MPSS Ruth Anglica Hernndez Cant

Lic. Mdico Cirujano

Nombre: D.M.C
Edad: 80 aos
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 13 de Febrero de 1934
Lugar de Nacimiento: Oaxaca, Oaxaca
Religin: Catlica
Escolaridad: Primaria
Estado Civil: Viudo
Domicilio: La Estancia de los Abuelos en Pablo Valadz
No. 778
Tipo de Interrogatorio: Mixto
Informante: P.H.L.(Cuidador)
Padre y madre fallecidos, por probables causas
cardiovasculares segn se refiere, en la longevidad
ambos.
Vivienda tipo urbana con todos los servicios intra y
extradomiciliarios, buenos hbitos higinicos. Alimentacin
adecuada en calidad, mala en cantidad por apetito disminuido.
Sed: Disminuida.
Inmunizacin anti influenza y anti neumococo (+)
Portador de HTA desde hace 2 aos aproximadamente
Medicacin: Enalapril 10 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg una vez por da,
complementando dicho tratamiento con dieta hiposdica.
Tabaquismo y alcoholismo: negados
Refiere el cuidador una prdida de peso desde hace medio
ao a la fecha de 3 kg pues antes pesaba 70 Kg
Hipoacusia senil
Es llevado a consulta porque desde hace 3 das el
cuidador nota que no evacua, el paciente refiere
adems presentar anorexia, debilidad, dolor de cabeza
e irritabilidad.
Niega presencia de vmito y fiebre.
Paciente que deambula con dificultad, de edad
aparente igual a la cronolgica, debilitado,
aparentemente ntegro, longilneo, ectomrfico, facies
no caracterstica, marcha claudicante apoyado de
bastn y cuidador, consciente.
Peso: 67
Kg
Talla:
1.70
FR: 28 rpm TA: 130/ 70
FC: 120 lpm
Temperatura:
37 C
Conjuntivas: deshidratadas, levemente congestivas.
Cavidad oral: mucosas secas, saliva espesa, faltan
piezas dentarias, el resto en regular estado de
conservacin, sin presencia aparente de infecciones.
Presenta prtesis dental.
Cuello: normal, se palpa latido carotideo aumentado
en frecuencia. Pulso regular, rtmico. No presenta
ingurgitacin yugular. No se palpa glndula tiroides.

Trax de aspecto y expansin normal, movimiento
respiratorio tipo: costo -abdominal.
FR: 28 rpm.
Percusin: sonoridad aparentemente normal para la
edad.
Auscultacin: murmullo vesicular aparentemente
normal, no se auscultan ruidos agregados.
Auscultacin de la voz: aparentemente normal.


Se ve, se palpa pex ubicado en 6 espacio intercostal,
lnea axilar.
Percusin: matidez cardiaca.
No se auscultan ruidos cardacos patolgicos .
TA: 130/ 70
Pulso: regular, rtmico, aumentado en frecuencia: 120
por minuto.
Llenado capilar 2 segundos


Inspeccin: Distendido
Percusin: timpnico
Palpacin: piel presenta signo del pliegue duracin 2
segundos. Sin organomegalias.
Auscultacin: disminucin de los movimientos
peristlticos.

Caracteres sexuales secundarios segn la edad y el sexo
Tacto rectal: se palpa una masa fecal endurecida que
ocupa la ampolla del recto

Deambula con dificultad ayudado de bastn y cuidador.
Masas musculares palpables, hipotrficas, tono disminuido.
Articulaciones: palpables, movilidad pasiva presente, indoloras.
Presenta venas ingurgitadas en miembros inferiores.
Sensibilidad conservada.
Lavado: lo hace con ayuda.
Vestido: lo hace con ayuda.
Uso de sanitarios: lo hace con ayuda.
Movilizacin: prefiere estar en cama solo sale de ella
con ayuda.
Continencia urinaria y fecal: existen.
Alimentacin: lo hace con ayuda.
Conclusin: dependiente en todas las funciones

FUNCION COGNITIVA: MINI MENTAL TEST DE
FOLSTEIN
Resultado : 14 puntos
24 a 12 puntos: Deterioro

B.H. Resultado Valores de Referencia
Hemoglobina 16.6 g/dL 12.0 16.0 g/dL
Hematcrito 48.7 % 38 47 %
Q.S. Resultado Valores de Referencia
Glucosa 90 mg/dL 74 118 mg/dL
Urea 55 mg/dL 17 55 mg/dL
Creatinina 1.20 mg/dL 0.7 1.2 mg/dL
BUN 8 mg/dL 7 - 20 mg/dL
E.S. Resultado Valores de Referencia
Calcio 8.4 mg/dL 8.5 10.4 mg/dL
Cloro 100 mEq/l 90 100 mEq/l
Potasio 3.4 mEq/l 3.5 5.5 mEq/l
Sodio 150 mEq/l 135 145 mEq/l
Osmolaridad: 2Na + Glucosa/18 + BUN/2.8
Osmolaridad: 2(150) + 90/18 + 7/2.8 = 307.5 mOsm/L
Osmolaridad normal= 280 300 mOsm/L
E.G.O. Resultado Valores de Referencia
Densidad (Grav. Espec.) 1.024 1.01 1.03
Deshidratacin
moderada
(hipertnica)
Estreimiento
Impactacin
fecal
Clculo de dficit de agua
Dficit de agua (L) = 0.6 x peso (Kg) x [(Na actual -
140)/140]

Dficit de agua (L)= 0.6 x 67 Kg x [(150 - 140)/140]
Dficit de agua (L)= 40.2 x [0.0714]
Dficit de agua (L)= 2.87 L

Al volumen calculado hay que aadir las prdidas
insensibles (800 1.000 ml/da)

TOTAL: 3,870 L 1,935 2L primeras 24 hrs VSO
Sol. Salina 0.9% 1000 cc para 12 horas
Sol. Glucosada 5% 1000 cc para 12 horas

Desimpactacin


B.H. Resultado Valores de Referencia
Hemoglobina 16.0 g/dL 12.0 16.0 g/dL
Hematcrito 47.5 % 38 47 %
E.S. Resultado Valores de Referencia
Calcio 8.4 mg/dL 8.5 10.4 mg/dL
Cloro 100 mEq/l 90 100 mEq/l
Potasio 3.5 mEq/l 3.5 5.5 mEq/l
Sodio 145 mEq/l 135 145 mEq/l
Consumo de 8 vasos diarios de agua como mnimo
Vigilancia por parte del cuidador de datos de alarma y
de que se lleve a cabo la toma diaria de agua.
Dieta rica en fibra