ANAMNESIS

TE: 2 meses
Curso: insidioso
MOLESTIA PRINCIPAL: dificultad para hablar y comprender.

Varn, 70 aos, mecnico, procedente de Cajamarca
Relato
2 meses antes de su ingreso: mayor irritabilidad frente a conflictos familiares y a la
muerte de varios de sus gallos de pelea.
Un mes antes de su ingreso: episodios de desorientacin y olvidos frecuentes como
por ejemplo olvidar la direccin de su casa y el nombre de sus hermanos. Relata que
paciente refiere haber hecho un trabajo y cobrar dos soles, mostrar billetes de 10, 20
y 50 soles asumiendo que tiene 1, 2 y 5 soles respectivamente, adems refiere visin
borrosa en ojo izquierdo.
Relato

0 3 semanas antes de su ingreso: esposa refiere que paciente no poda ver la hora y
adems presenta dificultad para hablar, agrega no entender lo que deca motivo
por el cual es llevado a emergencia del hospital de EsSalud donde encuentran
presin arterial de 170/90; se le di tratamiento, se le indic una tomografa y se
sugiri regresar por consultorio externo.
0 Dos das despus del evento (emergencia EsSalud): esposa decide llevar al
paciente a un consultorio privado donde le encuentran presin arterial de
160/90. Se le di tratamiento antihipertensivo:
Losartn 50 mg una tableta diaria, amlodipino 10 mg una tableta diaria, adems
citicolina 500 mg una tableta diaria y cinarizina una tableta antes de dormir y
nuevamente se sugiri visitar especialista en neurologa.

ANTECEDENTES
PATOLOGICO
- 20 aos antes: traumatismo
HPN (Cara)
- 15 aos antes: DR/ catarata
LIO
- Junio 2013 .:episodio cefalea
intensa. PA 240/90
FAMILIARES
- M: HTA
- P: DM
- H(2): HTA
PERSONALES
- Crianza de
gallos (120),
niez-actualidad
Boca y faringe:
Amgdalas: tamao normal, no hipertrficas ni purulentas, discreta desviacin de
vula hacia la derecha y reflejo nauseoso ausente
Uas: acropaquias en MS y MI, llenado capilar < 2 segundos



Ap. Cardiovascular:
* Venas: Venas yugulares: ingurgitacin yugular negativa, vrices en
extremidades inferiores a predominio de regin posterior de pierna derecha.
OJOS:
Pupilas:

- Pupilas redondas, anisocricas (3 mm en ojo derecho y 2 mm en ojo izquierdo
en reposo), con fotorreactividad normal en ojo derecho y ausente en ojo
izquierdo.
- Leucocoria en OI
SITEMA NERVIOSO

FUNCION MOTORA


CONCLUSIN:
1. Discreta hemiparesia derecha en MS
2. Signo de Babinski Positivo derecho
FUNCIN REFLEJA:
CONCLUSIN:

1. Ausencia de Reflejo Rotuliano.
2. Babinski positivo: Derecho
CONCLUSIN:
1. Ausencia de reflejos Fotomotor directo y de acomodacin en OI
2. Ausencia de reflejo consensual bilateral
3. Ausencia de reflejo nauseoso y desviacin discreta de vula hacia el lado
derecho.
FUNCIONES DE NERVIOS CRANEALES
CONCLUSIN:

1. Afasia (Wernicke) Comprensiva
Agrafia
Acalculia
Anomia
Repeticin alterada
FUNCIONES
SUPERIORES
Minimental: 01pto
Apraxia constructiva
Asterognosia
Amorfognosia
Ahilognosia
Agrafiestesia

EXAMEN FSICO
Afasia (Wernicke)
Comprensiva
Agrafia
Acalculia
Anomia
Repeticin alterada
Minimental: 01pto
Apraxia constructiva
Asterognosia
Amorfognosia
Ahilognosia
Agrafiestesia
Pupila Iz: <2mm
Leucocoria
No fotorreactiva
Ausencia de reflejo consensual
Ceguera
Pupila Der: 3mm
Fotorreactiva
Ausencia de reflejo
consensual
- Desviacin
discreta de la
vula
- Ausencia de
reflejo
nauseoso izq
Vrices
Ausencia de reflejo rotuliano
Acropaquia
Babinski (+)
Fluente
No cumple
rdenes
complejas

LISTA DE DATOS BSICOS
1. Varn de 70 aos, mecnico, procedente de Cajamarca.
2. Crianza de Aves desde infancia
3. Hipertensin arterial desde hace 1 mes
4. Cirugas previas: catarata y desprendimiento de retina hace 15 aos.
5. Acropaquia
6. Vrices en miembros inferiores
7. Irritabilidad
8. Desorientacin
9. Amnesia
10. Visin borrosa, ceguera de ojo izquierdo
11. Afasia comprensiva
12. Alexia
13. Agrafia, acalculia
14. Anomia
15. Asteregnosia, amorfognosia, ahylognosia, agrafiestesia
16. Apraxia constructiva
17. Hemiparesia derecha discreta
18. Babinski positivo: derecho
19. Ausencia de reflejo nauseoso en el lado izquierdo y desviacin de vula a la derecha.
20. Ausencia de reflejo rotuliano derecho e izquierdo
21. ausencia de reflejos: fotomotor, acomodacin en ojo izquierdo y consensual bilateral.
22. Deterioro cognitivo grave (minimental 01 /30 )
23. Cefalea


PROBLEMAS DE SALUD

1. Sndrome de funciones superiores
2. Sndrome psquico
3. Sndrome piramidal

4. Sndrome demencial

5. Sndrome de nervios craneales

5. HTA