Fuentes:

Programa Argentino de
Medicina Paliativa
Hospital Torn Fundacin
FEMEBA

Cuidados Paliativos

Dra. Fernanda Carro
Definicin
La OMS ha ampliado la definicin de cuidados
paliativos: Enfoque que mejora la calidad de
vida de pacientes y familias que se enfrentan a los
problemas asociados con enfermedades
amenazantes para la vida, a travs de la
prevencin y alivio del sufrimiento por medio de
la identificacin temprana e impecable evaluacin
y tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos,
psicolgicos y espirituales
Equipo Multidisciplinario
Mdicos formados en CP
Enfermeras formadas en CP
Psiclogo formado en CP/psiquiatra
Trabajador social formado en CP
Terapista ocupacional
Voluntarios formados en CP
Especialista en dolor-anestesia-neurociruga
Nutricin formado en CP
Farmacutico
Kinesilogos
Apoyo espiritual o pastoral


Objetivos de los Cuidados Paliativos
Reafirmar la importancia de la vida an en la etapa terminal.
Establecer un cuidado que no acelere la llegada de la muerte ni
tampoco la posponga artificialmente.
Proporcionar alivio del dolor y otros sntomas angustiantes.
Integrar los aspectos fsicos, psicolgicos y espirituales.
Facilitar que el enfermo Ileve una vida tan activa como sea posible
hasta la muerte.
Ofrecer un sistema de apoyo a la familia durante la enfermedad y el
duelo.
En suma: Control de la situacin de sufrimiento biopsicosocial.




Hipcrates
Curar a veces,

aliviar a menudo,

acompaar siempre


Cmo Llegamos Al Presente ?
Avances de la medicina moderna
Aumento de la sobrevida, fantasas de inmortalidad
Sociedad actual con prototipos a imitar
Se niega la muerte
Educacion en medicina es solo cientfico-tcnica
Limitaciones de la prctica mdica actual

Comunicacin
Es la transferencia de informacin de una persona a
otra, este proceso permite la interaccin entre ambas
partes.

Tipos de comunicacin:

Verbal: lenguaje, palabras

No verbal: paralenguaje, contacto visual,
80% expresin facial, posicin, gestos, tacto,
espacio personal, vestimenta


Comunicacin
Comunicacin Verbal:
La responsabilidad de la comunicacin es del emisor (mdico), la
pregunta adecuada debe ser me explico?, en vez de: me entienden?

Comunicacin No Verbal: Los gestos
Acompaan a la palabra, la complementan, le da nuevos matices o
reafirman lo dicho verbalmente.
Debemos conocer nuestros gestos, saber qu transmiten
Los gestos siempre comunican algo, con tanta elocuencia o ms que
las palabras.
Tambin la falta de gestos comunica distanciamiento o falta de
entusiasmo.


Comunicacin No Verbal
Ej.: manos en los bolsillos: desinters, intenciones ocultas
manos en las caderas: actitud desafiante
puo cerrado: rabia, agresividad, seguridad, alegra
mostrar las palmas: arriba: sostiene la idea
abajo: tranquilidad
brazos cruzados: estar a la defensiva
ndice extendido: seala o acusa
frotar las manos: tranquilidad; si es fuerte, angustia
manos en la cara: evitar por transmitir mensajes negativos:
ansiedad, cansancio, calor, inseguridad.


Cualidades De Un Buen Comunicador
Empata.


Calidez.


Capacidad de sntesis.


Respeto.

Cualidades De Un Buen Comunicador
Empata.


Calidez.


Capacidad de sntesis.


Respeto.

Comunicacin Emptica
La empata es la disposicin para comprender y transmitir
comprensin.
En medicina la empata es sinnimo de la mejor
comunicacin mdico-paciente.
Se puede lograr con:
Escucha Activa: escuchar con atencin
Ponerse en el lugar del otro respetando sus puntos de vista,
sin introducir nuevas ideas ni prejuzgar.
Aceptacin: de la persona y su autonoma
Tener en cuenta (conocer) nuestros propios prejuicios y
valores
Tomar conciencia de cuidarse para poder cuidar, incluye
reconocer y manejar la propia angustia para no actuar desde
la impulsividad, la costumbre o el miedo.

