Dra.

Edda Leonor Velsquez Gutirrez

Medicina Interna

CNCER GSTRICO
ANATOMIA
DRENAJE LINFTICO DEL ESTMAGO

El drenaje linftico viene dada por cadenas ganglionares ,hay clsicas descripciones como la de
Rouvieri y la The Japan Research Society for Gastric Cancer


Barrera 1 (N1): corresponde a los ganglios perigstricos.
Grupo 1: cardial derecho
Grupo 2: cardial izquierdo
Grupo 3: curvatura menor
Grupo 4: curvatura mayor
Grupo 5: suprapilricos
Grupo 6: infrapilricos
Barrera 2 (N2): corresponde a los ganglios localizados en los troncos arteriales principales del
estmago.
Grupo 7: arteria coronaria estomquica o gstrica izq.
Grupo 8: arteria heptica
Grupo 9: tronco celaco
Grupo 10: hilio esplnico
Grupo 11: arteria esplnica
Barrera 3 (N3): corresponde a los ganglios alejados del estmago.
Grupo 12: ligamento hepatoduodenal
Grupo 13: retropancreticos
Grupo 14: arteria mesentrica superior
Grupo 15: arteria clica media
Grupo 16: arteria Aorta

GANGLIOS LINFATICOS

DEFINICIN DE CACER
GASTRICO

Neoplasia Maligna que se origina en el epitelio
gstrico (Mucosa); que progresivamente invade o
compromete las diferentes capas de la pared
gstrica.

El tipo Histlogico mas frecuente en 96% es el
Adenocarcinoma el 4% restante; Sarcoma,
Linfomas, Leimisarcomas .


EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de cncer gstrico a disminuido
drsticamente en pases occidentales sobretodo las
lesiones distales esto desde 1930.
En el reporte de EEUU del 2007 el CA gstrico no
esta dentro de las primeras 10 causas de incidencia y
mortalidad relacionadas con el cncer.
Menos contaminacin y menos ingesta de nitritos y
nitratos.
Pero en la dcada de los setenta se produce un
incremento de los CA G a nivel del cardias y fondo.
El descubrimiento del Helicobacter pylori y su
asociacin con las enfermedades gastroduodenales ,
ha revolucionado los aspectos clnicos,
fisiopatolgicos y teraputicos hasta el punto de
considerar la bacteria como agente precursor del
cncer gstrico.


EPIDEMIOLOGIA
Sexo-edad es ms frecuente en el hombre (2 a
1); se presenta a partir de los 50 aos y se
incrementa con la edad.
Genticos, Familias de pacientes con cncer
gstrico tienen una incidencia 2-3 veces mayor.
Grupo sanguneo A.
Alimentacin ;pescados secos y salados,
alimentos muy condimentados, carnes rojas.
Ingestin de alcohol, de bebidas calientes, de
nitrato de sodio, Tabaco masticado.
Entre los factores protectores se recomienda una
dieta rica en frutas y verduras frescas.
FACTORES DE RIESGO
Infeccin gstrica por Helicobacter pylori.
Edad avanzada.
Gnero masculino.
Alimentacin pobre en frutas y verduras.
Alimentacin alta en sal o comidas ahumadas o en
conserva.
Gastritis atrfica crnica.
Metaplasia intestinal.
Anemia perniciosa.
Plipos adenomatosos gstricos.
Antecedentes familiares de cncer de estmago.
Tabaquismo.
Enfermedad de Mntrier (gastritis hipertrfica gigante).
Poliposis adenomatosa familiar.

