ans vous est adress en consultation pour lapparition doedmes des membres infrieurs. Vous notez dans ces ATCD une polyarthrite rhumatode connue depuis 20 ans, traite par corticodes au long cours la dose de 15 mg/j. Actuellement il na pas refait de pousses depuis 2 ans et lors des consultations de surveillance il ne prsentait quun syndrome inflammatoire modr avec une VS 75. A linterrogatoire vous notez une prise de poids de 10 kg en un mois, une asthnie rcente et une sensation de vertige quand il passe de la position couche debout. Votre examen clinique note des oedmes des membres infrieurs bilatraux, mous, indolores, blancs, prenant le godet, foie et rate : RAS, RHJ = 0. Le poids est de 78 kg, TA:100/65 FC:110 par mn, apyrtique. Quel examen simple ralisez vous en consultation? Bandelette urinaire
Recherche une protinurie
Protinurie des 24 heures
Apprciez la fonction rnale: dosage sanguin de lure et la cratinine
Electrophorse des protines Albuminmie et protidmie permet daffirmer le diagnostic de syndrome nphrotique et apprcie la gravit
Recherche une hmaturie avec des cylindres hmatiques (hmaties complxes avec des protines tubulaires: Tamm horsfal), des hmaties dformes par le passage de la membrane de filtration glomrulaire signant lorigine glomrulaire de lhmaturie.
Affirmer un syndrome nphrotique
Dfinir si le syndrome nephrotique est pur ou impur
Cet examen est fortement positif. Quels examens biologiques demandez vous pour tayer lorigine de ces oedmes ?
Quel examen morphologique est indispensable et pourquoi?
Lchographie rnale:
Mesure la taille des reins, apprcie la diffrenciation cortico mdullaire Sassure de labsence danomalie contre indiquant la biopsie rnale
La taille des reins est de 15 cm, sans anomalie urologique associe.
Quelles sont les tiologies de laugmentation de taille des reins lchographie.
Quel est votre diagnostic Syndrome nephrotique pur secondaire une amylose rnale de type AA secondaire une pathologie inflammatoire chronique la polyarthrite rhumatode.
Glomrule normal Membrane basale glomrulaire Podocyte Cellule endothliale Capillaire glomrulaire Cellule msangiale endomembraneuse extramembraneuse Msangium Capsule de bowman Chambre urinaire Amylose Photo amylose II CARACTERISTIQUES DES AMYLOSES :
Aspect Macroscopique Organes plus fermes, roses ou gris et hypertrophis. Microscopie optique Coloration en rose par lhmatoxyline- osine-safran Birfringence jaune-vert en lumire polarise aprs coloration par le rouge congo. Microscopie lectronique Fibrilles non organises de 10 nanomtres de et de longueur variable. Diffraction aux rayons X Conformation en feuillets plisss perpendiculaires au grand axe de la fibrille. Rouge Congo : Dpts interstitiels extracellulaires (1) Amylose 1 1 II CARACTERISTIQUES DES AMYLOSES : Structure biochimique : deux groupes de molcules : a-des composants communs :le composant amylode P, b- une protine spcifique
Protine amylode Prcurseur Syndromes
AL Chane lgre dIg Isole ou associe au mylome
AA SAA infection, inflammation chronique, tumeurs, FMF
A2M 2 microglobuline Associe linsuffisance rnale chronique terminale Mcanismes gnraux de lamylose Protine prcurseur Augmentation de la disponibilit locale ou sanguine Inflammation Clone plasmocytaire Vieillissement I ce rnale chronique Mutation + Transconformation Composants communs Dpt amylode III- MANIFESTATIONS CLINIQUES : 1- Amylose rnale :
90 % des amyloses AA et 50% des amyloses AL protinurie non slective Syndrome Nphrotique Insuffisance rnale Deux caractristiques classiques : Persistance dune protinurie importante Thrombose des veines rnales Plus rarement signes datteinte tubulaire
2- Amylose Cardiaque : Myocarde et en particulier tissu de conduction, Vaisseaux coronariens. Insuffisance cardiaque globale petit cur (cardiomyopathie restrictive), trouble de conduction (bloc de branche et BAV), trouble du rythme, angor. ECG : microvoltage, aspect QS dans les prcordiales droites. Echo cardiaque : aspect hyperchogne granit et brillant
