INTOXICACION POR

FRMACOS
DRA. SANDRA DE LA CRUZ R2MF


30 abril 2012
Intoxicacin por paracetamol

El paracetamol es un frmaco analgsico-antipirtico de uso
frecuente. No tiene toxicidad propia, pero al metabolizarse en
el hgado genera un compuesto con alto poder txico (NAPQI).
La dosis txica mnima es s de aproximadamente 150 mg/kg
en nios y 7.5-10 gramos en adultos.
Dosis repetidas con fines teraputicos tambin pueden
provocar toxicidad que ponga en peligro la vida del paciente.
La mayor parte de la absorcin de PAR ocurre en las dos
primeras horas post-ingesta.
Su rgano diana es el hgado.
Los hallazgos clnicos tienen cuatro etapas:
Pre-lesional. Primeras 24 h. post-ingesta. Sntomas inespecficos:
malestar, nuseas
Inicio dao heptico. 24 h. siguientes. (En sobredosis 12-36 h).
Signos y sntomas:
nauseas, vmitos y dolor en epigastrio e hipocondrio derecho.
Dao heptico mximo. 3-4 das despus de ingesta. Clnica
variable dependiendo de gravedad. Puede haber fallo heptico
fulminante: encefalopata, coma y coagulopata.
A veces se desarrolla acidosis metablica e hipoglucemia. Puede
llegarse a la muerte por hemorragia, distrs respiratorio de adulto,
sepsis, fallo multiorgnico o edema cerebral. Es posible la I. Renal
progresiva (25% casos de hepatopata grave).
Periodo de recuperacin. Normalizacin de enzimas hepticas a
partir de 5-7 das. La resolucin histolgica puede necesitar meses.
Las mximas concentraciones plasmticas se
obtienen en 4 horas.
El 90% se elimina mediante metabolismo heptico
por tres vas: conjugacin con glucurnico,
conjugacin con sulfato y oxidacin por sistema
citocromo P50
El objetivo diagnstico principal es:
Identificar el riesgo de hepatotoxicidad:
Hay que saber tipo de ingesta (aguda o crnica), dosis de
frmaco, tiempo transcurrido desde la toma. Tener en cuenta
situaciones especiales en nios y embarazo.
Se realizarn pruebas de funcin heptica y concentracin de
[PAR] a las 4 h. de la ingesta, o lo antes posible despus de las
4 horas. No es necesario realizar anlisis posteriores.
Factores que aumentan el riesgo de hepatoxicidad en
la intoxicacin con paracetamol
Tratamiento crnico con: Carbamacepina,
Fenobarbital y Fenitona
Alcoholismo crnico
HIV
Desnutricin
El antdoto es la N-acetilcistena (NAC)
Iniciar tratamiento con NAC (en las primeras 8 horas tras ingesta),
va oral o intravenosa.
Intravenosa: Puede haber reacciones alrgicas a NAC!
150 mg/kg. En 250 ml suero glucosado al 5% a pasar en 1 hora
Posteriormente 50 mg/kg. En 500 ml de sol. glucosada al 5% a pasar en 4
horas
P or ltimo100 mg/kg en 1000 ml de sol. Glucosada al 5%. a pasar en 16
horas.
Dosis total: 300 mg/kg
Duracin 21 horas.

Si hay hepatotoxicidad NAC independientemente de tiempo
transcurrido.
Controlar los sntomas y dar tratamiento de soporte y seguimiento.
Es un grupo de sustancias derivadas del cido saliclico que son utilizadas
como analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios desde hace ms de 100
aos. El frmaco ms importante es cido acetilsaliclico (AAS).

Su intoxicacin ha disminuido de forma importante en los ltimos aos. Es
un cido dbil de bajo peso molecular que se absorbe rpidamente en tubo
digestivo alcanzando el nivel plasmtico mximo en 2-4 horas. Tiene bajo
volumen de distribucin y se une mucho a protenas.