Comunicacin
Compartir informacin con el pte. y hacerle partcipe del proceso de
tratamiento de la enfermedad, facilita el cumplimiento teraputico,
produce ms motivacin en el paciente y su familia para hacer frente
a su enfermedad y a los tratamientos que conlleva.

La palabra como herramienta teraputica: aprender a comunicarse
puede ser tan importante en la prctica clnica como el dominio de la
tcnica mdica en s. Un diagnstico comunicado de forma
inadecuada puede ser tan nocivo como los errores quirrgicos o de
medicacin.




Comunicacin De Malas Noticias
Qued obsoleto el modelo paternalista, ahora la relacin
se basa en el respeto, brindar informacin clara , sencilla
y comprensible la informacin es un derecho del
paciente, que puede decidir no ejercer.


De cmo se de la informacin depende en gran medida
la adaptacin del enfermo a su situacin.






Comunicacin de Malas Noticias
Porqu es importante decir la verdad a un paciente que lo
solicita?

Si se realiza con honestidad, respetando los tiempos del paciente,
se favorece la construccin de una relacin paciente-familia-
equipo sobre bases firmes.

La mayora quieren saber su diagnstico y es su derecho, pero
no todos necesitan tener la informacin completa.





Comunicacin Efectiva-Estrategias
Ambiente fsico y contexto:

Escoger un lugar, cmodo, privado y sin interrupciones

Sentarse a la misma altura del paciente

Demostrarle con la actitud que disponemos de tiempo,
estar relajados

Utilizar el tacto para transmitir apoyo y afecto


Comunicacin Efectiva-Estrategias (Cont.)
Lenguaje:

Hacer preguntas abiertas. Alentar a que el paciente pregunte
Investigar cunto sabe o sospecha sobre su enfermedad
Averiguar qu y cunto quiere saber y a qu ritmo
Preguntar por qu o para qu necesita esa informacin
Explorar las preocupaciones del paciente
Explicar lo que se est haciendo
No usar lenguaje tcnico
Dar mensajes cortos, claros y comprensibles
No dar mucha informacin junta
Despus de una noticia negativa, dar otra positiva
Repetir la informacin importante
No mentirle
Comunicacin Efectiva-Estrategias (cont)
Facilitar el dilogo:
No interrumpirlo
Respetar los silencios
Escucha activa:
Mover Afirmativamente la cabeza demostrando atencin
Si el paciente deja de hablar en el medio de una frase repetir
las tres o cuatro ltimas palabras (permiso)
Conservar el foco de la entrevista
Utilizar devolucin de preguntas

Transmisin de la informacin:
Paciente estable emocionalmente
Comunicacin Efectiva-Estrategias (cont)
Evaluacin del Impacto Contencin Emocional:

Asegurarse que el paciente ha comprendido

Indagar sobre sus preocupaciones y sentimientos

Favorecer la expresin de las emociones

Ayudarlo a priorizar objetivos

Ofrecer accesibilidad y disponibilidad



Negacin
No discutir con ella.
Reconocer su utilidad como mecanismo defensivo
Aceptar las ambivalencias.
Proceder con delicadeza si es la nica defensa
predominante
Esperanza realista.


Pricipales Efectos Del Cancer En La Familia
Alteracin de los roles familiares
Tensin emocional
Incertidumbre, culpa, enojo, tristeza, angustia, desasosiego
Demandas fsicas asociadas al cuidado del paciente, alteracin del
sueo y del apetito. Cansancio
Preocupaciones econmicas
Desproteccin
Miedos:
Al sufrimiento del ser querido
A no saber cmo hablarle
A su deterioro
A la muerte
Al despus
Desesperanza, impotencia
Ansiedad ante la toma de decisiones

Comunicacin Con La Familia
Realizar entrevista con todos los familiares (para evitar distorsiones
en la transmisin de unos a otros) o brindarla sIo al cuidador
responsable para centralizarla

Tipo de informacin que se brinda:

Informacin dlagnstica y/o pronstica
Informacin prtica para los cuidados del paciente
Disponibilidad para brindar informacin cuando se realizan
nuevos procedimientos, cuando cambia la condicin del paciente
y/o cuando la familia lo requiera




Conspiracin De Silencio
Definicin:
Es el conjunto de estrategias y de esfuerzos del paciente y/o
familiares y/o equipo de salud, destinados a evitar que algunas de
las partes conozcan el diagnstico o pronstico de la enfermedad
Causas
Temor del paciente y/o la familia a la expresin mutua de las
emociones
Falta de entrenamiento del miembro del equipo en brindar
informacin diagnstica y/o pronstica
Temor del profesional a las emociones que le pueda despertar al
paciente y a l mismo.

