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LE PALUDISME

Objectifs:
Dfinir le paludisme
Connatre les notions importantes de lpidmiologie :
Connatre la rpartition gographique
Dfinir la chimiorsistance
Connatre la physiopathologie
Connatre les tableaux cliniques en fonction du stade de la maladie et du parasite
en cause.
Dcrire les formes graves et les facteurs pronostiques
Dcrire les manifestations cliniques de l'accs pernicieux ou neuropaludisme
Citer certaines formes cliniques particulires : le paludisme viscral volutif, la
fivre bilieuse hmoglobinurique.
Exposer les examens paracliniques ncessaires au diagnostic positif
Connatre les sources d'erreurs du diagnostic
Exposer les modalits du traitement curatif : Buts- Moyens- Indications
thrapeutiques- Surveillance
Exposer les moyens et les modalits du du traitement prophylactique
Connatre les rgles de la chimioprophylaxie du paludisme en fonction des zones
OMS
LE PALUDI SME = MALARI A

- palus = marais
- malaria = mauvais air

I -DEFI NI TI ON-I NTRODUCTI ON
* parasitose endemo-pidmique
* hmatozoaire plasmodium
* problme de la sant dans le monde:
1 million dcs (Afrique noire)
- Pb de souches rsistantes
y penser devant: sd fbrile G.E+ frottis



PALUDI SME EN CHI FFRES
- 2,4 Milliards ( 40% POP.Mondiale).
- Incidence: 300-500 millions/an.
- 90% en Afrique.
- Mortalit: 1,7 2,7 millions/an.
- 1,8 Milliards $ en 1995
- 3/6 Milliards $ /2000.
- 1 Enfant DCD / 30 sec. AFRIQUE
LE PALUDI SME AU MAROC
40 annes de lutte
Principaux vnements :
- 1965 : Lancement du programme
- 1975 : radication du P. falciparum
- 1978 : Rduction de la morbidit et des aires de
transmission (exclusivement P. vivax)
- 1979 : Ractivation des anciens foyers de paludisme
- 1998 : Matrise de la situation et adoption de la stratgie
dlimination
- 1999-2006: Mise en uvre de la stratgie dlimination
volution annuelle du nombre de cas
autochtones, Maroc 1960-1978
8454
5536
12927
30893
27185
14244
4344
8122
5327
10314
6559
3690
5814
64 159
142
283
918
1685
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 81 72 73 74 75 76 77 78
I I - EPI DEMI OLOGI E:
A- AGENT PATHOGENE : 4 espces
* P. vivax;
* P. falciparum;
* P. malariae;
* P. ovale.
B- RESERVOIR : Homme
C- VECTEUR: Anophle Femelle (vol silencieux, piqre
indolore, entre 23H et 04H)
D - CYCLE ( Schma)

I I I - ETUDE CLI NI QUE

1- Incubation: silencieuse / 7-20j mois
2- Primo-infection:
- fivre
- signes digestifs
- signes mninges
+ HM-SM - urines fonces
3-MANIFESTATIONS CLINIQUES:
A- LACCES PALUSTRE SIMPLE
* prodromes: cphales, fbricule,
* accs: trois stades:
Phase de frissons: 12 heures;
Phase de chaleur: 34 heures;
Phase de sueurs: 24heures.
Les accs sont rythms par la dure de la
Schizogonie sanguine et se rptent rgulirement
selon les rythmes suivants:
*Soit de fivre tierce: 1er-3e-5e
( PF-PV-P.O)
*Soit de fivre quarte: 1er-4e-7e
( P. Malariae)

B- FI EVRE REMI TTENTE:
-T
-Cphales+++
-Obnubilation
* Non traite

C- P. VISCERAL EVOLUTIF:
= Succession daccs palustres:
-Enfants autochtones
-Adultes transplants/rsistance la
Chloroquine
= Sous traitement :volution favorable
D-FIEVRE BILIEUSE HEMOGLOBINURIQUE:

= Accident allergique la quinine:
* Dbut brutal: -Frisson
- D.Lombaire
- T 40C
* Angoisse-Pleur-Ictre-Urines fonces.
* Collapsus C-V ( Irrversible dans 30% sans traitement)
E.E.R+ Ex.S.T Reprise de la diurse vers le 8-15j

EVOLUTION: FAVORABLE

COMPLICATIONS



E- LACCES PERNICIEUX

= urgence mdicale= due au P. FALCIPARUM
= Encphalopathie aigu fbrile due la
multiplication intense des hmatozoaires dans les
capillaires viscraux (Cerveau-Rein-Poumon)
1- dbut: -Brutal COMA
- Progressif

2- ETAT = Forme typique= coma fbrile
+DETR. RESP.