La absorcin es impredecible con la toma de tabletas de cubierta entrica.
En ingestiones masivas se retrasa el vaciamiento gstrico, puede producirse
espasmo pilrico y se pueden formar conglomerados, lo que hace que haya
concentraciones elevadas horas despus de la toma.
La metabolizacin es fundamentalmente heptica
(conjugacin saturable). Una pequea proporcin se
excreta inalterada por orina (a mayor intoxicacin
mayor eliminacin por orina.

Dosis txicas:
< 100mg/kg No produce intoxicacin
150 300 mg/kg Intoxicacin leve-moderada
300 500 mg/kg Intoxicacin grave
> 500 mg/kg Intoxicacin potencialmente mortal.
Nios >100 mgs (intoxicacion mas grave)
Sntomas iniciales de toxicidad aguda: Acfenos y
alteraciones auditivas, hiperventilacin, vmitos,
deshidratacin, hipertermia y alteraciones del S.N.C.

Inicialmente se produce alcalosis respiratoria que provoca
acidosis metablica. Las manifestaciones del S.N.C. se suelen
asociar con la acidosis.

Otros sntomas menos frecuentes: Edema pulmonar, oliguria,
fracaso renal agudo, hemorragia, dficit de calcio inico,
rabdomiolisis
Se puede determinar [AAS] en las 6 horas post-ingesta. Segn la concentracin
inicial debe hacerse nuevas determinaciones. Hay un nomograma denominado de
DONE. Debe tenerse en cuenta la ingestin crnica, la ingestin aguda de muchos
comprimidos o de preparados de liberacin retardada o cubierta entrica.

El nomograma de DONE predice gravedad de intoxicacin en pacientes con
funcin renal normal que han tomado sobredosis nica de salicilatos, pero tiene
escaso valor predictivo y poca utilidad clnica.

En intoxicacin aguda el tratamiento y el pronstico no deben establecerse slo
por niveles plasmticos. Hay que valorar dosis ingerida, edad del paciente,
aspectos clnicos, sobre todo las alteraciones de conciencia y el estado cido-
bsico.
Hay que monitorizar frecuentemente el pH arterial porque el estado cido-bsico
cambia con frecuencia.

Diagnosticar una intoxicacin por AAS, especialmente el salicilismo crnico, puede
resultar difcil en los ancianos, y debe ser incluido en el diagnostico diferencial de
las alteraciones del estado mental.
Actitud teraputica en urgencias
1. Prevenir la absorcin de ms salicilato
Administracin precoz de carbn activado (dosis repetidas)
Dosis oral de carga 50-100 gr seguida de 20-60 gr cada 2-3
horas. Puede ser til la mezcla carbn activado-sorbitol en la
primera dosis.
Si se vomita una dosis hay que repetirla.
Contraindicaciones: obstruccin, hematemesis, shock o
mala perfusin tisular.

.
2. Corregir defectos hidro-electrolticos y alteraciones acido-bsicas
Gasometra muy til
Prevenir deshidratacin con lquidos intravenosos (cuidado con
sobrehidratacin: Edema cerebral y pulmonar)
Mantener diuresis: 2-3 ml/kg/hora
Corregir hipopotasemia e hipoglucemia. La fluidoterapia debe
incluir 5 gr/dl de glucosa.

3. Reducir la concentracin de salicilatos en tejidos aumentando su
excrecin
Alcalinizacin de la orina: Aumenta excrecin de salicilato ionizado
Hemodilisis.
Indicaciones:
Salicilismo grave con nivel >100 mg/dl, fallo heptico o renal y
edema pulmonar.
Grave desequilibrio cido-base.
Niveles de salicilato que van aumentando.
Fallo de tratamientos previos ms conservadores

