Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

EPOC
Reduccin del flujo espiratorio mximo
(FEM) con enlentecimiento del vaciado
del pulmn, por bronquitis crnica o
enfisema, de evolucin lenta, progresiva,
y generalmente irreversible
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
EPOC
ANTECEDENTES

Bronquitis crnica: tos y expectoracin durante 3
meses al ao, por lo menos durante 2 aos
seguidos sin que pueda atribuirse a otras causas.
Enfisema: destruccin de los tabiques alveolares
ms all del bronquiolo terminal.
Ambos relacionados con el consumo de tabaco, y son
muy difciles de separar en el individuo vivo.
EPOC
Factores De Riesgo
Tabaquismo 15% (edad inicio, paquetes/ao, hbito actual)

Tabaquismo pasivo.
Edad, sexo y estado socioeconmico: Mayor
prevalencia en el hombre y con la edad. Mayor morbi-mortalidad con
menor nivel socioeconmico.
Factores ocupacionales. Su interaccin con el tabaquismo
incrementa la proporcin de EPOC.
Dficit de alfa-1-antitripsina: 45 aos.
Polucin atmosfrica? Reagudizaciones.
Hiperreactividad bronquial?
Infecciones respiratorias graves en la infancia.
EPOC
Historia natural
Tabaquismo
Bronquios: inflamacin tos y expectoracin
Bronquiolos y pared alveolar: VEMS o
FEV1(Obstruccin)

Funcin pulmonar
Prdida normal FEV1: 30 ml/ao (20-25 aos)
Fumador susceptible: 50-80 ml/ao (Clnica: 45-50 aos)
EPOC
Pronstico
Factores pronstico:
FEV1, la edad y estado nutricional
FEV1 < 1,5 litros: EPOC sintomtica
FEV1 < 1 litro: 5 aos sobrevive el 50%
IMC < 25 Kg/m
2
Sobre infecciones e hipersecrecin: no modifican pronstico
EPOC
Historia natural
Evolucin clnica
Disnea nico sntoma.
Evolucin progresiva: expresin diferente segn pacientes, se
evidencia si limita la actividad laboral, deportiva, etc.
Tos matutina habitual que se acenta en las sobre infecciones.
Los signos clnicos se relacionan con la hiperinsuflacin.
Auscultacin: sivilancias espiratorias.
Eesputo hemoptoico: posible causa diferente a la bronquitis.
EPOC sintomticos: fumador hace + 20 aos, + 20 cigarrillos/da
Con 50 aos sntomas graves.
Exploracin
EPOC
Diagnstico diferencial?
Ante un paciente diagnosticado de EPOC y con sntomas
sugestivos de exacerbacin aguda,
deberemos hacer diagnstico diferencial principalmente con los
siguientes procesos:

Neumona.
Neumotrax
Insuficiencia Cardiaca
Congestiva
Edema Pulmonar
Tromboembolismo

Pulmonar
Cncer de Pulmn
Obstruccin del tracto areo
superior
Derrame Pleural
Aspiracin bronquial

