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I- DEFINITION - INTRODUCTION

Dsordre du mtabolisme protique


dpt extracellulaire anormal de protines
- ayant en commun des affinits tinctoriales et des
proprits structurales
- Les caractres particuliers immunohistochimiques
et gntiques permettent dindividualiser plusieurs
types :
Amylose AL , lAmylose AA, les Amyloses
hrditaires, lAmylose des hmodialyss
Nimporte quel viscre peut tre touch
polymorphisme clinique +++

Pathognie inconnue

Pronostic sombre

Traitement prventif dans lAmylose AA+++
CAS CLINIQUE
Un homme de 60 ans vous est adress en consultation pour lapparition
doedmes des membres infrieurs.
Vous notez dans ces ATCD une polyarthrite rhumatode connue depuis 20
ans, traite par corticodes au long cours la dose de 15 mg/j.
Actuellement il na pas refait de pousses depuis 2 ans et lors des
consultations de surveillance il ne prsentait quun syndrome
inflammatoire modr avec une VS 75.
A linterrogatoire vous notez une prise de poids de 10 kg en un mois, une
asthnie rcente et une sensation de vertige quand il passe de la position
couche debout.
Votre examen clinique note des oedmes des membres infrieurs
bilatraux, mous, indolores, blancs, prenant le godet, foie et rate : RAS,
RHJ = 0.
Le poids est de 78 kg, TA:100/65 FC:110 par mn, apyrtique.
Quel examen simple ralisez vous en consultation?
Bandelette urinaire

Recherche une protinurie

Protinurie des 24 heures

Apprciez la fonction rnale: dosage sanguin de lure et la cratinine

Electrophorse des protines Albuminmie et protidmie permet daffirmer
le diagnostic de syndrome nphrotique et apprcie la gravit

Recherche une hmaturie avec des cylindres hmatiques (hmaties
complxes avec des protines tubulaires: Tamm horsfal), des hmaties
dformes par le passage de la membrane de filtration glomrulaire signant
lorigine glomrulaire de lhmaturie.

Affirmer un syndrome nphrotique

Dfinir si le syndrome nephrotique est pur ou impur


Cet examen est fortement positif. Quels examens
biologiques demandez vous pour tayer lorigine de ces
oedmes ?

Quel examen morphologique est
indispensable et pourquoi?

Lchographie rnale:

Mesure la taille des reins,
apprcie la diffrenciation cortico mdullaire
Sassure de labsence danomalie contre indiquant la biopsie rnale

La taille des reins est de 15 cm, sans anomalie urologique associe.

Quelles sont les tiologies de laugmentation de taille des reins
lchographie.

Amylose
Diabte
Hydronphrose bilatrale
Polykystose rnale

Quel est votre diagnostic
Syndrome nephrotique pur secondaire une amylose rnale de type AA secondaire
une pathologie inflammatoire chronique la polyarthrite rhumatode.

Glomrule normal
Membrane basale
glomrulaire
Podocyte
Cellule endothliale
Capillaire
glomrulaire
Cellule msangiale
endomembraneuse
extramembraneuse
Msangium
Capsule de
bowman
Chambre urinaire
Amylose
Photo amylose
II CARACTERISTIQUES DES
AMYLOSES :

Aspect Macroscopique
Organes plus fermes, roses ou gris et
hypertrophis.
Microscopie optique
Coloration en rose par lhmatoxyline-
osine-safran
Birfringence jaune-vert en lumire
polarise aprs coloration par le
rouge congo.
Microscopie lectronique
Fibrilles non organises de 10
nanomtres de et de longueur
variable.
Diffraction aux rayons X
Conformation en feuillets plisss
perpendiculaires au grand axe de la
fibrille.
Rouge Congo : Dpts interstitiels extracellulaires (1)
Amylose
1
1
II CARACTERISTIQUES DES
AMYLOSES :
Structure biochimique :
deux groupes de molcules :
a-des composants communs :le composant amylode P,
b- une protine spcifique

Protine amylode Prcurseur Syndromes

AL Chane lgre dIg Isole ou associe au mylome

AA SAA infection, inflammation
chronique, tumeurs, FMF

ATTR Trasnstyrtine mute Hrditaire
Transtyrtine normale Snile

A2M 2 microglobuline Associe linsuffisance
rnale chronique terminale
Mcanismes gnraux de lamylose
Protine prcurseur
Augmentation de la disponibilit
locale ou sanguine
Inflammation
Clone plasmocytaire
Vieillissement
I
ce
rnale chronique
Mutation
+ Transconformation
Composants communs
Dpt amylode
III- MANIFESTATIONS CLINIQUES :
1- Amylose rnale :

90 % des amyloses AA et
50% des amyloses AL
protinurie non slective
Syndrome Nphrotique
Insuffisance rnale
Deux caractristiques
classiques :
Persistance dune protinurie
importante
Thrombose des veines
rnales
Plus rarement signes
datteinte tubulaire