FACTORES DE RIESGO
ENFERMEDADES PRECANCEROSAS:

Infeccin por Helicobacter pylori
Gastritis crnica atrfica
Anemia perniciosa (Atrofia de cel. parietales)
Plipos gstricos (> de 2 cm)

Infeccin por Helicobacter pylori
Afecta al 50% de la poblacin
mundial y hasta el 90% de la
que vive en pases
subdesarrollados.
El H. pylori coloniza en forma
casi exclusiva la superficie
apical del epitelio gstrico,
desencadenando una
respuesta inflamatoria local
(gastritis) de intensidad y
extensin variables.
H. pylori es una bacteria gram
(-), espirodea, flagelada, capaz
de sobrevivir a la acidez
gstrica por la accin de la
ureasa, enzima especfica
esencial para su sobrevivencia.
Infeccin por Helicobacter pylori
El cncer gstrico comienzan con la gastritis crnica asociada a
H. pylori y contina con la gastritis crnica atrfica, metaplasia
intestinal, displasia y el cncer.
Diagnstico: Endoscopa y biopsias (test de ureasa rpido, el
cultivo y la histologa), Tambin la deteccin de antgenos en
deposiciones, la serologa y el test de urea con carbono
marcado.
Erradicacin de H. pylori
TRATAMIENTO: Los esquemas ms efectivos actualmente
recomendados incluyen un bloqueador de la bomba de protones
o bismuto, asociado a dos antibiticos, en dos tomas diarias,
durante 7-14 o 10-14 das.
El esquema de primera lnea ms recomendable es omeprazol
20 mg c/12 h (o lansoprazol 30 mg c/12 h), amoxicilina 1g c/12 h
y claritromicina 500 mg c/12 h (OAC), durante 10-14 das
(recomiendo 14 das).
Debe confirmarse la erradicacin 4-6 semanas despus de
completado el tratamiento.
Enfermedades Predisponentes
Gastritis crnica atrfica : Es una lesin
premalignas que se encuentra en el 90% de los
de los ADC Gstricos. Disminuye la secrecin
acida, favorece la proliferacin de grmenes
reductores de los nitratos de la dieta.
La formacin de Nitrosamidas y Nitrosaminas
inducira a la aparicin de lesiones premalignas:
MI Displasia.
Anemia Perniciosa: Aumenta el riesgo de 2 3
veces ms para ADC Gstrico y para Carcinoides
Gstricos por hipergastrinemia secundaria a
hipoclorhidria.

Plipos Adenomatosos : Se asocian a
Aclorhidria y gastritis atrficas.
Adenomas neoplsicos: 15 20%
Tubulares: El 5 15% se
malignisa.
Vellosos: El 15 75% se
malignisa.
Estn en relacin al tamao del plipo y al grado
de displasia
Adenomas no neoplsicos: Hiperplsicos,
Hamartomas, Plipos inflamatorios.
Infeccin por H.Pylori

Gastritis crnica

Atrofia gstrica

Metaplasia intestinal

Displasia


Adenocarcinoma
Secuencia de la carcinogenesis
gstrica
RASGOS Y/O CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS HISTOLGICOS DE LAUREN

TIPO INTESTINAL
TIPO DIFUSO
Histognesis De reas de metaplasia
intestinal, gastritis atrfica,
anemia perniciosa.
No relacionada con lesiones
precancerosas. Orgen de
epitelio gstrico.
Sexo Hombre/Mujer = 2/1 Hombre/Mujer = 1/1
Epidemiologa Epidmico. Relacionado con
edad determinada por agentes
externos independientes de
factores genticos.
Endmico. Determinado
genticamente (grupo A).
Algunas veces carcter
familiar. Independiente de la
edad.
Localizacin Antro/cardias/cuerpo. Cuerpo.
Crecimiento Frecuentemente circunscrito y
vegetante.
Difuso y ampliamente invasivo.
Diseminacin Peritoneal. Infrecuente. Frecuente. Clulas sueltas en
anillo de sello.
Vas de diseminacin Fundamentalmente: hemtica.
Hueso y pulmn.
Linftica e invasin directa.
Metstasis hepticas Nodulares. Difusas.
Pronstico Favorable. Desfavorable.
ANATOMIA PATOLOGICA
Ca Gstrico: - 94.2% Malignos
- 5.8% Benignos

95% de todas las neoplasias gstricas malignas son
ADENOCARCINOMA (se describe morfolgicamente de
acuerdo a la clasificacin ).

Adems, el estomago es el sitio mas comn de
LINFOMAS en las vas gastrointestinales y cada vez mas
frecuente lo cual constituye el 5% de los canceres de
estomago.