Conspiracin De Silencio Como Desarmarla
No oponindose al deseo de la familia, sin dejar de expresar nuestro
punto de vista
Acercndonos a aquellos familiares ms defensores de sostener la
conspiracin de silencio, dedicndoles tiempo para escucharlos,
apoyarlos y contenerlos
Explicando las desventajas: en el pte: aislamiento y soledad sin
poder compartir sus miedos y preocupaciones,trae ansiedad y
desconfianza. En la familia: desgaste,diferentes mentiras, ocultar las
emociones,etc. En ambos: no permite arreglar asuntos pendientes y
la despedida.
Explicando que es tarea de los profesionales entrenados dar
informacin, asegurando que se har teniendo en cuenta los deseos
del paciente
Garantizaremos continuidad de atencin a lo largo de todo el
proceso de enfermedad y disponibilidad.
Cuidados paliativos
Tu nos importas por ser t, importas hasta el ltimo
momento de tu vida. Y haremos todo lo que est a nuestro
alcance no slo para que mueras en paz, sino tambin para
que vivas lo ms plenamente posible hasta el momento que
mueras
Cicely Saunders
CUIDADOS PALIATIVOS

DOLOR

Dra. Fabiana Vanasco
DOLOR
Definicin de Dolor:
Una experiencia desagradable, sensorial y emocional asociada a
lesiones hsticas reales o probables, o descripta en funcin de tales
daos. El dolor es siempre subjetivo
Association for the Study of Pain (IASP)


El dolor es una compleja situacin influenciada no slo por el
grado de dao fsico en los tejidos, sino tambin por factores
psicolgicos, sociales y culturales que son nicos en cada persona
Goldman, A.

COMPONENTES DEL DOLOR TOTAL
Fsico
Psicolgico Familiar
Socio -
Cultural
Espiritual
Dolor Total
DOLOR TOTAL
FISICO: hay otros sntomas, efectos secundarios del tratamiento,
insomnio, fatiga crnica.

PSICOLOGICO: enojo por demora en el diagnstico, enojo
por falla teraputica, desfiguracin, miedo a
dolor y/o a la muerte, sentimientos de
desamparo, desproteccin.

SOCIOCULTURAL: preocupacin por la familia y las
finanzas, prdida del trabajo y el salario,
prdida de la posicin social y el rol en la
familia, sentimientos de abandono y
aislamiento, remordimientos, vida conflictiva.

ESPIRITUAL: porqu me pas esto a m?porqu Dios permite
que sufra?hay algn propsito o significado de
la vida ?podr ser perdonado por las cosas que
hice mal? Falta de esperanza.

DOLOR
EL DOLOR ES SIEMPRE SUBJETIVO

YA QUE IMPLICA ADEMS DEL DAO FSICO, EL DAO
PSICOLGICO, SOCIOCULTURAL, ESPIRITUAL Y FAMILIAR
QUE ES PROPIO DE CADA PERSONA



SUFRIMIENTO
Una persona sufre cuando:

Experimenta o teme que le acontezca un dao fsico o
psicosocial que valora como amenaza importante para su
existencia o integridad psicosocial y/u orgnica


Simultneamente, cree que carece de recursos para hacer
frente con xito a esta amenaza

EL SUFRIMIENTO RESPONDE MEJOR.
...al soporte de un equipo competente

... a una familia participante y activa

... Y a la creacin de un clima relacional de confianza

que a las propias medidas farmacolgicas

DOLOR ONCOLOGICO
75 %de los ptes tiene dolor
50 % dolor moderado a severo
25 % de los pacientes muere con dolor no controlado

Mltiples conocimientos en los ltimos 20 aos no han evitado el
subtratamiento por factores mltiples:

Polticas sanitarias
Educacin de los profesionales
Disponibilidad de medicamentos
Pacientes y/o familiares: Mitos de los opiodes: adiccin,
asociacin de uso con muerte inminente, temor a efectos
secundarios (confusin, vmitos, depresin respiratoria, etc.)
temor a la falta de respuesta con la progresin de la
enfermedad.