EPOC Diagnostico de gravedad
EPOC
Tratamiento: objetivos
Abandonar el hbito tabquico
Mejorar sntomas y prevenir exacerbaciones
Mejorar calidad de vida y tolerancia esfuerzo
fsico
Preservar funcin pulmonar o reducir su deterioro
supervivencia, manteniendo la calidad de vida
Prevenir complicaciones, deteccin y trat. precoz
Minimizar efectos adversos de medicacin
EPOC
Tratamiento individualizado
Asintomticos o en reagudizaciones o con mnimas
alteraciones en pruebas funcionales respiratorias
Objetivo teraputico: deshabituacin tabquica.
Sintomticos casi diarios (tos, expectoracin y disnea de
esfuerzo o sibilantes), sin ingresos hospitalarios y con
menos de 50 aos.
Objetivo teraputico: trat. broncodilatador continuo (y
especialmente durante las reagudizaciones).
EPOC severa, sin insuficiencia respiratoria
crnica.
Objetivo teraputico: tratamiento
broncodilatador continuo y valoracin de
los corticoides.
Insuficiencia respiratoria crnica (IRC)
Objetivo teraputico: valorar oxigenoterapia
domiciliaria.
EPOC
Tratamiento Individualizado
EPOC
Tratamientos
Deshabituacin tabquica
nico tratamiento que cambia + historia natural de EPOC
sin IRC.
Broncodilatadores (tiles)
En crisis aisladas administracin a demanda de
simpaticomimticos.
Sntomas continuos: anticolinrgicos inhalados, con o sin
simpaticomimticos.
Teofilina de liberacin retardada? pacientes con sntomas
nocturnos.
EPOC
Tratamientos
Corticoides (faltan datos concluyentes)
EPOC grave (steroid trial), 10-15% de pacientes pueden
mejorar (prednisona 30-40 mg/da durante 3 semanas, s el
FEV1 mejora el 20%= respuesta positiva)
Dosis mnimas con mximos beneficios (10 mg/da =
budesonida o beclometasona inhaladas).
Mucolticos y expectorantes. No hay estudios controlados
que demuestren beneficios a largo plazo.
EPOC
Tratamiento Antibitico
Sepsis bronquial crnica
(Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, H. Influenzae).
Antibiograma.
Sobreinfeccin EPOC (disnea, expectoracin purulenta y
fiebre) [Neumococo (Macrlidos) y Haemophilus influenzae
(Quinolonas) resistencias locales].
Profilaxis ATB no necesaria.
Espaa: amoxicilina/cido clavulnico cubre Haemophilus y
neumococo (alternativa cefuroxima 500 mg/12h)
Traqueobronquitis aguda sin patologa respiratoria previa
(Viral +++, Mycoplasma o Chlamydia)
Pacientes ms sintomticos: amoxicilina o macrlidos
EPOC
Otros tratamientos
Diurticos
Furosemida (+ K) en pacientes con cor pulmonale y edemas.
Digital
S insuficiencia cardaca izquierda.
Flebotomas
Es posible algn beneficio en hematcrito 60%.
Vacuna antigripal
Proteccin en 60-80%.
Vacuna antneumoccica
(23 serotipos de 87% de infecciones). Eficacia 60-95%
(demostrada en jvenes, pero no en ancianos).
EPOC
Beneficios de la oxigenoterapia
Incrementa la supervivencia
Previene la aparicin de policitemia secundaria
Disminuye la presin de la arteria pulmonar
Mejora el fallo cardiaco debido a cor pulmonale
Mejora el rendimiento durante el ejercicio y las
actividades cotidianas
Mejora las funciones neuropsquicas
Disminuye el nmero de ingresos hospitalarios
EPOC
Requisitos para oxigenoterapia
Enf. avanzada y en situacin clnica estable.
No fumar y colaboracin del paciente.
Tratamiento farmacolgico y no farmac.
Criterios gasomtricos de hipoxemia.
PO2 en reposo inferior a 55 mmHg
PO2 en reposo entre 55 y 59 mmHg +
Hipertensin arterial pulmonar
Poliglobulia (hematocrito > 55%)
Insuficiencia cardiaca congestiva
Evidencia de cor pulmonale
Trastornos del ritmo cardiaco
EPOC
Contraindicaciones Oxigenoterapia Domiciliaria
Rechazo por parte del paciente
Tabaquismo activo
Enfermedad de pronstico fatal a corto plazo