Es un grupo heterogneo de frmacos que tienen en comn
su capacidad para inhibir la sntesis de prostaglandinas.
Producen escasas intoxicaciones agudas, poco graves en
general.
Tienen una clnica y tratamiento inespecficos.
La dosis txica es aproximadamente 10 veces la dosis
teraputica (5 veces en nios).
Alteraciones menores en S.N.C. o tubo digestivo.
Puede haber leve o moderada insuficiencia renal
(monitorizacin de funcin renal) y alteraciones
hidroelectrolticas y cido-base.
+ frecuente Ibuprofeno. La sobredosis es generalmente
benigna y revierte rpidamente. Los sntomas en las 4
primeras horas post-ingesta son:
Coma, convulsiones, hipotensin, hipotermia, H.D.A., fracaso
renal agudo y acidosismetablica (dosis > 400 mg/kg).
Puede haber fasciculaciones musculares, hiperventilacin,
sudoracin.
Ibuprofeno. La sobredosis es generalmente benigna y
revierte rpidamente. Los sntomas en las 4 primeras horas
post-ingesta son:
Coma, convulsiones, hipotensin, hipotermia, H.D.A., fracaso
renal agudo y acidosis metablica (dosis > 400 mg/kg).
Puede haber fasciculaciones musculares, hiperventilacin,
sudoracin.
El diagnstico en la mayora de los casos se basa en
historia y datos clnicos. Los niveles plasmticos no
son tiles. Hay que solicitar biometra bsica con
funcin renal
Lavado gstrico y carbn activado de forma precoz.
No existen antdotos especficos. Tratamiento de apoyo. Los
mtodos de depuracin renal o extrarrenal no estn
indicados.
Anticidos 2-3 das.

Criterios de ingreso
Los pacientes con intoxicacin por AINEs ingresarn en
observacin 6-12 horas dependiendo de los sntomas. Si a las
4 horas de la ingesta estn asintomticos no precisan ingreso.
Valorar consulta a psiquiatra si procede.


Se encuentran entre los frmacos ms prescritos en la
actualidad y son causa frecuente de
intoxicaciones agudas. Es difcil que una intoxicacin por BZD
ponga a un paciente en situacin
grave salvo coingesta de otros frmacos o de alcohol.
Se absorben rpidamente va digestiva (clonacepn ms
lento). La dosis txica es muy variable
dependiendo del producto. nico rgano diana: el SNC
Evaluacin diagnstica
Producen depresin del SNC.
Clnica: ataxia, obnubilacin, disartria, hiporreflexia, disminucin del
nivel de conciencia, depresin respiratoria, hipotensin ocasional.

Tratamiento.
Otros txicos??...alcohol y antidepresivos
Oxgeno
La evacuacin gstrica en casos graves es eficaz antes de 1-2 horas
tras la ingesta.
Normalmente haremos tratamiento de soporte o sintomtico.
Antdoto: Flumazenil.administrar incialmente bolos de 0.3
mg/min hasta un mximo de 2 mg/minutos

Contraindicacin absoluta del flumacenil en presencia de
convulsiones. Su contraindicacin es relativa en la epilepsia previa y
la coingesta de pro-convulsivantes como antidepresivos
triciclicos.

Criterios de ingreso
Los pacientes con sospecha de intoxicacin por BZD requieren
ingreso hospitalario
inicialmente en observacin de urgencias. Si est asintomtico a las
seis horas se dar el alta.
Si se ha administrado flumacenil en bolo, prolongar la observacin 3
horas. Si se ha
administrado en perfusin prolongar la observacin 6 horas, sobre
todo con BZD de vida media
larga.
Antes del alta valorar consulta a psiquiatra si la intoxicacin ha sido
voluntaria.
Fenobarbital..
Dosis txicas: Son variables, entre 2 y 10 g. Ms bajas las de
accin rpida.

