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MICOSIS SUBCUTNEAS

Micosis
profundas
Micosis
subcutneas
esporotricosis
cromoblastomicosi
s
Micosis
sistmicas
Histoplasmosis
Paracoccidioidomicosi
s
Coccidioidomicosis
1.- MICOSIS SUBCUTANEA O POR
IMPLANTACION.
infecciones causadas por hongos que se han introducido en
forma directa en la dermis, el tejido celular subcutneo por
medio de una lesin penetrante como el pinchazo con una
espina.
ESPOROTRICOSIS
La esporotricosis es una
infeccin granulomatosa
mictica subcutnea,
subagudo o crnica
causada por Sporothrix
schenckii
SPOROTHRIX SCHENCKII
Hongo dimrfico :
fase micelial, vida saprofita sobre
sustratos vegetales, 20-30 c,
filamentos delgados 2-3 um.
Fase levaduriforme en tejidos es fase
parasitaria , ovales, cigarro puro.
Inoculacin accidental en la piel
por material contaminado con
esporas o por inhalacin.
Enfermedad ocupacional:
jardineros floristas, alfareros,
carpinteros, agricultores,
horticultores.
Cusco, Ayacucho,
Apurmac, La Libertad,
Ancash, Lima Cajamarca,
Amazonas Huanuco.
Cusco (Quillabamba, Mollepata), Puno (Sandia), Ayacucho (Cangallo,
Huanta, La Mar), Apurimac (Tamburso, Abancay y Andahuylas), La
libertad (Santiago de Chuco, Otuzco), Ancash (Chaquistambo),
Pomabamba, Huari y Chiquin), Lima y Cajamarca San Ignacio, San
Miguel, San Marcos), Amazonas (Chachapoyas) y Hunuco (Monzn)
Sporothrix schenckii. Corte
histolgico de un paciente. Se
aprecian levaduras alargadas (forma
de cigarro) y otras redondas u ovales
Hifas finas, conidiforos largos y conidios
simpodiales organizados en forma de flor
de margarita
PATOGENIA
1.-Herida o solucin de
continuidad por un material
contaminado produciendo un
chancro esporotricsico, (10
das despus de la inoculacin
)
2.-Se propaga lentamente a lo
largo de los linfticos que drena
la zona(Dependiendo de la
respuesta inmune )siguiendo el
trayecto de la cadena linftica
as desarrolla lesiones cutneas
secundarias------lesiones
nodulares gomosas y placas
verrucosas crnicas
3.- Esporotricosis pulmonar---
neumopatia primaria,
autolimitada y asintomtica
CLASIFICACION

La infeccin es muy polimorfa dependiendo de la respuesta inmune
del husped que se va ver reflejada en la intradermorreaccin con
esporotricina.

MANIFESTACIONES CLINICAS
I. Esporotricosis cutnea

La esporotricosis cutnea
linftica,(forma clsica) .Ppula
o ndulo subcutneo pequeo,
no doloroso, duro, mvil luego
formara chancro
esporotricsico.
Nodulaciones (siguiendo el
trayecto linftico de la zona
afectada)drenan material
purulento. Por contigidad
pueden ocasionar placas
verrucosas crnicas.
Localizacin mas
frecuente :
extremidades
superiores e
inferiores, manos y
pies.
( nios = facial )
Esporotricosis gomosa.-
Ulceraciones en muecas,
piernas o antebrazos.
Esporotricosis cutnea fija, lesin nica, se forma
del mismo chancro esporotricsico, es una forma
crnica, no tiende a la diseminacin.

Inicia : Ppula eritematosa y puede adoptar
muchas formas clnicas (ulcerativa, verrucosa o
vegetante, papulosa, psoriasiforme, acneiforme,
infiltrativas y en placas eritematosas o
cicatriciales, cubiertas con escamas y costras
melicricas), generalmente asintomticas
(*) No presenta compromiso ganglionar
Mayor frecuencia en nios (cara, cuello, tronco y
manos)


Esporotricosis cutnea superficial,
dermoepidrmica
Presente en cara, No afecta linfticos,
avanza lentamente sin afectar los linfaticos.
Esta constituido por placas eritemato-
escamosas, violceas y pruriginosas.
Inmunolgicamente hiporgicos o
anrgicos.


II. Esporotricosis diseminada
Esporotricosis cutnea diseminada
Diseminacin hematgena, Foco
pulmonar o cutneo persistente
infeccin oportunista
Diferentes regiones del tegumento
Ndulos gomosos, ulceras y placas
verrucosas que afecta piel y
mucosas.
No tendencia a curacin
Mal pronostico
Diseminarse a huesos,
articulaciones y otros rganos.
Esporotricosis sistmica:
Fiebre, dolor, malestar general y perdida de peso.
III. Esporotricosis extracutnea
Crnica:
Asintomtico
Zonas cavitarias (semejante a la TBC)
Aguda:
Involucra a los ganglios linfticos:
hiliares y traqueobronquiales
Sintomatologa variada
Diagnstico de laboratorio
1. Exmenes directos:
No son tiles para el
Dx.
Escaso nmero de
levaduras (2-3 um)
Utilizacin de la
tincin de PAS
Levaduras resaltan
con tcnicas de
inmunofluorescenia.
2. Cultivos: +
Material: Exudado
de las lesiones,
escamas,
fragmentos de
tejido o
expectoracin.
Agar Sabouraud y
micosel agar
(28C)
Aparecen colonias
a los 5-8 das