ADENOCARCINOMA GSTRICO
CLASIFICACIN HISTOLOGICA
LAUREN,
1965

MING, 1977

OMS, 1990

INTESTINAL
EPIDEMICO
EXPANSIVO
(bien diferenciado)

TUBULAR
PAPILAR
DIFUSO
ENDEMICO
INFILTRATIVO
(mal diferenciado)

MUCINOSO
INDIFERENCIADO

ADENOCARCINOMA GASTRICO
El adenocarcinoma gstrico se describe
morfolgicamente de acuerdo a la
clasificacin de Bormann, que lo divide
en cinco tipos:

Tipo 1: canceres polipoideos o fungosos.
Tipo 2: lesiones ulceradas de bordes
elevados.
Tipo 3: lesiones ulceradas que infiltran la
pared gstrica.
Tipo 4: lesiones infiltrantes difusas
Tipo 5: lesiones o neoplasias NO
clasificables.

LOCALIZACIN
Incidencia de Ca Gstrico
segn localizacin
anatmica:

Antro
50 %
Curvatura menor
20 %
Cardias
25 %
Fondo
5 %
Curvatura mayor
3-5 %
PATRONES DE DISEMINACIN
La diseminacin de las neoplasias gstricas es similar a la
observada en otras estructuras gastrointestinales. La cual
puede ser por continuidad (hacia la mucosa adyacente) y
contigidad (cuando afecta los tejidos y rganos vecinos).

Despus que la neoplasia penetra la serosa. La
diseminacin linftica es de tal naturaleza que ocurre
forma temprana en la evolucin de la enfermedad.

La diseminacin transcelomica es otro mecanismo comn
en lesiones localmente avanzadas (tumor de Krukemberg y
tumor de Blumer).

La diseminacin hematica es poco frecuente (hgado y
pulmones).
MANIFESTACIONES CLINICAS
Inespecificidad de los sntomas.

Lo usual es que estos pacientes hayan sido tratados como una
enfermedad acidopptica por mucho tiempo sin tener
corroboracin endoscpica y histopatologica inicial.

Perdida de peso, falta de apetito, fatiga, malestar epigstrico
continuo (etapas avanzadas).

Disfagia ( Compromete el cardias)

Vomito y sensacin de plenitud (neoplasia antrales)

Hemorragias de TD (10-15%)
CRITERIOS CLINICOS DE
INOPERABILIDAD
Presencia de ascitis
Ndulo de mara y Jos (masa umbilical 52% de
origen digestivo, 26% de origen ginecolgico)
Ndulo de blumer (masa tumoral al tacto rectal)
Metstasis heptica palpable
Ganglio de virchow (Adenopata clavicular)
Ndulo de iris (Adenopata axilar Izquierda)
Tumor de krukemberg (Ovario aumentado de
tamaos)
DETECCIN
Esto se debe llevar a cabo en lugares endmicos, como
ocurre en el Japn.

El mejor mtodo de deteccin es la endoscopia con toma
de especmenes para biopsias de lesiones obvias.

El uso de materiales de tincin en pacientes sin lesiones
evidentes aumenta la deteccin de lesiones tempranas.

La serie esofagogastroduodenal con doble contraste
puede ser til en lugares donde no son factibles las
endoscopias masivas.
DIAGNOSTICO Y EVALUACIN DE LA
EXTENCIN DE LA ENFERMEDAD
Ahora la endoscopia fibrooptica ha sustituido a los
estudios radiogrficos ya que posibilita la inspeccin
directa de las lesiones de la mucosa gstrica.
La endoscopia sola tiene una exactitud diagnostica del
70-98% cuando el numero de especmenes de biopsia
aumenta a siete.

La TAC abdominal para valorar metstasis y criterios de
resecabilidad.

La USG transendoscopica para valorar la penetracin
en la pared del rgano y conocer el estado ganglionar.

IMAGEN ENDOSCOPICA
CANCER GSTRICO
ESTADIFICACIN
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado los
estadios mediante la estadificacin TNM.