Condiciones inadecuadas de la vivienda
Falta de apoyo familiar
Alcoholismo
EPOC
Medidas higienico-dietticas
Fisioterapia respiratoria
Ejercicios respiratorios y respiraciones profundas y lentas : no hay
datos objetivos de beneficios.
Drenaje postural: hipersecretores (> 30 ml/da).
El entrenamiento con el ejercicio puede ser til en ciertos casos.
Hbitos dietticos
En enfisema predominante, la malnutricin energetico-proteica es
frecuente y constituye un signo de mal pronstico.
Peso ideal, ingesta proteica adecuada y evitar alimentos flatulentos.
Ingesta moderada de alcohol: evitarlo en cena, trastornos del sueo.
EPOC
Educacin Sanitaria
Adecuar hbitos de vida a necesidades salud.
Conseguir que cumpla el plan de tratamiento.
Ensear el manejo de sistemas de inhalacin
y administracin de oxigeno, si se utiliza.
Detectar precozmente las agudizaciones.
Abordar aspectos psicosociales.
Derivar a programas de rehabilitacin
pulmonar, cuando se considere oportuno.
EPOC
Interconsulta y derivacin
Consulta al servicio de neumologa
Dudas diagnsticas o teraputicas
Mala respuesta a tratamiento correcto
Indicar oxigenoterapia domiciliaria
EPOC en personas menores de 45 aos.
Coordinacin con rehabilitacin
Inclusin progr. rehabilitacin pulmonar.
Remisin a urgencias hospitalaria
Agudizaciones con criterios de gravedad.
EPOC
Derivacin a Urgencias Hospital
Aparicin de criterios de gravedad
Cianosis intensa
Disnea de mnimo esfuerzo o reposo
Obnubilacin o sintomatologa neurolgica
Taquipnea > 25 por minuto
Taquicardia > 110 por minuto
Tiraje costal: musculatura accesoria y/o fracaso
muscular
Alt. cardiovasculares: IC, arritmias, hipotensin y shock.
Enf. graves asociadas: neumona, neumotorax, TEP,
derrame pleural y anemia.
EPOC
Manejo inicial
Diagnstico
espirometra, radiografa, clasificacin.
Plan de tratamiento
Inclusin en el programa de EPOC
Educacin Sanitaria
Informacin sobre enf., consejo antitabaco,
tcnicas de inhalacin, reconocimiento de
reagudizaciones, dieta y actividad fsica.
Valoracin de la calidad de vida y aspectos
psicosociales
EPOC
Actividades de seguimiento
Evaluacin clnica
Valoracin de signos y sntomas
Deteccin de complicaciones
Deteccin de efectos adversos del tratamiento
Preguntar por agudizaciones y causas
Evaluacin de la calidad de vida
Valoracin de exploraciones complementarias
Valoracin del cumplimiento del tratamiento
Evaluacin de la adhesin a la pauta del tratamiento
Verificacin de la tcnica inhalatoria
Educacin Sanitaria
Consejo antitabaco
Ampliar la informacin sobre la enfermedad
Revisar dieta, ejercicio, sueo, actividad social.
La EPOC es una enfermedad usualmente progresiva

La tos y la disnea en un fumador es la presentacin
clnica ms frecuente

Debe siempre diferenciarse del asma bronquial

La base del tratamiento son los inhaladores
anticolinrgicos y/o betaadrenrgicos. Siempre es
necesaria la rehabilitacin respiratoria.
CONCEPTOS ESENCIALES 1 EPOC
Debe ponerse nfasis en el seguimiento clnico para evitar
complicaciones.

Siempre deben tratarse las exacerbaciones agudas y
buscar su causa. Es muy importante tratar las infecciones
y romper el circulo vicioso inflamacin-dao irreparable.

La deshabituacin tabquica, junto con la oxigenoterapia,
son los nicos tratamientos capaces de cambiar
positivamente la historia natural de la EPOC.
CONCEPTOS ESENCIALES 2 EPOC
EPOC
Bibliografa
Naberan KX (Coordinador). Protocolo EPOC (2000/1). FMC:
Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Ed. Doyma.

Martn Zurro A, Cano Perez JF. Atencin Primaria.: conceptos,
organizacin y prctica clnica. Harcourt Brace. Madrid 2000.