3- Amylose respiratoire : haut appareil respiratoire : nasopharynx et larynx hmorragies et dysphonie. Trachobronchique toux, hmoptysies parenchymateuse : forme nodulaire forme parenchymateuse 4- Amylose hpatique : Hpatomgalie ferme et indolore Biologie : phosphatases alcalines Echographie : infiltration non spcifique du foie Biopsie hpatique : viter (saignement) 5- Amylose splnique : Splnomgalie dans 1/3 des cas souvent associe une hpatomgalie. 6- Amylose du tube digestif Langue macroglossie (amylose AL) Gencives hypertrophie gingivale Glandes salivaires accessoires syndrome sec et hypertrophie des glandes sophage dysphagie Estomac douleurs, vomissements, hmorragie Grle diarrhe, constipation,malabsorption, hmorragies, troubles occlusifs. 7- Amylose du systme nerveux priphrique : Amylose AL et certaines amyloses hrditaires Dbute aux membres infrieurs par des symptmes sensitifs : paresthsies, engourdissement, douleurs. Examen : atteinte de la sensibilit douloureuse et thermique, troubles trophiques puis signes moteurs avec amyotrophie. Atteinte du systme nerveux autonome : gastroparsie, impuissance sexuelle, parsie vsicale, hypotension artrielle orthostatique Syndrome du canal carpien : sobserve dans lamylose AL, ATTR et 2M 8- Amylose cutane Frquente biopsie de la graisse sous cutane
Purpura ou ecchymoses pri-orbitaires +++ , papules, nodules, tumeurs, plaques, bulles, aspects sclrodermiformes... 9- Amylose osseuse et articulaire - dpts para-articulaires des paules : aspect en paulettes - atteinte osseuse rare (fracture, tassements vertbraux et signes compressifs) 10- Amylose et troubles de la coagulation - par infiltration des Vx par lamylose - dficit acquis en facteur X 11- Autres IV DIAGNOSTIC
Trois tapes : Diagnostic damylose Diagnostic de varit Diagnostic de lextension Patient g de 54 ans, ATCD ulcre du bulbe et dyslipmie mixte admis pour exploration dOMI Examen PA 120/70, Labstix protine +++, Ht 0 Glycmie : 4,74 mmol/l, crat 87mmol/l, ASAT: 21U/l, ALAT:19U/l, PAL : 595 U/l, Gamma GT: 132 U/l, protinurie des 24 heures :3,75 g,Protidmie 40 g/l, Albuminmie : 16,3 g/l, hypogammaglobulinmie 4,3g/l, TP 58%, TCK tmoin 30 patient 51, facteur V 100% AAN et ANCA ngatifs, srologie hpatite B et C ngatives, cryoglobulinmie ngative Relevez les anomalies biologiques
Syndrome nphrotique pur Cholestase hpatique TP bas, TCK allong Quels sont les examens morphologiques demander ? Echographie rnale : reins de taille normale Echographie abdominale : foie dysmorphique augment de taille, chostructure homogne sans lsion focale dcelable, splnomgalie homogne Rcapitulons : Nphropathie glomrulaire avec Sd nphrotique pur Hpatosplnomgalie avec cholestase anictrique
Quelles sont les tiologies possibles ? Causes iatrognes, diabte Hpatite virale B ou C avec nphropathie secondaire Hpatite virale B ou C avec cryoglobulinmie Lupus rythmateux systmique Vascularites Cancers ou hmopathies Amylose +++ Diagnostic damylose Histologique Le geste diagnostique doit tre le moins agressif la biopsie rectale laspiration de la graisse sous-cutane abdominale biopsie des glandes salivaires accessoires
Si biopsies sus-cites (-) prlvement direct de lorgane atteint (biopsie rnale, biopsie nerveuse, bronchique)
BGSA, biopsie graisse sous cutane : pas de dpts amylodes Biopsie rectale mais troubles de lhmostase Quelles sont les explications possibles de la baisse du TP, en sachant que linjection de VIT K tait sans effet ?
Cholestase Malabsorption Insuffisance hpatocellulaire Dficit acquis ou congnital en facteurs de la coagulation Exploration de la coagulation Temps de prothrombine TP Voie extrinsque VII X V II I Temps de cphaline active TCA Voie intrinsque XII XI X IX VIII V II I Etude des facteurs de la coagulation Facteur II 108% Facteur X 9,3%
Dficit en facteur X
Quelles sont les prcautions prendre avant la biopsie rnale ?
