elevacin persistente de la presin arterial a cifras mayores de 140/90 mm Hg (NOM-030) Historial mdico personal y familiar 1. Duracin y nivel previo de presin sangunea alta, incluyendo mediciones caseras y/o ambulatorias. 2. Hipertensin secundaria a. Historia familiar de enfermedad renal crnica (rin poliqustico) b. Histoira de enfermedad renal, IVU, hematuria, abuso de AINEs. c. Uso de medicamentos a. Anticonceptivos orales, carbeneloxona, medicamentos vasoconstrictores nasales, cocana, anfetaminas, glucoy mineralocorticoides, AINEs, eritropoyetina, ciclosporina. d. Episodios repetitivos de sudoracin, cefalea, ansiedad, palpitaciones (feocromocitoma) e. Episodios de debilidad muscular y tetania (hiperaldosteronismo) f. Sntomas sugestivos de enfermedad tiroidea 3. Factores de riesgo a. Historia familiar y personal de hipertensin y enfermedad cardiovascular b. Historia familiar y personal de dislipidemia c. Historia familiar y personal de diabetes mellitus (medicamentos, niveles sanguneos glucosa, poliuria) d. Tabaquismo e. Hbitos dietarios f. Cambios recientes de peso (obesidad) g. Actividad fsica h. Ronquido, apnea del sueo i. Peso bajo al nacer 4. Historia y sntomas de dao a rgano y enfermedad cardiovascular a. SNC y ojos: Cefalea, vrtigo, visin deteriorada, ataque isqumico transitorio, dficit sensitivo o motor, EVC, revascularizacin carotdea b. Corazn: Dolor de pecho, acortamiento de la respiracin, tobillos hinchados, infarto al miocardio, revascularizacin, sncope, antecedente de palpitaciones, arritmias, especialmente fibrilacin atrial c. Rin: Polidipsia, poliuria, nocturia, hematuria d. Arterias perifricas: extremidades fras, claudicacin intermitente, revascularizacin perifrica, distancia de caminata sin dolor. e. Historia de ronquido/enfermedad pulmonar crnica/ apnea del sueo. f. Disfuncin cognitiva 5. Manejo previo de la hipertensin a. Medicamentos antihipertensivos usados. b. Evidencia de adherencia a la terapia c. Eficacia y efectos adversos de los medicamentos Examen fsico de hipertensin secundaria, dao a rgano y obesidad Signos sugestivos de hipertensin secundaria Hallazgo Probable patologa Obesidad central, rubicundez, extremidades delgadas Sndrome de Cushing Estigmas en piel de neurofibromatosis Feocromocitoma Palpacin de riones aumentados de tamao Rin poliqustico Auscultacin de murmullo abdominal Hipertensin renovascular Auscultacin de murmullos precordiales o en trax Coartacin artica, enfermedad artica, enfermedad arterial extremidad superior Disminucin y retraso de pulsos femorales y presin sangunea femoral reducida comparada con la TA en brazo Coartacin artica, estenosis arteria subclavia Signos de dao a rgano Sitio Hallazgo Cerebro Defectos motores o sensitivos Retina Anormalidades en fondo de retina Corazn Ritmo cardaco, 3 o 4 ruido cardacos, murmullo cardaco, arritmias, localizacin de impulso apical, estertores pulmonares, edema perifrico Arterias perifricas Ausencia, reduccin o asimetra de pulsos, extremidades fras, lesiones isqumicas cutneas Arterias cartidas Murmullos sistlicos Evidencia de obesidad Peso y talla Calcular ndice de masa corporal Circunferencia abdominal Laboratoriales Hemoglobina y hematocrito Glucosa en sangre Perfil lipdico Sodio y potasio sricos cido rico srico Creatinina srica EGO Electrocardiograma de 12 derivaciones Estudios adicionales Hemoglobina glucosilada Protena en orina (24 horas) Monitorizacin y registro contnuos TA Ecocardiograma Holter test (arritmias) Pruebas de esfuerzo USG carotdeo USG perifrico arterial/abdominal Onda de pulso ndice brazo-tobillo Revisin por oftalmologa Bibliografa
Diagnostico Establecer diagnstico de HA en la segunda consulta mdica (al mes de la primera determinacin de la presin arterial) cuando el paciente manifieste: > 140/90 mm Hg, Bitcora positiva (registro de presin arterial en su domicilio) o Ambas situaciones Exmenes de rutina Para estudio de la enfermedad y dao a rgano blanco, as como identificacin de comorbilidades asociadas en un paciente con HAS, son: Citometra hemtica Qumica sangunea y electrolticos sricos (cloro, sodio y potasio) cido rico Perfil de lpidos (HDL, LDL; colesterol total y triglicridos) Electrocardiograma (ECG) Examen general de orina Tratamiento Farmacolgico: Frmacos de primera lnea Segunda lnea 1. Diurticos tiazidicos (o clortalidona), 2. beta-bloqueadores 3. IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina) 4. ARA-II (Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II) 5. Calcio-antagonista de accin prolongada.
Combinacin de 2 o ms frmacos de la primera lnea.
El tratamiento de inicio en pacientes con HAS comprende
Diurticos TIAZIDICOS: Mecanismo de accin: inhibicin de cotransportador de NaCl en tbulo contorneado distal. Adversos: alcalosis metablica hipokalemica, hiperuricemia, disminuye liberacin de insulina, hiponatremia.
DIURETICOS DE ASA Mecanismo de accin: inhibicin del transportador Na, K, 2 Cl causando la disminucin del potencial positivo en la luz tubular con lo cual disminuye la absorcin de Mg y Ca. T1/2 ms corta que diurticos tiazidicos pero ms potentes. Adversos: alteraciones hidroelectrolticas, ototoxicidad, alergias, hipovolemia aguda.
Diurticos Ahorradores de K: Antagonista directo en receptor de mineralocorticoides: espirinolactona, epleronona. Antagonista de penetracin de Na por sus conductos: Amilorida, triamtereno Adversos: Espironolactona: ginecomastia, irregularidad en menstruacin, impotencia sexual.
Diurticos Beta bloqueadores Inhibicin de B1 disminuyen la liberacin de renina Disminucin de gasto cariaco lo cual determina disminucin de la tensin arterial. Consideraciones del tratamiento: En primera semana aumenta la tensin arterial por compensacin. Tambin bloque la vasodilatacin perifrica por eso es buena su combinacin con inhibidores de canales de Ca. Efectos adversos: Prolongacin de intervalo P-R Impiden reconocimiento de hipoglucemias. Otros IECA Antagonista competitivo de ECA Estimulacin de bradicinina. ADVERSOS: hipotensin, tos x acumulacin de bradicinina pulmonar, IRA, alergia, disgeusia, fetotoxicos. ARA II No provoca tos. ANATGONISTAS DE CANALES DE Ca Relajacin de musculo cardiaco y liso siendo mas sensible el arterial que el venoso Adversos: estreimiento, bradicardia, nos es muy comn hipotensin postural.
Tratamiento no farmacolgico Los cambios en el estilo de vida son la piedra angular en el tratamiento de la HAS. Consumo de sal menos de 5g, al da reduce la PAS en 4 a 5 mm Hg en pacientes con HAS. Se recomienda reduccin de peso para lograr un IMC de 25 Kg/m. La combinacin de la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)(que reduce la PAS de 8 a 14 mmHg.) con ejercicio y prdida de peso favorece la reduccin de la PA. La reduccin en el consumo de alcohol disminuye 2 y 4 mm Hg la PAS y PAD.