ETIOLOGA DEL DOLOR
Por el cncer 75% : invasin sea, obstruccin intestinal,
invasin de vsceras, obstruccin venosa o arterial

Por el tratamiento oncolgico 10%-20%:
Ciruga
Radioterapia: dermatitis, fibrosis de plexos
Quimioterapia: mucositis, neuropata perifrica

Sin relacin a cncer y tratamientos 15 %:
Enfermedades concomitantes: artrosis, cefaleas
Complicaciones clnicas: trombosis, infeccin, etc..

MECANISMOS DEL DOLOR
Por el mecanismo fisiopatolgico que lo origina:

Nociceptivo:
Visceral: por estimulacin de nervios aferentes autonmicos
debido al dao de vsceras toracoabdominales. Es mal localizado
y referido.
Somtico: por estimulacin de nervios aferentes somticos, por
dao seo o musculoarticular. Es bien localizado y definido.

Neuroptico: por dao del SNC o perifrico, sigue el trayecto de un
nervio o una raz nerviosa. Expresado como sensacin anormal ante el
estmulo en forma de disestesia (electricidad, hormigueo, quemazn )
o alodinia. Aparece en el 30 % de los pacientes en las fases avanzadas
del cncer por compresin o infiltracin tumoral de los nervios
perifricos.

Mixto: lo ms frecuente

EL DOLOR ONCOLGICO
ES EL MAS VARIABLE EN SU ORIGEN, PUEDE SER
SOMATICO PURO (MTS VERTEBRALES) O NOCICEPTIVO
PURO (COMPRESION TUMORAL DE LA MEDULA
ESPINAL) AUNQUE LO MAS FRECUENTE ES QUE SE
COMBINEN EN DISTINTO GRADO LAS DIFERENTES
FORMAS DE DOLOR.
DOLOR MIXTO

DOLOR
Dolor episdico
Componente comn y caracterstico del dolor por cncer que puede
tener un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente y de
sus cuidadores.
Es un dolor transitorio sobre un dolor basal controlado por opioides y
puede ser:
Irruptivo: es de intensidad elevada(+ de 7 en EVA), de aparicin
brusca, y de duracin breve (30-45 minutos). Dar analgesia de
rescate.
-Incidental: por un estmulo desencadenante
como la tos, movimiento, etc.
-Idioptico: sin estmulo aparente

Fin de dosis: antes de recibir la dosis pautada del analgsico.
Ajustar dosis.

DOLOR :VALORACIN GLOBAL
Diagnstico: Entrevista clnica, buen interrogatorio

Evaluacin:
Dar autoridad al paciente en percepcin de "su" dolor
Herramientas del equipo para la objetivacin y
monitorizacin del dolor:
Manejo fcil y comprensible
Reproducible
Fiable

Plan Teraputico: Tratamiento combinado
DOLOR :VALORACIN GLOBAL
ESAS (EDMONTON SYMPTOM ASSESMENT SYSTEM)
(Adaptado de Bruera y col.. J . Palliat. Care, 1991, 7(2):6-9)
Promedio de intensidad de sntomas en las ltimas 24 hs.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dolor Mx. dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin cansancio Mx. cansancio
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin nusea Mx. nusea
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin depresin (tristeza) Mx. depresin
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin ansiedad (angustia) Mx. ansiedad

DOLOR :VALORACIN GLOBAL

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin somnolencia Mx. somnolencia
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Buen apetito Sin apetito
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mx. bienestar Mn. malestar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin falta de aire Mx. falta de aire
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin insomnio Con insomnio



EVALUACIN DEL DOLOR
Puede usted describir el dolor?
Dnde es su dolor?
Cunto le duele? ESCALAS de INTENSIDAD:
1-Escala Verbal Categrica:
Ninguno (0) Leve (1 a 3) Moderado (4 a 6) Fuerte (7 a 10)