Definiciones TNM

Tumor primario (T)
1. TX: el tumor primario no puede evaluarse
2. T0: no hay indicacin de tumor primario
3. Tis: carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetracin de la
lmina propia
4. T1: el tumor invade la lmina propia o la submucosa
5. T2: el tumor invade la muscularis propia o la subserosa
1. T2a: el tumor invade la muscularis propria
2. T2b: el tumor invade la subserosa
6. T3: el tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir
las estructuras adyacentes
7. T4: el tumor invade las estructuras adyacentes

ESTADIFICACIN
Ganglios linfticos regionales (N)

Son los ganglios perigstricos, que se encuentran alrededor
de las curvaturas mayor y menor, y los ganglios localizados
al lado izquierdo de las arterias gstrica, heptica comn,
esplnica y celaca.
Para la linfadenoctoma regional ordinariamente constar
de por lo menos 15 ganglios linfticos.
El compromiso de otros ganglios linfticos
intraabdominales, como el hepatoduodenal,
retropancretico, mesentrico y paraartico, se clasifica
como metstasis a distancia.

NX: los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse
N0: no hay metstasis hasta los ganglios linfticos
regionales
N1: metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales
N2: metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales
N3: metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales

ESTADIFICACIN
Metstasis a distancia (M)

MX: la metstasis a distancia no puede evaluarse
M0: no hay metstasis a distancia
M1: metstasis a distancia

Agrupacin por estadios del AJCC
ETAPA 0 Tis N0 MO
ETAPA IA T1 N0 M0
ETAPA IB T1
T2
N1
N0
M0
M0
ETAPA II T1
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
ETAPA IIIA T2
T3
T4
N2
N1
N0
M0
M0
M0
ETAPA IIIB T3 N2 M0
ETAPA IV T4
T1
T2
T3
T4
T4
Cualquier T
N1
N3
N3
N3
N2
N3
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
TRATAMIENTO
CIRUGIA

La Ciruga continua siendo un pilar en el tratamiento de
las lesiones resecables.

La gastrectoma subtotal con fines curativos solo se
utiliza en lesiones antrales y pequeas, y en el resto de
las lesiones el procedimiento de eleccin es la
gastrectoma total radical con reconstruccin
esofagoyeyunal en Y de Roux.

Aun as se justifican los procedimientos resectivos
paliativos que liberan al enfermo de la obstruccin, la
hemorragia y el dolor.

FACTORES QUE PREDICEN LA
MORBILIDAD QUIRURGICA
1. Localizacin proximal del tumor

2. La albumina srica subnormal

3. La cuenta de linfocitos menor de 1500 cells por
microlitro.

De cualquier forma, las derivaciones gastrointestinales
sin reseccin del tumor cada da se practican menos y
en trminos generales no se aconsejan.
Las contraindicaciones absolutas de reseccin son
presencia de metstasis heptica y ascitis maligna.
CLASIFICACIN DE LA RESECCIN
Anteriormente se defina como el tipo de ciruga
realizada y se antepona la letra R, hoy para diferenciar
de la parte resecada gstrica se utiliza la letra D y es as
que se ha establecido:

D0: Paliativa, la reseccin del tumor o de las barreras
ganglionares es incompleta.
D1: Es la gastrectoma total o subtotal con remocin de
la barrera 1.
D2: Es la gastrectoma total o subtotal con remocin de
la cadena N1 y N2.
D3: Es la gastrectoma total o subtotal con reseccin de
N1,N2,N3.

RECONSTRUCCIN DE LA CONTINUIDAD
INTESTINAL
Luego de una reseccin parcial del estmago la
continuidad intestinal se reestablece por:
1. BILLROTH I ( Gastroduodenostoma T-T )
Lesiones incipientes
Pacientes de edad avanzada y de alto riesgo operatorio
Ventaja: La ms anatmica y fisiolgica
Desventaja: Se asocia con reflujo y gastritis alcalina, pero la
incidencia de dumping es menor.
2. BILLROTH II (Gastroyeyunostoma T-L
gastroyeyunostoma de Roux en Y)
Se usa en lesiones ms avanzadas
Se prefiere la anastomosis retroclica aunque la anteclica es
ms accesible en los casos de reoperacin por recidiva del
tumor .