3. Biopsia:
Histopatologa no dx
Cuerpos asteroides (clulas
gemantes en el centro, halo de
radiacin compuesto de
material eosinoflico)
Reaccin granulomatosa, con
todos sus caractersticas.
4. Inmunofluorescencia (IF): altamente
especficas, dx rpido en impronta
de exudados de las lesiones
5. Intradermorreaccin:
S. schenckii, se inyecta
intradermicamente en el
antebrazo
La lectura se realiza con los
mismos criterios del PPD
Zona indurada de 5 mm es
positivo. 24-48h
Diagnstico diferencial
Esporotricosis cutnea linftica:
Leishmaniasis
Micobacterias atpicas
Tuberculosis cutnea gomosa
Sfilis
Enfermedad por araazo de gato
Cutnea fija:
Leishmaniasis
Tuberculosis verrucosa
Cromomicosis
Carcinoma espinocelular
Esporotricosis cutnea hematgena:
Tuberculosis
Gomas sifilticos
coccidioidomicosis
Tratamiento
1. Yoduro de potasio: 10gr +100 cc de agua
bidestilada en frasco oscuro.
De eleccin para forma cutnea
3 a 6gr/da repartidos en 3 tomas. Inicia con 1
gr por da evaluar tolerancia.
Nios 1-3 gr/dia
Duracin de 4 semanas luego de la desaparicin
de sntomas (promedio de 3 meses)
Efectos adversos: Nauseas, anorexia, diarrea,
sialorrea, erupcin acneiforme.
2. Antimicticos sistmicos
Itraconazol: 200 a 300 mg/da durante 4 a 6
meses
Indicado para los pacientes que generan alergia
a los yoduros, rpta lenta o fracaso teraputico.
Ketoconazol: 200mg/2veces al da, tto prolongado
Terbinafina: 250 a 500 mg/da . Buena opcin teraputica para
nios.
Fluconazol: 100 a 400 mg/da con remisin de las lesiones.
griseofullvina: 10 a 15 mg/kg (500 mg/da) ha mostrado
eficacia en adultos.
Tto de 4 a 6 meses
(*) Pacientes con SIDA requieren ITRACONAZOL 200mg/da
3. Anfotericina B: Utilizado para esporotricosis sistmica o
anrgica, sobre todo cuando hay compromiso seo, visceral o
pulmonar.
La dosis es de 0.7 a 1 mg/kg/da. Se inicia con 5 mg cada
tercer da, hasta alcanzar la dosis mxima de 30 mg.
4. Termoterapia: indicado en casos de esporotricosis cutnea
limitada, preferentemente fijos.
Baos calientes de 42 y 45 C, una sola vez durante 30
minutos, o tres veces al da durante 15 minutos.

5. Sulfametoxazol trimetoprin:
400 mg sulfametoxazol, 80 mg trimetoprin durante
tres a cuatro meses
Indicado para esporotricosis cutneos osterarticular
asociado a yoduro de potasio
CROMOMICOSIS
(Cromoblastomicosis, Dermatitis verrucosa, Enfermedad de Pedroso y
Lane, Enfermedad de Fonseca, Cladosporiosis)

Es una enfermedad mictica subcutnea o profunda,
causada por un hongo dematiceo (hongos
productores de colonias negras)