2-Escala Anloga Visual: EVA
nada de dolor el peor dolor

3-Escala Numrica:
nada de dolor 0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10 el peor dolor

4-Escala de Rostros del Dolor:

EVALUACIN DEL DOLOR
Desde cundo? Cunto duran las crisis?
Existe variacin temporal?
Qu lo mejora? Qu lo empeora?
Qu tratamientos ha recibido? Cunto fue el alivio?
Ha presentado algn efecto adverso?
Cul es el impacto del dolor sobre las actividades de la vida diaria,
humor, calidad de vida?
Existen otros sntomas a controlar?
Cul es el contexto del paciente con dolor? ( interpersonal,
psicosocial, aspectos espirituales)

EVALUACIN DE ALCOHOLISMO : CAGE
Deteccin del consumo de alcohol:
Usted ha tenido alguna necesidad de disminuir la cantidad
de alcohol que consuma (cut down)?
Se sinti usted alguna vez enojado por crticas de terceros
con respecto a su consumo de alcohol (Annoyed)?
Ha sentido usted alguna vez culpable con respecto a su
consumo de alcohol (Guilty)?
Ha usted tenido alguna vez necesidad de ingerir alcohol
en ayunas (Eye- opener)?

TRATAMIENTO INTEGRAL DEL DOLOR
ONCOLOGICO
Tratamiento farmacolgico: escalera analgsica de la OMS +/-
adyuvantes
Quimioterapia paliativa
Radioterapia paliativa
Ciruga
Procedimientos anestsicos: analgesia espinal, bloqueos neurolticos
Procedimientos fsicos: calor, fro, masajes.
Intervenciones psicosociales
Intervencin de otras disciplinas: terapia ocupacional, arteterapia,
musicoterapia, fisioterapia


ESTRATEGIA TERAPUTICA
Alivio del dolor

durante el sueo

en reposo

en actividad

Mantener al paciente lcido

Evitar o controlar los efectos indeseables del tratamiento

DOLOR : TRATAMIENTO FARMACOLGICO

ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS:
+/- ADYUVANTES

Escaln 1 Escaln 2 Escaln 3 Escaln 4
Paracetamol Codena Morfina Opiceos potentes
por va espinal
Aines Dihidrocodena Fentanilo





Tramadol Metadona
Tramadol +
paracetamol
Oxicodona
Dextropropoxifeno Buprenorfina
DOLOR : TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La propuesta actual es sustituir el concepto escalera por la
de ascensor analgsico, usando el frmaco necesario de
acuerdo a la intensidad del dolor.
Ante un dolor severo se usarn directamente analgsicos
opioides.
DOLOR : TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ESCALON 1
AINES

Mecanismo de accin por inhibicin de la enzima
ciclooxigenasa. Efecto analgsico, antiinflamatorio, antipirtico.
Logran analgesia ante dolores leves. Pueden utilizarse en el 2 o 3
escaln asociados a opioides dbiles o potentes.
No desarrollan tolerancia.
DOLOR : TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Tienen techo teraputico.
No es mejor uno que otro.
Ante dolor crnico (ms de 3 semanas) su uso se ve limitado por
potenciales lesiones orgnicas (gastritis o lcera, insuficiencia renal,
disfuncin plaquetaria). Siempre utilizar gastroproteccin.
Indicados en dolor leve a mod. con afectacin sea,
msculotendinosa y compresin mecnica de pleura y peritoneo.
Paracetamol: precaucin en ptes. alcohlicos o con patologa heptica
(dosis mxima 2 gr.)


DOLOR : TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Droga Dosis Dosis mxima 24hs
Diclofenac 50mg c/ 6-8 hs O 200 mg
Ibuprofeno 400-600mg c/4-6 hs O-
IM-EV
2400mg
Ketorolac 10mg c/6-8 hs O-EV-
IM- SC
40 - 150mg
Naproxeno 250-500mg c/8-12 hs O 1500 mg
Dipirona 500-1000mg c/6-8 hs O-R 8000mg
Paracetamol 1000 mg c/6-8 hs O-R 4000 mg
DOLOR : TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ESCALON 2
OPIOIDES DBILES


Dosis Dosis mxima en 24hs
Codena 30-60 mg c/4-6 hs O 60 mg c/4 hs
Propoxifeno 100 mg c/6-8 hs O 100 mg c/4 hs
Tramadol 50-100 mg c/6-8 hs O 100mg c/6
DOLOR : TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Codena: precaucin en insuficiencia heptica.