Evaluacin diagnstica
La intoxicacin leve asemeja una intoxicacin etlica. En la
intoxicacin grave los barbitricos
producen una depresin funcional del SNC dando lugar a un coma
profundo hipotnico y arreflxico que puede incluir una depresin
con paro del centro respiratorio, responsable de la muerte. Se
acompaa de hipotermia, hipotensin arterial y shock.
Complicaciones: Broncoaspiracin, flictenas cutneas y escaras,
rabdomiolisis e insuficiencia renal, hipertona y convulsiones.
Actitud teraputica
El tratamiento se basa en apoyo
cardiovascular y respiratorio, mantener
funcin renal y evitar actuaciones agresivas
innecesarias. No existe tratamiento antidtico
Criterios de ingreso
Todo paciente intoxicado por barbitricos
debe ser ingresado. Indicacin ingreso en UCI:
Coma con Glasgow por debajo de 8.
Broncoaspiracin.
Insuficiencia heptica o renal.
Se absorben bien va oral, son liposolubles, tienen amplio
volumen de distribucin y se unen a protenas. Su vida
media es larga. Se metabolizan en el hgado y se eliminan
por bilis.
Tienen circulacin enteroheptica.
Dosis txica adultos 0,5 gr (nios a partir de 5 mg/kg).
Dosis letal adultos 1,5 gr (nios 15 mg./kg.)
La intoxicacin por su causa ha disminuido en
los ltimos aos al aumentar la prescripcin
de otros antidepresivos, sobre todo
inhibidores selectivos de recaptacin de
serotonina (ISRS)
Produce alteraciones neurolgicas: Somnolencia con fases de
agitacin, alucinaciones, coma y convulsiones. Generalmente
el coma es superficial y no se produce depresin respiratoria
si no est asociado a otros frmacos.
Sntomas anticolinrgicos centrales y perifricos: Midriasis,
retencin vesical, sequedad de boca, taquicardia, temblor,
disartria, hiperactividad psicomotriz.
Sntomas cardiacos: Determinan la gravedad del cuadro.
EKG: buen indicador de toxicidad. El mejor indicador de
cardiotoxicidad es el QRS, cuanto ms ancho (>0,10 seg) ms
gravedad. Se pueden producir arritmias graves,
fundamentalmente ventriculares, shock cardiognico y parada
cardiaca.
Si la duracin del QRS es mayor de 0,10 seg hay riesgo de
convulsiones y si es mayor de 0,16 seg hay riesgo de arritmias
ventriculares.

Medidas generales:
o ECG al principio y a las 4 horas. Monitorizar ritmo cardaco.
o Tratamiento de soporte habitual. Vigilar alteraciones de
electrolticos y del equilibrio cidobase que agraven la
cardiotoxicidad.

Medidas para disminuir la absorcin:
o Lavado gstrico.
o Carbn activado a dosis repetidas (existe circulacin
enteroheptica).
o No estn indicadas medidas de depuracin renal ni extrarrenal.

Tratamiento de las alteraciones cardiovasculares
Hipovolemia: Solucin fisiolgica
Agitacion o convulsiones: diazepam
Arritmias: bicarbonato sdico(contraindicado quinidina,
procainamida, digital, propanolol, propafenona)
Hipertensin: nitroprusiato
Los pacientes con compromiso de conciencia deben tener
proteccin de va area y no debe usarse flumazenil por que
predisponen a convulsiones
Las intoxicaciones crnicas y agudas siguen siendo
frecuentes a pesar de la experiencia con la digital desde
hace siglos.
Hay que distinguir la intoxicacin aguda voluntaria con
intencionalidad suicida o accidental, de la intoxicacin
crnica por sobredosificacin teraputica.
Evaluacin diagnstica

Los signos y sntomas de una intoxicacin por digital son inespecficos. Los
ms frecuentes son nuseas, anorexia, fatiga y alteraciones visuales.

Se describen alteraciones:
Digestivas: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia
Neurolgicas: vrtigos, cefalea, confusin, desorientacin, alucinaciones
visuales y auditivas, somnolencia, parestesias y neuralgias, afasia,
convulsiones
Oftalmolgicas: visin borrosa, fotofobia, diplopa.
Cardacas: puede producir casi cualquier arritmia o bloqueo de la conduccin,
y las bradicardias son tan frecuentes como las taquicardias. La arritmia ms
caracterstica de intoxicacin digitlica es la taquicardia paroxstica auricular
con bloqueo A-V

La intoxicacin crnica es de inicio insidioso y se asocia a alta
mortalidad, favorecida por la enfermedad cardiaca de base. Es ms
frecuente en pacientes ancianos.

