Facilitadores:

Hctor Javier Romero Vzquez

Carlos Alejandro Maldonado Macas
Edgar Omar Rosales lvarez
LA PREVENCIN O LA CULPA CUL ES EL OBJETIVO DE SU EMPRESA?
TRES CARACTERSTICAS COMUNES DE ESTE ENFOQUE DE
LA CULPA (PARA LA SOLUCIN DE PROBLEMAS) EN LAS
ORGANIZACIONES SON:
UNA FALTA DE VOLUNTAD DE LOS TRABAJADORES A
PRESENTAR INFORMACIN SOBRE UN PROBLEMA.
ANLISIS INCOMPLETO DE LOS PROBLEMAS MEDIANTE LA
CONCLUSIN DE QUE "UN ERROR HUMANO", FUE LA CAUSA
Y.
CENTRARSE EN EXCESO EN "QUIN LO HIZO? EN VEZ DE
IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE UN PROBLEMA PREGUNTANDO
ESPECFICAMENTE POR QU?.
Anlisis Causa Raz
Estudio llevado a cabo para
determinar la causa principal y
subyacente de un problema. El
anlisis de causa raz implica la
recopilacin y estudio de datos para
determinar la verdadera causa de
un problema.
ANALISIS DE LA CAUSA RAIZ (RCA)
ANLISIS CAUSA RAZ
EL ANLISIS DE CAUSA RAZ ES UN PROCESO DE DEDUCCIONES LGICAS QUE
PERMITE GRAFICAR LAS RELACIONES CAUSA-EFECTO QUE NOS CONDUCEN A
DESCUBRIR EL EVENTO INDESEABLE O CAUSA RAZ, PREGUNTNDONOS:
CMO? ES LA FORMA QUE PUEDE OCURRIR UNA FALLA
POR QU? O CUALES SON LAS CAUSAS DE LA MISMA
La tcnica de los 5 Porqu es un mtodo basado en
realizar preguntas para explorar las relaciones de causa-
efecto que generan un problema en particular. El objetivo
final de los 5 Porqu es determinar la causa raz de un
defecto o problema.
Esta tcnica se utiliz por primera vez en Toyota durante
la evolucin de sus metodologas de fabricacin, que
luego culminaran en el Toyota Production System (TPS).
Esta tcnica se usa actualmente en muchos mbitos, y
tambin se utiliza dentro de Six Sigma.
EJEMPLO

EL SIGUIENTE EJEMPLO NOS MUESTRA EL USO DE ESTE MTODO. PARTIMOS DE UN POSTULADO:

MI AUTO NO ARRANCA. (EL PROBLEMA)

POR QU NO ARRANCA? PORQUE LA BATERA EST MUERTA.
POR QU LA BATERA EST MUERTA? PORQUE EL ALTERNADOR NO FUNCIONA.
POR QU EL ALTERNADOR NO FUNCIONA? PORQUE SE ROMPI LA CINTA.
POR QU SE ROMPI LA CINTA? PORQUE EL ALTERNADOR EST FUERA DE SU TIEMPO TIL DE
VIDA Y NO FUE REEMPLAZADO.
POR QU NO FUE REEMPLAZADO? PORQUE NO ESTOY MANTENIENDO MI AUTO DE ACUERDO A
LAS RECOMENDACIONES DEL FABRICANTE.

EVIDENTEMENTE, ESTE EJEMPLO PODRA SEGUIRSE MS AN, CON MS PREGUNTAS. ESTO SERA CORRECTO, YA QUE EL
"CINCO" EN LA TCNICA DE LOS "CINCO PORQU" NO ES FIJO, SINO MS BIEN UNA INCITACIN A HACER VARIAS ITERACIONES
PARA ENCONTRAR LA CAUSA RAZ.
RESPALDOS-HERRAMIENTAS
LOS HECHOS DEBEN RESPALDARSE MEDIANTE OBSERVACIN DIRECTA, DOCUMENTACIN Y
DEDUCCIONES CIENTFICAS.
SE UTILIZAN GRAN VARIEDAD DE TCNICAS Y SU SELECCIN DEPENDE DEL TIPO DE PROBLEMA Y
DATOS DISPONIBLES:
ANLISIS CAUSA-EFECTO
RBOL DE FALLO (HERRAMIENTA PARA DETERMINAR CAUSAS ESPECIFICAS DE UNA FALLA DEL
SISTEMA)
DIAGRAMA DE ESPINA DE PESCADO
SOFTWARE DE RCA QUE AYUDAN A LA CONSTRUCCIN DEL RBOL DE FALLOS Y A LA
DOCUMENTACIN DEL PROCESO
APLICACIN DEL ANLISIS CAUSA RAZ
GIRO INDUSTRIAL: EQUIPO PARA BARRIDO MECNICO DISEL-HIDRULICO
MONTADO SOBRE UN CAMIN SIMPLE CON RELATIVAMENTE MUY POCO
TIEMPO DE UTILIZACIN, SIN REDUNDANCIA, ES DECIR UN EQUIPO CRTICO,
DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL IMPACTO OPERACIONAL Y EL SERVICIO AL
CLIENTE.
ESTE EQUIPO PRESENTABA DESDE QUE COMENZ A OPERAR MUY BAJA
CONFIABILIDAD:
GRAN CANTIDAD DE FALLAS
FALLAS REPETITIVAS
REPARACIONES DE EMERGENCIA
BAJO RENDIMIENTO
MALA OPERACIN