Tramadol: potencia analgsica: 10 mg de tramadol
equivalen a 2 mg de morfina oral. Evitar en ptes.
predispuestos a sufrir convulsiones. Igual efecto
antitusgeno que la codena.
DOLOR : TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Codena: precaucin en insuficiencia heptica.

Tramadol: potencia analgsica: 10 mg de tramadol
equivalen a 2 mg de morfina oral. Evitar en ptes.
predispuestos a sufrir convulsiones. Igual efecto
antitusgeno que la codena.
DOLOR : TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ESCALON 3
OPIOIDES FUERTES

Morfina 5-10 mg. c/4 hs. Vo
2.5-5 mg c/ 4 hs. sc- im -ev
Metadona 2,5-10 mg c/8-12 hs. vo
Oxicodona 10 mg c/12 hs. Vo
( R, N , parenteral)
Buprenorfina 3-4 mg /da a 16-22 mg/da
Fentanilo Parche 25 mcg/hora c/72hs.
DOLOR : TRATAMIENTO FARMACOLGICO
OPIOIDES EFECTOS ADVERSOS:

Nauseas y vmitos: aparecen en las primeras 48 hs. Hay
tolerancia, utilizar metoclopramida (10-20 mg c/6-8 hs, vo o
sc) o haloperidol en bajas dosis (3-15 mg /da vo o sc )

Constipacin: es crnica, mantener con laxantes durante el
tratamiento con opioides, se utilizan lactulosa (20 a 90 cc /da)
o bisacodilo ( 5-10 mg 1 o 2 veces por da).
DOLOR : TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Somnolencia: al inicio o al aumentar las dosis, desaparece en
pocos das, sino asociar metilfenidato(5-10 mg /da)

NIO: (neurotoxicidad inducida por opioides) incluye delirium,
alucinaciones, mioclonas, convulsiones e hiperalgesia (siente
que lo tocan , ve familiares fallecidos) Se trata con rotacin por
otro opioide, reduccin de dosis, hidratacin.

Otros: retencin urinaria, xerostoma, hipotensin, prurito,
sudoracin.

DOLOR : TRATAMIENTO FARMACOLGICO
MORFINA: es el opioide ms comnmente usado para el dolor por
cncer moderado a severo, primera lnea analgsica y frente al que se
evalan otros analgsicos. Se usa por va oral, sc, im, ev.
Comenzar con dosis de 5 mg cada 4 hs. si se saltea el segundo
escaln, 2,5 mg en ancianos y en insuficiencia renal.
Opioide natural del papaver somniferum, muy hidroflico, se
metaboliza en su mayora por el hgado con dos metabolitos activos
responsables de la accin analgsica y de los efectos adversos y se
eliminan por va renal.

DOLOR : TRATAMIENTO FARMACOLGICO
METADONA: opioide sinttico, sin metabolitos activos que se
acumulen en insuficiencia renal, de vida media larga, alta
liposolubilidad. Potente agonista opioide, antagonista del receptor
NMDA, actividad delta y evita recaptacin de monoaminas con efecto
similar a los ADT. Farmacocintica impredecible, biodisponibilidad
oral del 80 %. Se metaboliza por el citocromo p450 por lo que da gran
cantidad de interacciones medicamentosas( ADT, antirretrovirales,
antiepilpticos, neurolpticos , BZD, IRSS) Indicado en la rotacin de
morfina o dolor con componente neuroptico.
OXICODONA: opioide semisinttico, afinidad por receptor mu y .
Metabolismo heptico y alta biodisponibilidad.
BUPRENORFINA: opioide semisinttico, altamente lipoflico
agonista parcial pero en dosis bajas(3-4 mg/da) es agonista puro.
Larga duracin de analgesia por alta afinidad por los receptores. Tiene
techo teraputico a dosis de 16-22 mg , metabolismo heptico y
eliminacin por heces y orina. Se usan vas SL y TD con parches de 3
das de duracin(70 y 35 g)
MITOS DE LA MORFINA

En el personal de salud:


Es la ltima opcin
Slo debe emplearse en el final
Adelanta la muerte
Depresin respiratoria
Tolerancia y dependencia fsica
Adiccin
Efectos secundarios inaceptables
MITOS DE LA MORFINA
En el paciente y su familia:

Significa que pronto voy a morir
No habr nada si hay ms dolor
Me volver adicto
Soy alrgico a ella
No podra tomarla
(si le digo morfina , se preocupa?)