2- Amylose Cardiaque :
Myocarde et en particulier
tissu de conduction,
Vaisseaux coronariens.
Insuffisance cardiaque
globale petit cur
(cardiomyopathie
restrictive), trouble de
conduction (bloc de
branche et BAV), trouble du
rythme, angor.
ECG : microvoltage, aspect
QS dans les prcordiales
droites.
Echo cardiaque : aspect
hyperchogne granit et
brillant

3- Amylose respiratoire :
haut appareil respiratoire : nasopharynx et larynx
hmorragies et dysphonie.
Trachobronchique toux, hmoptysies
parenchymateuse : forme nodulaire
forme parenchymateuse
4- Amylose hpatique :
Hpatomgalie ferme et indolore
Biologie : phosphatases alcalines
Echographie : infiltration non spcifique du foie
Biopsie hpatique : viter (saignement)
5- Amylose splnique :
Splnomgalie dans 1/3 des cas souvent associe
une hpatomgalie.
6- Amylose du tube digestif
Langue macroglossie (amylose AL)
Gencives hypertrophie gingivale
Glandes salivaires accessoires
syndrome sec et hypertrophie des
glandes
sophage dysphagie
Estomac douleurs, vomissements,
hmorragie
Grle diarrhe,
constipation,malabsorption,
hmorragies, troubles occlusifs.
7- Amylose du systme nerveux priphrique :
Amylose AL et certaines amyloses hrditaires
Dbute aux membres infrieurs par des
symptmes sensitifs : paresthsies,
engourdissement, douleurs.
Examen : atteinte de la sensibilit douloureuse et
thermique, troubles trophiques puis signes
moteurs avec amyotrophie.
Atteinte du systme nerveux autonome :
gastroparsie, impuissance sexuelle, parsie
vsicale, hypotension artrielle orthostatique
Syndrome du canal carpien : sobserve dans
lamylose AL, ATTR et 2M
8- Amylose cutane
Frquente biopsie de
la graisse sous
cutane


Purpura ou ecchymoses
pri-orbitaires +++ ,
papules, nodules,
tumeurs, plaques,
bulles, aspects
sclrodermiformes...
9- Amylose osseuse et
articulaire
- dpts para-articulaires des
paules : aspect en
paulettes
- atteinte osseuse rare
(fracture, tassements
vertbraux et signes
compressifs)
10- Amylose et troubles
de la coagulation
- par infiltration des Vx par
lamylose
- dficit acquis en facteur X
11- Autres
IV DIAGNOSTIC


Trois tapes :
Diagnostic damylose
Diagnostic de varit
Diagnostic de lextension
Patient g de 54 ans, ATCD ulcre du bulbe et
dyslipmie mixte admis pour exploration dOMI
Examen PA 120/70, Labstix protine +++, Ht 0
Glycmie : 4,74 mmol/l, crat 87mmol/l, ASAT:
21U/l, ALAT:19U/l, PAL : 595 U/l, Gamma GT:
132 U/l,
protinurie des 24 heures :3,75 g,Protidmie 40
g/l, Albuminmie : 16,3 g/l,
hypogammaglobulinmie 4,3g/l, TP 58%, TCK
tmoin 30 patient 51, facteur V 100%
AAN et ANCA ngatifs, srologie hpatite B et
C ngatives, cryoglobulinmie ngative
Relevez les anomalies biologiques



Syndrome nphrotique pur
Cholestase hpatique
TP bas, TCK allong
Quels sont les examens morphologiques
demander ?
Echographie rnale : reins de taille normale
Echographie abdominale : foie dysmorphique
augment de taille, chostructure homogne
sans lsion focale dcelable, splnomgalie
homogne
Rcapitulons :
Nphropathie glomrulaire avec Sd
nphrotique pur
Hpatosplnomgalie avec cholestase
anictrique

Quelles sont les tiologies possibles ?
Causes iatrognes, diabte
Hpatite virale B ou C avec nphropathie
secondaire
Hpatite virale B ou C avec cryoglobulinmie
Lupus rythmateux systmique
Vascularites
Cancers ou hmopathies
Amylose +++
Diagnostic damylose
Histologique
Le geste diagnostique doit tre le moins agressif
la biopsie rectale
laspiration de la graisse sous-cutane abdominale
biopsie des glandes salivaires accessoires

Si biopsies sus-cites (-)
prlvement direct de lorgane atteint (biopsie
rnale, biopsie nerveuse, bronchique)

BGSA, biopsie graisse sous cutane :
pas de dpts amylodes
Biopsie rectale mais troubles de
lhmostase
Quelles sont les explications possibles de la
baisse du TP, en sachant que linjection
de VIT K tait sans effet ?