RECOLECCIN DE DATOS E INFORMACIN
LA RECOLECCIN DE INFORMACIN DEBE COMENZAR CUANTO ANTES
DESPUS DE QUE EL ACONTECIMIENTO OCURRI PARA PREVENIR LA PRDIDA
O ALTERACIN DE LA INFORMACIN. PARA RECOPILAR DATOS A PARTIR DE
LAS PERSONAS, UN ANALISTA DE CAUSA RAZ DEBE SER UN EXPERTO
ENTREVISTADOR. LOS INCIDENTES NO SEVEROS NO SE INVESTIGAN
INMEDIATAMENTE Y PUEDEN REGISTRARSE EN UNA BASE DE DATOS.
LOS INCIDENTES SEVEROS TALES COMO INCENDIOS, EXPLOSIONES O
PRODUCTO DEFECTUOSO DEBERAN SER RPIDAMENTE INVESTIGADOS.
LOS DATOS NO DESTRUIDOS POR UN INCIDENTE SEVERO POR LO GENERAL SE
PUEDEN CONSEGUIR DESPUS DEL INCIDENTE.
METODOLOGIAS
El anlisis de causa-raz no es una nica sin embargo, la mayora de estos se
pueden clasificar en cuatro "escuelas" que se nombran segn su origen:

RCA basado en la seguridad: del anlisis de accidentes y la seguridad
ocupacional y la salud.

RCA basada en la produccin: su origen es el mbito del control de calidad
de manufactura industrial.

RCA basado en el proceso: es bsicamente una continuacin de la RCA
basado en la produccin, pero con un alcance que se ha ampliado para incluir
los procesos de negocio.

RCA basado en la falla: tiene sus races en la prctica de anlisis de fallas
como los usados en ingeniera y mantenimiento.
.
Pasos de la Metodologa

Hay cinco pasos que proporcionan un mtodo sistemtico para
eliminar la causa o causas raz de un problema. Eliminar la causa
raz evita que el problema vuelva a presentarse.

Los Cinco Pasos para Eliminar el Incumplimiento.

Paso 1 -Definir la situacin.
Paso 2- Remediar temporalmente. .
Paso 3- Identificar la(s) causa(s) raz.
Paso 4- Tomar accin correctiva .
Paso 5- Evaluar y dar seguimiento.

PASO 1 DEFINIR LA SITUACIN
Describir Claramente el Problema.
La primera parte de la descripcin de un problema es un enunciado claro
del problema en trminos de un incumplimiento especifico.
Cul es la situacin indeseable? Qu sucedi que no debi haber
sucedido? Cules requisitos no se estn cumpliendo? Cundo es que
no se cumplen? Con qu frecuencia no se cumplen? Cul es
el Precio del Incumplimiento (PDI)? .
.Antes de poder comenzar a resolver un problema necesitamos una
descripcin exacta de lo que est mal. Esta descripcin debe ser concisa,
objetiva y sin juicios. y debe concentrarse en el proceso, sin hacer
conjeturas sobre la causa. .
En cada caso es importante definir el incumplimiento lo ms
especficamente posible para que todos los involucrados puedan entender
el problema de la misma manera, hablar en general sobre el problema con
frecuencia significa saltar a conclusiones. Esto se brinca un paso
importante: describir exactamente cul es el problema.
PASO 2: REMEDIAR TEMPORALMENTE
Para determinar qu tan rpido se necesita un remedio temporal o
para evaluar la efectividad del que quiz ya est implantado.
Un remedio temporal es un paso para mantener el proceso
funcionando. Cuando se presenta un problema. la primera accin debe
ser disculparse con el cliente. Cuando el resultado del proceso es un
servicio, podemos volver a prestar el mismo servicio . Cuando el
resultado es un producto, podemos repararlo o reemplazarlo. En
cualquier caso, normalmente tranquilizamos al cliente de alguna
manera. "parchando" el proceso para reducir la incidencia y la
intensidad de la insatisfaccin del cliente.
Un remedio temporal minimiza las consecuencias de un problema
No se: dirige a la causa o causas
El problema con el remedio temporal es que es un gasto
innecesario Si no resolvemos el problema, tendremos que seguir
remedindolo y costar ms y ms. No es una solucin permanente
del problema