- S.G = fivre- pouls
- S. Digestifs
- S. Neuro: * Tr.Conscience
* Convulsions
* Tr.Tonus musculaire
* Tr. Neuro-vgtatifs.
SM + HM + Ictre + Anmie+S.Hemorragiques

Critres de gravite et complications du
paludisme a P. falciparum selon lOMS

Critres majeurs

1- Neuropaludisme ( score de Glasgow < 9)
2-Insuffisance rnale aigu ( cratinine > 265mol/l oligoanurie.
3-Oedeme pulmonaire lsionnel ou syd. DRA.
4- tat de choc
5- Syndrome hmorragique/ CIVD
6- Acidose mtabolique ( Ph 7,25 ou Bica. < 15 mmol/l)
7-Convulsions gnralises rptes
8- Anmie grave ( Hb < 5 g/dl ou Ht < 15 %)
9-Hypoglycemie ( 2,2 mmol/l )
10- Hmoglobinurie
Critres mineurs

1- Fievre > 40 C
2- Coma vigile
3- Prostration, asthenie extreme
4- Ictere ( clinique, ou bilirubine totale >50 mol/l )
5- Hyperparasitemie ( 5%)



I V- DI AGNOSTI C POSI TI F:


A- Donnes pidmiologiques:
Voyage, lieu, date de retour, prophylaxie.
B- Arguments indirects:
* Anmie
* Leuco- neutropnie/ accs de reviviscence
-GB: accs pernicieux, primo-invasion
- Fonctions hpatiques-rein: perturbes
- Gamma- hapto
-Cholestrol
-CRP
C- Mise en vidence de
lhmatozoaire dans sang:
Dg. certitude:
Goutte paisse + frottis
En priode fbrile,
Avant prise mdicamenteuse.
Parasitmie;
Autres techniques: QBC
(Quantitative Buffy Coat Test)
D- Ractions immunologiques:
= I.F.I, Hmag, Prcipitation,
Immuno-enzymatique
V- TRAITEMENT

A- traitement curatif
1- les moyens:
A-la quinine: -quiniforme*
-quinimax*
* antimalarique naturel
* schizontocide majeur
* absorption rapide 2 3 prises
* incidents du cinchonisme:
- atteinte rversible de la VIII
- tr. hypersensibilit
- hypoglycmie
-tr.accommodation
-tr.digestifs
-tr.conduction I.V

prsentation: -Cp: 0,10 et 0,50 g
- Amp.Inj: 0,25 et 0,50 g

voie: -perfusion
- I.M: viter
Posologie: 25 mg/kg/24 h


B-Les ANTIMALARIQUES de SYNTHESE :

b1-les amino-4-quinoleriques:
* la chloroquine: NIVAQUINE*
- la plus utilise
- bien tolre
? problme de rsistance.
-formes: cp 100-300mg, amp.Inject 100 mg, sirop
la forme inj ne doit pas dtre utilise chez lenfant< 5 ans/cardiotxicite.
* lamodiaquine: FLAVOQUINE* / abandonne
b2- les amino-alcools (Quinines de synthse)

* la mefloquine: LARIAM* cp 250 mg.
- demi-vie longue
- trs actif par v.o
- sur les souches rsistantes la nivaquine*
- effets secondaires:
* vertiges-nauses
* crises comitiales
*l halofantrine: HALFAN*: cp 250mg
-bien tolr
- actif/souches rsistantes la nivaquine
Tr.cardiaques: Q.T, Tr. rythme
posologie: 24 mg/kg en 3 prises en 1 seul jour.


b3-les antifoliniques: longue dure daction
* le chlorhydrate de proguanil: PALUDRINE* cp100mg
- bien tolr ( grossesse)
* la pyrimethamine: MALOCID*-cp 50 mg

b4-association sulfamide + pyrimthamine: FANSIDAR*
* cp: Sulfadoxine 500mg+pyrimthamine25mg
* amp.Inj.
accidents cutans rares: Sd. lyell, stevens-johson
*TTT. curatif


C-Les ANTIBIOTIQUES :

les cyclines: doxycycline-minocycline + quinine

D- Les ASSOCIATIONS:

SAVARINE*: -Nivaquine 100mg
-Paludrine 200mg
ARTEMETHER*
ARTEMETHER-LUMEFANTRINE (COARTEM*)
MALARONE= Atovaquone 250 mg + Proguanil 100mg

2-les indications
A- Formes simples et P.V.E, sans intolrance digestive:
voie orale
* Chloroquine: 10 mg/kg/J en une seule prise
- J1-J2: 600mg
- J3-J4-J5: 300mg
* Mefloquine, Si :* Chloroquine inefficace
25mg/kg en un seul jour
: 3cp 2cp 1cp( 8heures)
* Retour dune zone dendmie:
Aprs TTT de laccs palustre TTT de consolidation:
Nivaquine: 300mg/semaine x 2mois
ou Lariam: 1cp/semaine x 3semaines
ou HALFAN: 1500mgen 3 prises 12h

Souche prsume Chloroquino-rsistante: Paludisme
dImportation
Soit Mfloquine ou Halfan mme modalits.