Hay que considerar una intoxicacin digitlica en cualquier paciente
con alteraciones digestivas o visuales, que presente arritmias o
alteraciones de la conduccin.
(Pico mximo: 1,5 2 horas, concentracin estacionaria: 6-8 horas de
una dosis)
Los niveles txicos en sangre son superiores a 2 ng/ml para digoxina.
Una concentracin menor de 1 ng/ml excluye la intoxicacin.
Dosis letal 2-10 mg.
Si hay bradicardia dar atropina.
Marcapasos transitorio o permanente.
La bradiarritmia con estabilidad hemodinmica requiere de
observacin y monitora electrocardiogrfica. Cuando se
presenta inestabilidad hemodinmica, el tratamiento se hace
con atropina. La dosis es de 0,4 mg IV que se puede repetir
cada hora
ANTIDOTO: Anticuerpos antidigital.
Est indicado en intoxicacin comprobada por digital, con
digoxinemia elevada que pone en peligro la vida por
trastornos graves del ritmo o la conduccin, con compromiso
hemodinmico, que no responde a tratamiento convencional
y/o marcapasos. La mejor indicacin es una intoxicacin
aguda con potasio elevado.
Factores que apoyan su administracin son: edad superior a
70 aos, k> 6 mg/l.
digoxinemia superior a 15 ng/ml, I. Renal y enfermedad
cardiaca previa avanzada y grave.
Son frmacos intropos y cronotropo negativos. Tienen
absorcin rpida y su volumen de distribucin y su unin a
protenas es variable. Los sntomas pueden ser precoces (20
minutos-2 hrs hora postingesta).
Dosis txica: 2grs de propanolol
Evaluacin clnica
Provocan hipertensin y bradicardia. Adems
pueden producir bloqueos AV, broncoespasmo, EAP
e hipoglucemia
SNC: confusin, coma

Oxigeno
Vaciamiento gstrico precoz (si hay bradicardia se debe
administrar atropina previa al lavado para no agravar la
bradicardia por efecto vagal).
Carbn activado: administrar dosis repetidas
Dobutamina
Glucagon: se debe usar si hay hipotensin, bradicardia o
alteracin de la conduccin (ante la duda es mejor utilizarlo).
Dosis inicial 0.1 mg/kg IV en 3 minutos.
Observacion mnimo 12 horas si es asintomtico
Bradicardia severa o hipotensin 48-72 hrs

Su mecanismo comn de accin es la inhibicin de la
entrada de calcio y sodio en la clula, afectando a la
conduccin sino-auricular y A-V, tambin producen
vasodilatacin.
Se absorben completamente por va oral.
El inicio de accin aparece durante la primera hora
despus de la ingesta.
Evaluacin diagnstica
Producen toxicidad cardiovascular: Bloqueo A-V, I.
cardiaca, hipotensin, taquicardia, alteraciones del SNC:
convulsiones, confusin y coma e hiperglucemia.
Se debe canalizar una va venosa y tomar muestra para
anlisis de glucosa y electrolitos y hacer ECG.
Glucemia: se encuentra hiperglucemia debido a que los
antagonistas del calcio inhiben la liberacin de insulina.
Gases arteriales: puede aparecer acidosis por la
produccin excesiva de cido lctico en la intoxicacin con
inhibidores del calcio.
La evacuacin gstrica puede estar indicada a las 4-6 horas de la
ingesta porque si se produce leo, su absorcin se enlentece.
Se puede administrar carbn activado en dosis repetidas (3dosis).
El uso de glucagon 5-15 mg IV esta indicado si aparece bradicardia o
hipotensin
Las tcnicas de depuracin renal o extrarrenal no son tiles.
El nico antdoto disponible son las sales de calcio (gluconato y
cloruro), pero la respuesta real a su administracin es pobre. Es un
tratamiento complementario a otros frmacos.