Si los requisitos del cliente no se estn cumpliendo, el problema
debe remediarse para que el cliente no reciba productos y servicios
con incumplimientos. El remedio temporal gana tiempo hasta que la
causa o causas se pueden identificar y eliminar.
PASO 3: IDENTIFICAR LA(S) CAUSA(S) RAZ
Identificar la causa o causas raz puede ser el ms retador de los cinco
pasos y para tener xito requiere una comprensin profunda del
proceso involucrado. Con el fin de lograr informacin del proceso, se
desarrolla un plan para recolectar datos. Despus los datos se
recolectan, se organizan y se analizan.
Planear y Recolectar Datos
Un entendimiento claro de la definicin del problema y del proceso
involucrado ayuda a elegir las tcnicas que sern ms efectivas para
recolectar los datos sobre la causa o causas raz especficas.
El Modelo de Proceso proporciona un panorama claro de cmo se
entienden actualmente los requisitos. Una vez que los requisitos estn
documentados, el modelo puede identificar los requisitos que necesitan
ms investigacin.

Herramientas
Diagrama de causa y efecto
Diagrama de Pareto
rbol de falla etc.
PASO 4: TOMAR ACCIN CORRECTIVA





Este es el cuarto de los cinco pasos para eliminar el incumplimiento.
Aunque los planes para la accin puedan ser similares, la diferencia
importante es que en este punto debe implantarse una solucin
permanente para el problema.
Primero, si es necesario. reunir a la gente que pueda decidir ms
efectivamente sobre ideas u opciones para la accin correctiva. Cuando
se han planteado todas las opciones hay que elegir. Planear, Comunicar e
implantar la mejor. Si la accin correctiva tiene xito, el problema estar
resuelto.
Tomar Accin Correctiva

Reunir a la gente clave.
Generar opciones
Elegir la accin correctiva
Planear, comunicar e implantar
PASO 5: EVALUAR Y DAR SEGUIMIENTO
HASTA AQU, HEMOS ANALIZADO LA DEFINICIN DE UN PROBLEMA,
LUEGO LA, IDENTIFICACIN Y ELIMINACIN DE LA CAUSA O CAUSAS
RAZ. AHORA VEREMOS ACCIONES PARA ASEGURAR QUE EL
PROBLEMA SE HA ELIMINADO PARA SIEMPRE.
CON FRECUENCIA HAY UNA SENSACIN DE ALIVIO Y SATISFACCIN
DESPUS DE QUE SE HA TOMADO LA ACCIN CORRECTIVA.
SIN EMBARGO, UN PROBLEMA NO EST COMPLETAMENTE RESUELTO
HASTA QUE SE HAYA EVALUADO ESA ACCIN CORRECTIVA PARA VER
SI FUE EFECTIVA Y SE LE HAYA DADO SEGUIMIENTO PARA ASEGURAR
QUE SIGA OPERANDO.


EVALUAR Y DAR SEGUIMIENTO
Evaluar la accin correctiva determina si el problema est resuelto o
no. La primera accin para evaluar la accin correctiva es examinar
el remedio temporal. Puede ser necesario terminar con el remedio
temporal para que los datos recolectados para evaluacin no se
vean afectados.
Dar Seguimiento si el criterio de resolucin se cumpli, el remedio
temporal est formalmente terminado y el problema est resuelto.
Sin embargo. an no hemos terminado. Nuestra responsabilidad final
es dar seguimiento a la accin correctiva para asegurar que est
operando y que no habr ningn efecto secundario indeseable.
Las tres tcnicas para dar seguimiento son: Auditora, Encuestas a
clientes y proveedores y la Revisin Informal.
Al aplicar Anlisis de Causa Raz se estarn analizando los
distintos factores que afectan la Confiabilidad Operacional, al
encontrar la causa raz, se podrn estudiar e implementar
soluciones que permitirn lograr:

1.- Aumentar la Confiabilidad de los equipos
2.-Aumentar la Seguridad de las personas e instalaciones.
3.-Aumentar la Disponibilidad, como consecuencia del aumento
de las dos primeras
4.-Aumentar la Productividad de Operaciones, al reducir el
nmero de interrupciones no programadas
5.- Disminuir los costos de Mantenimiento, al disminuir las fallas
ocasionales y repetitivas
6.- Extender la vida en servicios de los componentes, al
identificar causas latentes relacionadas con operacin fuera de
los lmites de diseo, sobrecarga sostenida, etc.
Fortalezas del Anlisis de Causa Raz

Aprender a resolver problemas
Aprender de una manera efectiva, exhaustiva y simple para facilitar y resolver problemas
recurrentes de negocio

Ms seguro en el lugar de trabajo
Las causas reales pueden encontrar soluciones prcticas y eficaces estando en marcha para
evitar que vuelva a ocurrir

Menos gasto general
Tener miembros de su personal capacitado le permitir llevar a cabo la mayora de las
investigaciones internas

Soluciones ms duraderas
mediante la comprensin de lo que ha causado el incidente, usted es capaz de encontrar
exactamente las causas y poner en lugar de soluciones que no son soluciones a corto plazo,
pero los que llegan a la raz del problema.

Los problemas del mundo real
Este Anlisis ha sido diseado para trabajar con asuntos prcticos, y se puede aplicar en una
amplia gama de industrias y problemas.
Elementos de Acciones Correctivas Eficaces

1. Elimine la fuente de error. Haga el error imposible por diseo.
2. Reduzca la oportunidad de que ocurra un error usando barreras
fsicas
3. Mitigue las consecuencias de un error
4. Haga detectables los errores antes de que creen un problema
mayor
5. Refuerce la supervisin (nuevos empleados, tareas o equipos)

6. Mejore los documentos/instrucciones de trabajo
Recuerde: empleados sin supervisin no siempre siguen los
procedimientos
Provea recordatorios cuando sea apropiado

7. Mejore la efectividad del adiestramiento

A continuacin se observa el rbol de fallos de una falla
registrada en el embrague centrfugo que acopla la caja de
transferencia con el motor disel, a travs ste anlisis se pudo
detectar que la rotura del perno de la zapata (falla primaria)
ocasion a su vez la rotura de la zapata (falla secundaria) y
concluir que la falla fue causada por un acordamiento
inadecuado en el perno (causa fsica), el cual actu como
concentrador de tensiones, causando la fisura que ocasion la
fractura del perno.
La causa raz es una falla de diseo en el perno. La solucin
encontrada e implementada fue la reparacin de la zapata y la
fabricacin de pernos con un radio de acordamiento adecuado.

Aplicacin
Falla en
embrague
centrifugo
Falla en zapata
de embrague
centrifugo
Fractura de perno
en Zapata de
embrague
Fatiga
Superficial
Fisura


Acordamiento
Inadecuado en
valona de perno
Corrosin Desgaste
Fatiga
Por
corrosin
Sobrecarga
Como paso
Vibracin Impacto Como paso
Como paso
Por qu?
rbol de Falla
EL ANLISIS DE CAUSA RAZ
SE APLIC PARA LA SOLUCIN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS:
FALLAS REPETITIVAS Y PROBLEMAS COMPLEJOS. MEDIANTE LA
APLICACIN DEL ANLISIS DE CAUSA RAZ, SE ANALIZAN LAS
DISTINTAS RACES FSICAS, HUMANAS Y LATENTES, ES DECIR SE
INVESTIGA SOBRE LOS DISTINTOS FACTORES QUE AFECTAN LA
CONFIABILIDAD OPERACIONAL, POR LO TANTO AL PROPONER,
EVALUAR E IMPLEMENTAR ACCIONES CORRECTIVAS O
SOLUCIONES, SE VA A ESTAR MEJORANDO LA CONFIABILIDAD
OPERACIONAL

CONCLUSIONES

Al detectar una situacin de baja Confiabilidad
Operacional, se est frente a una situacin con
gran potencial de mejora, si se analizan los
distintos factores que afectan a la misma. Frente
al caso particular del equipo de barrido, el
Anlisis de Causa Raz fue aplicado en gran
cantidad de fallas y fueron encontradas, tal como
se mencion anteriormente, races fsicas, races
humanas y races latentes. El RCA fue aplicado
tanto en forma reactiva frente a fallas complejas,
como en forma proactiva para fallas repetitivas.