B-Formes svres:
-Quinine: I.V en perfusion lente:
16,7 mg/kg de Quinine de base(QB) / adulte en
4 Heures/ S.G 10%
puis ttes les 8 Heures 8mg/Kg QB/ 4Heures x 7j.
( 25 mg/kg enfant)

V.O: Mefloquine ou Halfan ou cyclines.
+ TTT Adjuvants

- Surveillance: quininmie 8h entre 10-12 mg/l
si: * intolrance
* contres indications
*rsistance

- TTTsymptomatique:
* ventilation assiste
* E.E.R
* Anticoagulants
*AB


DOXYCYCLINE
ou ARTEMETHER


jour Mdicament <1ans 1-4ans 5-9ans 10-14ans 14 ans
J1-J2 -Nivaquine
-Primaquine
75mg
0mg
150mg
10mg
300mg
15 mg
400mg
20 mg
600mg
30 mg
J3
-Niva
-Prima
50mg
0mg
100mg
10mg
150 mg
15 mg
200 mg
20 mg
300 mg
30 mg
J4-J5
-Niva
-Prima
0mg
0mg
0mg
10mg
0mg
15mg
0mg
20 mg
0 mg
30 mg
Dose
totale
-Niva
-Prima
200mg
0mg
400mg
50mg
750mg
75mg
1g
100 mg
1,5g
150 mg
3-Traitement de consolidation

A la fin du traitement radical, le malade va subir chaque mois
une goutte paisse pendant 7 mois.
Lorsque ces gouttes paisses sont ngatives, il faudrait
pratiquer un traitement de consolidation a base de
Primaquine pendant 5 jours.
Primaquine 0,6 mg/kg/j de J1-J5.
15 ans = 30 mg/j dose totale = 150 mg
10-14 ans = 20 mg/j dose totale = 100 mg
5-9 ans = 15 mg/j dose totale = 75 mg
1-4 ans = 10 mg/j dose totale = 50 mg
< 1 an pas de traitement de consolidation.
4- Traitement du paludisme importe (suspicion de resistance )
accs simple = Halofantrine = Halfan* ou LARIAM*
* Cure n 1= 24 mg/Kg en 3 prises espacees de 8 H

2cp 2 cp 2cp
8 mg/kg 8 mg/kg 8 mg/kg
*cure n2= meme protocole aprs 8 jrs
goutte paisse de controle= J8-J15-J24
acces pernicieux=
Criteres de guerisson+++= au Maroc, un sujet atteint de paludisme
sera considere comme gueri sil a
recu un traitement radical complet
recu un traitement de consolidation complet
3 gouttes paisse negatives pratiques une fois par an pendant 2
ans apres le traitement de consoliation
8H 8H
B- PROPHYLAXIE :
1- Protection des voyageurs
a contre les vecteurs
b chimioprophylaxie individuelle

a- Protection contre les vecteurs
Vtements ( Nuit )
Application des repellents
Amenagement des locaux
Moustiquaires impregnes dinsecticides: Pyrethrinoide(bifentrine)
+ carbamate (carbosulfan)
Pulverisation dInsecticides



b- Chimio prophylaxie selon / - Pays
- Duree
- Produit


b1-Sjours < 3 mois
- Zone non Chloroquino Rsistance ( ZA) NIVAQUINE

-Zone faible Chloroquino Rsistance ( ZB) SAVARINE
(Nivaquine* 100 mg/j + proguanil 200 mg/j) en prises

-Zone Chloroquino Rsistance leve ( ZC) LARIAM
(Mefloquine) 1 cp/semaine.

Remarque = quelque soit TTT pendant tout le sjour =
poursuivre TTT > 2 mois aprs retour.
3 ZONES
OMS: A-B-C
b2-sejours> 3 mois ou repetes=
Nivaquine * +Proguanil
TTT. Presomptif par Mefloquine =Halfan

b3-Femme enceinte: Nivaquine * +Proguanil

2-PROPHYLAXIE COLLECTIVE: habitants zones dendemie

* Lutte contre les Anopheles: Insecticides
Larves
* Chimioprophylaxie= Difficultes???

* VACCIN: essais / USA: irradiation des
sporozoites dans glandes salivaires des
anopheles.



CONCLUSION

- Maladie grave;
- Retard consultation, diagnostic, traitement peut tre
fatal;
- Des formes trompeuses sont frquentes;
- Aucune chimioprophylaxie, mme respecte, nest
efficace 100%

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