TUMORES DEL ANTRO GASTRICO (GASTRECTOMIA
SUBTOTAL).
TUMORES DEL CUERPO GASTRICO (GASTRECTOMIA
TOTAL).
TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL (RESECCIONES
GASTRICAS PARCIALES).
RADIOTERAPIA
Mediante la radioterapia adyuvante disminuye la
frecuencia de recada locorregional, pero no se ha
demostrado que mejore la sobrevida si se utiliza como
modalidad pos-operatoria nica.

La radioterapia posoperatoria es apropiada en el caso de
los pacientes que no son candidatos a quimioterapias.

Tambin se aplica para mitigar los sntomas de algunos
tumores inoperables y con hemorragia.
QUIMIOTERAPIA
Se considera una terapia experimental y por lo tanto,
solo debe utilizarse en el contexto de estudios clnicos.

Se usa bsicamente como quimioterapia de induccin,
es decir, antes de la ciruga en tumores avanzados.

Los resultados son alentadores. Los frmacos mas
utilizados son combinaciones de 5-fluoruracilo,
adriamicina, cisplatino y leucovorin.
QUIMIORADIOTERAPIA
Se aplica quimiorradioterapia despus de la reseccin
curativa de los canceres gstricos en estadios
intermedios.

La sobrevida libre de enfermedad a 3 aos fue
significativamente mejor con el tratamiento adyuvante, la
sobrevida tambin mejora con la quimiorradioterapia.

En paciente con tumores avanzados irresecables, la
quimiorradioterapia ayuda a que los sntomas sean
menos intensos durante mas tiempo. Adems, podra
convertir ciertos tumores inicialmente irresecables en
resecables.

TERAPIA DE LAS SECUELAS DEL
TRATAMIENTO
Casi todos los enfermos gastrectomizados sufren
perdida de peso requieren aporte de vit. B12 por
deficiencia del factor intrnseco, as como Hierro por
va parenteral.

Deben de modificar los hbitos alimenticios a una
dieta fraccionada.
PRONOSTICO
El pronostico para los pacientes con cncer gstrico es
extremadamente malo.

La supervivencia global es de 5 a 15% a cinco aos. En
contraste, en Japn la supervivencia global a 5 aos es del
60%.

Los factores a los que se les atribuye su xito es:
1. Una directriz de reseccin muy amplia, que abarca
extensa reseccin de ganglios linfticos.
2. Incremento del numero de neoplasias gstricas tempranas
detectadas en campaas. En la actualidad, el cncer
gstrico temprano constituye el 30% de los tumores
gstricos tratados.
3. Uso de inmunoquimioterapia adyuvantes por periodos
largos.
COMPLICACIONES
TEMPRANAS
Hemorragia

Infeccin

leo

Pancreatitis aguda postoperatoria

Filtraciones del mun duodenal o de la anastomosis

Retardo de la evacuacin gstrica y retencin


COMPLICACIONES TARDIAS
Sndrome de Dumping
Hipoglucemia o Dumping Tardo
Obstruccin del asa aferente y eferente
Reflujo alcalino biliar y esofagitis
Fistulas
Prdida de peso, sndrome de estmago pequeo
Sndrome de malabsorcin Diarrea
Anemia, Hipoproteinemia
Recidiva tumoral

SEGUIMIENTO EN EL PRIMER
AO
En los pacientes tratados con intento curativo, la vigilancia
consiste en la valoracin clnica mensual durante el primer
ao, acompaada de:

1. Biometra hemtica
2. Pruebas de funcin heptica
3. Radiografas de trax
4. USG abdomen (heptica cada 4 meses)
5. Endoscopia cada 6 meses
6. TAC abdominal al menos una ves cada ao.
7. Los siguientes 3 aos se hacen citas cada 3 meses y se
efectan estudios paraclnicos cada seis meses.



Gracias.