En cada uno de estos mtodos, se utilizan herramientas de calidad
y tcnicas estadsticas para avanzar en el proyecto basando las
acciones en hechos y datos correctamente muestreados, medidos,
analizados, etc.
Si queremos alcanzar los objetivos establecidos del proyecto, no
es nada aconsejable saltarse una fase. No se debera tampoco
enfocar todo el proyecto, desde el inicio, hacia lo que pensamos
ser la Causa Raz principal del problema sin plantear la posibilidad
de la existencia de otras causas.
Realmente, cuando un proyecto 6 Sigma se inicia con la solucin
en mente, puede resultar difcil encontrar otras fuentes del
problema.

Relacin Causa Raz con Six Sigma
La metodologa DMAIC Six Sigma se utiliza a menudo de manera
iterativa. Una vez definido el proyecto, empezamos a medir y a
analizar los datos medidos. A partir de este momento, tendremos
una informacin relevante para:
Medir otros aspectos y plantear otras hiptesis sobre la Causa
Raz del problema
Mejorar el proceso utilizando el principio de los Quick Fix
(mejoras rpidas) y/o preparando un plan detallado de
implantacin de las mejoras cuando se requiere.

La metodologa DMAIC del Six Sigma genera valores de una
variable iterativo (repetitiva, insistente) entre las fases para
encontrar la Causa Raz de un problema y alcanzar los objetivos
basando siempre nuestras decisiones en hechos y datos
Relacin Causa Raz con Six Sigma
PRINCIPIOS GENERALES DE ANALISIS CAUSA RAIZ







A pesar de la aparente disparidad en cuanto al propsito y la definicin entre las
diferentes escuelas de anlisis de causa raz, hay algunos principios generales que
podran ser considerados como universales.

1. Realizar la ejecucin de medidas de mejoramiento en las causas raz es ms
efectivo que simplemente tratar los sntomas de un problema.

2. Para ser eficaz, el RCA debe realizarse de forma sistemtica, con conclusiones y
causas respaldadas por pruebas documentadas.

3. Generalmente hay ms de una causa potencial de un determinado problema.

4. Para ser eficaz, el anlisis, debe establecer todas las relaciones causales
conocidas
entre la causa(s) y el problema definido.

5. Anlisis de causa raz transforma una antigua cultura que reacciona a los problemas
a una nueva cultura que resuelve los problemas antes de que se intensifiquen,
creando una reduccin de la variabilidad y una actitud para evitar riesgos.
ASPECTOS A INCLUIR EN EL ANLISIS
EL PROCESO DE ANLISIS DE CAUSA RAZ DEBE APROVECHAR LOS
CONOCIMIENTOS DE LAS PERSONAS E IMPEDIR QUE SUS SESGOS
CONTROLEN LA DIRECCIN DE LA INVESTIGACIN.

EL PROCESO DE ANLISIS DE CAUSA RAZ DEBE DESCRIBIR LOS
HECHOS DEL CASO A FIN DE QUE LAS RELACIONES CAUSALES SEAN
CLARAS Y LA RELEVANCIA DE LAS CAUSAS DE AQUELLOS HECHOS
PUEDEN SER VERIFICADAS.

EL PROCESO DE ANLISIS DE CAUSA RAZ DEBE TAMBIN AYUDAR AL
ANALISTA Y A LA ADMINISTRACIN A COMPRENDER QUE ACCIONES
DEBEN SER REALIZADAS PARA IMPLEMENTAR POSIBLES SOLUCIONES Y
QUIEN EN LA ORGANIZACIN SE NECESITA PARA TRATAR ESTAS
ACCIONES.
FUENTES:

AMMERMAN,M. (1998) THE ROOT CAUSE ANALYSIS
HANDBOOK PRODUCTIVITY PRESS.

JURAN J.M., AND FRANK M.G.,QUALITYPLANNING AND
ANALYSIS (MASON, OH:SOUTH WESTERN THOMSON
LEARNING, 2008)

WWW.ASQ.ORG

WWW.QUALITYPROGRESS.COM