Plasma frais congel PPSB humain (facteur II, VII, IX, X) Biopsie rnale chirurgicale Birfringence aprs coloration par le rouge congo
Diagnostic de Varit Suspect sur : la combinaison des signes cliniques le contexte clinique gnral antcdents familiaux
Immunohistochimie Elle permet de caractriser, laide danticorps spcifiques la protine amylode CONTEXTE CLINIQUE SIGNES CLINIQUES AMYLOSE AA Maladie inflammatoire ou infectieuse chronique Maladie priodique AMYLOSE AL Prolifration lymphoplasmocytaire Macroglossie Purpura ecchymotique Dficit en facteur de la coagulation AMYLOSE ATTR Histoire familiale damylose Diagnostic dextension :
examen clinique : lment cl examens complmentaires simples systmatiques examens complmentaires discuts selon le contexte clinique Scintigraphie au composant P marqu lIode.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES SYSTEMATIQUES OPTIONNELS REIN Protinurie,crat, cho COEUR Rx thorax, ECG, chocoeur Scintigraphie au pyrophosphate Holter des 24 h TUBE DIGESTIF EPP Manomtrie oesophagienne FOIE Enzymes hpatiques cho RATE Hmogramme cho NERF Electromyogramme POUMON Rx thorax Gaz du sang fibro TDM HEMOSTASE TP TCA ECG, Rx thorax : OK EMG (paresthesies des MI) : sans anomalies Echocardiaque : VG non dilat non hypertrophi de fonction contractile normale Absence de trouble de la cintique segmentaire Aspect hyperchogne Absence de valvulopathie significative Pricarde sec
V - LES DIFFERENTES MALADIES AMYLODES 1- Amylose AL : Complication des prolifrations plasmocytaires monoclonales Soit patente et maligne : mylome multiple le plus souvent dj connu Soit latente et bnigne : prsence d1 Ig ou de chanes lgres monoclonales dans le sang ou lurine Quelques signes spcifiques de cette varit : macroglossie, purpura chymotique en lunettes dficit en facteur de la coagulation , atteinte des organes suivants vocatrice : os et articulation, poumon, voies ariennes suprieures, vessie. 2 Amylose AA : Complication dune maladie inflammatoire chronique ou infectieuse voluant depuis plusieurs annes, plus rarement dun cancer. Touche avec prdilection le rein, le foie, la rate, le tube digestif
Maladies associes lamylose AA
Infections chroniques Tuberculose +++ Lpre Syphilis Suppuration pyognes : bronchique, pulmonaire, osseuse, rnale, escarre de dcubitus, ulcre de jambe Mucoviscidose Maladies inflammatoires Polyarthrite rhumatode ++ Arthrite chronique juvnile ++ Spondylarthrite ankylosante Autres : Maladie de Still de ladulte Entrocolopathie inflammatoire Maladie de Whipple Maladie de Behet Maladie de Takayashu
Maladies malignes Cancer : rein, bronche Lymphome 3- Amyloses hrditaires : Maladie priodique ou fivre mditerranenne familiale (FMF) Accs inflammatoires paroxystiques des sreuses + fivre ds lenfance (douleurs abdominales, balafrs de labdomen) Amylose de type AA (dans 46,6 % des cas dune srie tunisienne) Transmission autosomique rcessive Les amyloses hrditaires autosomiques dominantes : varies sur le plan clinique et biochimique Neuropathie priphrique +++ parfois associe une atteinte cardiaque, oculaire, rnale et digestive VI TRAITEMENT DE LAMYLOSE : BUT : diminuer ou supprimer la disponibilit en protine amylode Amylose AL : chimiothrapie dirige contre le clne plasmocytaire (melphalan-prednisone) Amylose AA : traitement de la cause de linflammation chronique Infections : traitement anti-infectieux mdical et parfois chirurgical Maladies inflammatoires chroniques : mdicaments cytotoxiques Amylose AA de la maladie priodique : Colchicine : prvient les accs paroxystiques et lamylose de la maladie priodique. Amylose ATTR hrditaire : Transplantation hpatique