ndulos o placas verrucosas localizados
preferentemente en los miembros, de evolucin
extremadamente crnica, y que ocasionalmente
pueden diseminarse por va Linftica o hematgena
hongos hifomicetos,
familia dematiaceae.
Phialophora verrucosa.
Cladosporium carrionii y
fosecae pedrosai
Adultos de 30-60 aos,
varones, trabajadores
agrcolas, hbitat y fuente
de infeccin en la
naturaleza en los
vegetales, pulpa de la
madera. 20-25C
Inoculacin - lesin tipo
papuloso que se extiende
localmente y muy
superficialmente bien
delimitada, eritematosa,
escamosa, prutiginosa.
Se extiende por continuidad
rara vez por va hematgena o
linftica.
La libertad, cusco, san
Martin, Ayacucho,
Piura, Cajamarca,
Ancash, puno, Ica,
Arequipa, Madre de
dios.
Manifestaciones clnicas
Sitios iniciales habituales: pies, piernas, brazos, mano, parte
superior del tronco, abdomen y nalgas.
Lesiones unilaterales y asimtricas.
Ppula eritematosa escamosa y verrucosa o un ndulo no
pruriginoso que progresa lentamente
Ndulos verrucosos o granulomatosos, purpureo y
escamoso o pueden ser tumores lisos y firmes.
Lesiones pueden confluir y formar placas
multinodulares o pueden haber varias lesiones
como isla dentro de la piel intacta. Las lesiones
pueden tener aspecto anular al curar en la
parte central y dejar cicatriz.
La diseminacin se realiza por
autoinoculacin.
Lesiones ms antiguas tienden a tomar la
forma de coliflor, con aspecto tumoral.
Sobre la superficie verrucosa puede haber
ulceraciones o puntos negros de material
mucopurulento.
Estas lesiones pueden ser pruriginosas y
pocas veces dolorosas.
casos avanzados se puede observar
lesiones en varias etapas de evolucin y
con aspecto clnico diferente 41.
La fibrosis puede causar linfostasis, luego
elefantiasis (pie musgoso).
Las estructuras seas subyacentes son
respetadas.
Las mucosas y las vsceras tampoco son
afectadas.
La diseminacin hematgena es muy rara
DIAGNOSTICO: historia y los
exmenes de laboratorio. En ms del 90%
1.-HISTOPATOLOGIA:
se observa un granuloma tuberculoide y en su
centro se agrupan numerosos PMN con clulas
gigantes multinoclueadas a cuerpo extrao,
linfocitos, eosinfilos y clulas plasmticas.
epidermis existe hiperqueratosis, acantosis e
hiperplasia Seudoepiteliomatosa.
Se visualizan cuerpos esclerticos denominados
clulas esclerticas de Medlar en grupos
(esporas del hongo causante)

2. Datos de laboratorio
a) EXAMEN DIRECTO: KOH (Hidrxido de potasio):
En el examen directo con KOH al 10-40% de la
muestra obtenida de una lesin, se observa clulas
fumagoides (esclerotes de Medlar) en el 80 a 90%
de los casos
a) CULTIVO: El examen directo se debe confirmar
con cultivo en medios habituales
b) PREBAS INMUNOLOGICAS: El examen directo se
debe confirmar con cultivo en medios habituales
c) RAOR Y TOMOGRAFIAS: casos espordicos
cuando hay casos de metstasis cerebral y
osteolisis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
El diagnstico diferencial debe ser realizado con la
tuberculosis verrucosa, esporotricosis, epitelioma
espinocelular, tia del cuerpo, psoriasis, sfilis
secundaria, micetoma, coccidiodomicosis y
linfostasis verrucosa8

TRATAMIENTO
1.CIRUGIA: etapas iniciales, muy limitadas o
estn bien circunscritas, la mejor opcin es la
extirpacin quirrgica y la electrodesecacin
2. Criociruga / crioterapia
La criociruga con nitrgeno lquido ha sido el mejor
tratamiento para la cromomicosis, recomendado sobre todo
en casos limitados y que no se localicen en reas de flexin.
Generalmente se prefiere que sea en una sesin, pero pueden
realizarse por reas en diferentes campos
4. Antimicticos y Terapia combinada
a. Anfotericina B. Se ha utilizado por va endovenosa, intraarterial e intralesional.
Resultado por lo general buenos. Para otros autores parece ser inefectiva. La mejor
opcin ha sido la combinacin de 5- fluorocitocina 3 gr/da + Anfotericina B 50
mg/da tres veces por semana por un total de 12 semanas.
b.5-Fluorocitocina (5FC)
Es uno de los medicamentos que mejores resultados ha dado. Se
administrra por va oral a la dosis de 100 150 mg/kg peso. Inconveniente ingerir
gran cantidad de tabletas y es difcil de obtenerla.
c. Ketoconazol El ketoconazol 200 mg/ da ha demostrado su eficacia, y en algunas
ocasiones la cura.
d.Itraconazol Es un medicamento efectivo para el
Cladosporium carrionii, no as paras F pedrosoi. Las dosis
deben ser altas de 200 300 mg/da durante 8 a 12 meses.
Se ha empleado terapia pulso 200 mg/ c/12h por una
semana y tres de descanso por 6 meses con resultado
efectivo.
e. Saperconazol
Triazol fluorado, es el antimictico que mejores resultados ha
dado, aunque todava son pocos los estudios. La dosis es de
100 200 mg/da, con resolucin
de las lesiones. Inconveniente no se encuentra disponible en
el mercado mundial.
f. Fluconazol
A la dosis de 200 400 mg/da. No se tiene mucha
experiencia
g. Terbinafina Con la terbinafina a la dosis de 500 mg/
Da, se ha conseguido cura clnica y micolgica. Requiere
ms estudios
TERAPIA COMBINADA
Las terapias ms exitosas son la criociruga con nitrgeno
lquido as como aplicando calor intenso local (unos 45C)
en conjunto con antimicticos como el itraconazol.
Itraconazol + 5-Fluouracilo 5 % en el tratamiento de la
cromomicosis por Fonsecdae pedrosoi result ser
efectiva46 ; lo mismo la combinacin de itraconazol y
criospray en exophi. la jeanselmei var lecanii-corni.
Crioterapia con itraconazol (200 300 mg/da): Es una
combinacin que result efectiva