Si hay trastornos de conduccin: agonistas
(Isoprenalina) o marcapasos (2 opcin)
La atropina y las sales de calcio son poco eficaces pero
se pueden utilizar. La atropina hasta 3 mg en adultos y
el cloruro de calcio 10-20 ml al 1% en 5-10 minutos y
despus infusin 5-10 ml/hora.
Las intoxicaciones por estos frmacos suelen ser accidentales,
generalmente por sobre dosificacin en pacientes epilpticos.
En este caso, la intoxicacin suele ser leve. Pero tambin
existen casos con fines suicidas.

Niveles de antiepilpticos ms frecuentes
Fenitona10-20 g/ml
Valproato50-100 g/ml
Carbamacepina.4-12 g/ml
Fenobarbital..10-40 g/ml
Fenitona
La gravedad de intoxicacin depende la dosis y de la va de
administracin:

Va oral: nistagmus, nuseas, vmitos, ataxia, diplopia, disartria, letargia,
a veces irritabilidad. En intoxicaciones severas (niveles <40 g/ml)
coma y depresin respiratoria, ms raramente convulsiones paradjicas
y toxicidad cardiovascular.

Va intravenosa: arritmias ventriculares e hipotensin, sobre todo en
administraciones rpidas. Es conveniente monitorizacin cardiaca del
enfermo en caso de impregnacin IV, as como realizarla en un
tiempo no inferior a 1 hora.
Actitud teraputica
Medidas de soporte para corregir la hipotensin
(sueroterapia y si es preciso drogas
vasoactivas).
Lavado gstrico y Carbn activado a dosis repetidas (50 g
cada 4 h durante 24 h)
Tratamiento especfico de las arritmias, si las hubiera.
VALPROATO
Muchas de las manifestaciones de este cuadro pueden ser
retardadas y son fundamentalmente neurolgicas: disminucin
del nivel de conciencia, miosis, hiporreflexia, mioclonias,
depresin respiratoria, lo cual nos puede confundir con una
intoxicacin por opiceos.
Tambin aparecen:
- Convulsiones paradjicas, edema cerebral
- Hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica
- Anemia, trombocitopenia, alteraciones en la coagulacin,
hipertransaminasemia (la hepatotoxicidad grave en las
intoxicaciones agudas es rara)
Actitud teraputica

Medidas de soporte bsico.
Lavado gstrico y Carbn activado (50g cada 4 h durante 24h).
Naloxona 1 ampolla iv diluida a pasar en 2 minutos. Los resultados son
discordantes, pero se recomienda utilizarla, ya que es inocua, sobre todo
si hay duda sobre la ingesta de opiceos.
Si hay convulsiones: Diazepam 10 mg IV lentamente, repitiendo si es
necesario.
Si hay edema cerebral: Manitol al 20% (250 ml en 30 minutos) y
Dexametasona 12 mg IV y posteriormente 4 mg/ 6 horas
Si hay acidosis: Bicarbonato 1 mEq/Kg en la primera
dosis a pasar en 30 minutos, posteriormente ajustar la
dosis segn controles.
carbamazepina
Estructuralmente est relacionada con los
antidepresivos tricclicos y tiene cierta actividad
anticolinrgica, por lo que puede producir nistagmus,
oftalmopleja, crisis oculogiras, midriasis, depresin del
nivel de conciencia y respiratoria.
Tambin podemos encontrar arritmias diversas,
prolongacin del QT y del QRS, hipotensin arterial, leo,
hiponatremia
Actitud teraputica

Medidas de soporte cardiocirculatorio.
Lavado gstrico y Carbn activado a dosis (50 g cada 4h
durante 24 h).
Tratamiento sintomtico de las complicaciones que surjan:
Si se presentan cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas
hemoperfusin o dilisis