Cholestase
Malabsorption
Insuffisance hpatocellulaire
Dficit acquis ou congnital en facteurs de
la coagulation
Exploration de la coagulation
Temps de prothrombine
TP
Voie extrinsque
VII X V II I
Temps de cphaline
active
TCA
Voie intrinsque
XII XI X IX VIII
V II I
Etude des facteurs de la coagulation
Facteur II 108%
Facteur X 9,3%

Dficit en facteur X

Quelles sont les prcautions prendre avant la
biopsie rnale ?

Plasma frais congel
PPSB humain (facteur II, VII, IX, X)
Biopsie rnale chirurgicale
Birfringence aprs coloration par le rouge
congo

Diagnostic de Varit
Suspect sur :
la combinaison des signes cliniques
le contexte clinique gnral
antcdents familiaux

Technique de WRIGHT
dpts sensibles amylose AA, amylose A2M
dpts rsistants amylose AL, amylose ATTR

Immunohistochimie
Elle permet de caractriser, laide danticorps
spcifiques la protine amylode
CONTEXTE CLINIQUE SIGNES CLINIQUES
AMYLOSE AA
Maladie inflammatoire
ou infectieuse chronique
Maladie priodique
AMYLOSE AL
Prolifration
lymphoplasmocytaire
Macroglossie
Purpura ecchymotique
Dficit en facteur de la
coagulation
AMYLOSE ATTR
Histoire familiale
damylose
Diagnostic dextension :

examen clinique : lment cl
examens complmentaires simples
systmatiques
examens complmentaires discuts selon le
contexte clinique
Scintigraphie au composant P marqu lIode.

EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
SYSTEMATIQUES OPTIONNELS
REIN Protinurie,crat,
cho
COEUR Rx thorax, ECG,
chocoeur
Scintigraphie au
pyrophosphate
Holter des 24 h
TUBE DIGESTIF EPP Manomtrie
oesophagienne
FOIE Enzymes hpatiques
cho
RATE Hmogramme cho
NERF Electromyogramme
POUMON Rx thorax Gaz du sang fibro
TDM
HEMOSTASE TP TCA
ECG, Rx thorax : OK
EMG (paresthesies des MI) : sans anomalies
Echocardiaque :
VG non dilat non hypertrophi de fonction
contractile normale
Absence de trouble de la cintique segmentaire
Aspect hyperchogne
Absence de valvulopathie significative
Pricarde sec

V - LES DIFFERENTES MALADIES
AMYLODES
1- Amylose AL :
Complication des prolifrations plasmocytaires
monoclonales
Soit patente et maligne : mylome multiple le plus souvent dj
connu
Soit latente et bnigne : prsence d1 Ig ou de chanes lgres
monoclonales dans le sang ou lurine
Quelques signes spcifiques de cette varit :
macroglossie, purpura chymotique en lunettes
dficit en facteur de la coagulation ,
atteinte des organes suivants vocatrice : os et articulation,
poumon, voies ariennes suprieures, vessie.
2 Amylose AA :
Complication dune maladie inflammatoire
chronique ou infectieuse voluant depuis
plusieurs annes, plus rarement dun
cancer.
Touche avec prdilection le rein, le foie, la
rate, le tube digestif

Maladies associes lamylose AA

Infections chroniques
Tuberculose +++
Lpre
Syphilis
Suppuration pyognes : bronchique, pulmonaire, osseuse,
rnale, escarre de dcubitus, ulcre de jambe
Mucoviscidose
Maladies inflammatoires
Polyarthrite rhumatode ++
Arthrite chronique juvnile ++
Spondylarthrite ankylosante
Autres :
Maladie de Still de ladulte
Entrocolopathie inflammatoire
Maladie de Whipple
Maladie de Behet
Maladie de Takayashu

Maladies malignes
Cancer : rein, bronche
Lymphome
3- Amyloses hrditaires :
Maladie priodique ou fivre mditerranenne
familiale (FMF)
Accs inflammatoires paroxystiques des sreuses +
fivre ds lenfance (douleurs abdominales, balafrs
de labdomen)
Amylose de type AA (dans 46,6 % des cas dune
srie tunisienne)
Transmission autosomique rcessive
Les amyloses hrditaires autosomiques
dominantes :
varies sur le plan clinique et biochimique
Neuropathie priphrique +++ parfois associe
une atteinte cardiaque, oculaire, rnale et digestive
VI TRAITEMENT DE LAMYLOSE :
BUT : diminuer ou supprimer la disponibilit en protine amylode
Amylose AL : chimiothrapie dirige contre le clne plasmocytaire
(melphalan-prednisone)
Amylose AA : traitement de la cause de linflammation chronique
Infections : traitement anti-infectieux mdical et parfois
chirurgical
Maladies inflammatoires chroniques : mdicaments
cytotoxiques
Amylose AA de la maladie priodique :
Colchicine : prvient les accs paroxystiques et lamylose de la
maladie priodique.
Amylose ATTR hrditaire :
Transplantation hpatique

Amylose