MITOS DE LA MORFINA
Tolerancia: proceso fisiolgico normal a nivel del
receptor, se debe aumentar la dosis para obtener el mismo
efecto (analgsico y efectos adversos) Generalmente en
ptes. oncolgicos el dolor aumenta por avance de la
enfermedad o por complicaciones clnicas lo que requiere
aumentos de dosis.

Dependencia fsica: es un proceso fisiolgico y normal a
nivel de receptores, por el cual el frmaco no puede
suspenderse en forma repentina para evitar sntomas por
deprivacin, igual que con los corticoides o el atenolol.
Preveer no quedarse sin medicacin, disminuir la dosis en
forma gradual.
MITOS DE LA MORFINA
Adiccin o dependencia psicolgica: es la actitud
compulsiva a consumir el frmaco para obtener un efecto
diferente a la analgesia. Cuando hay dolor fsico hay ms
receptores opioides para el dolor que para la euforia, no
sera un problema de importancia en este grupo de ptes. ya
que probablemente fallezcan con tratamiento para el dolor
con opioides.

La depresin respiratoria no ocurre con las dosis y las vas
correctas para cada pte., ver deshidratacin o insuficiencia
renal.

MITOS DE LA MORFINA
Si hay ms dolor qu usamos? Se puede aumentar la dosis
(opioides 3 escaln sin techo), agregar otros analgsicos,
adyuvantes, cambiar opioide, bloqueos, etc..

Se asocia a muerte inminente: por mal uso de la morfina
(sedacin por ej..) y se utilizaba al final de la vida por
desconocimiento de su uso, cuando es probable que la
muerte hubiese ocurrido de igual manera sin morfina y
con dolor.


FORMULACION DE MORFINA
CONCENTRACION DE SOLUCIONES DE PREPARACIN
MAGISTRAL DE OPIOIDES:


10 /oo (10 POR MIL) = 10 GR en 1000 CC = 10 MG en 1 CC

1 % (1 por ciento), 1 GR en 100 CC , 1 CC tiene 10 mg de opioide


1 CC = 10 MG


FORMULACION DE MORFINA
En el Hospital Fernndez:
Morfina solucin al 2 /oo (frasco caramelo)
1 ml morfina = 2 mg
Dosis de comienzo 5-10 mg cada 4 hs = 2,5 ml - 5ml cada
4 hs, rescates del 10 % de la dosis diaria hasta cada 1
hora, si ms de 3 aumentar la dosis sumando la dosis total
requerida y dividir por 6, darla cada 4 hs. Ej.: dosis diaria
60 mg: DR es de 6 mg = 3 ml

Morfina ampollas 1ml = 10mg
Se diluye 1 amp en 9 ml de SF, se administra por va ev. o
sc. , 1 ml = 1 mg. La dosis equianalgsica es 1/3 o 1/2 de
la va oral.

METADONA
Metadona

Comprimidos de 10 mg ranurados
Dosis usual: 5 a 10 mg vo cada 8 hs, rescates con 2,5 o 5
mg cada 2 hs.

DOSIS EQUIANALGESICAS
Coeficientes para calcular dosis equianalgsica:


Morfina VO Morfina SC-IV
Codena VO 8 20
Morfina VO x 1 2.5
Morfina SC-IV x 2.5 x 1
Oxicodona VO x 1.5 ND
Propoxifeno VO 10 ND
Tramadol VO 6 ND
ADYUVANTES ANALGESICOS
En cualquier escaln se pueden utilizar drogas adyuvantes:

Antidepresivos: dolor neuroptico, dolor con depresin o insomnio
(amitriptilina 25- 150 mg, paroxetina, citalopram, venlafaxina, etc.).

Anticonvulsivantes: de 2 generacin , dolor neuroptico:
gabapentina (300-3600 mg), pregabalina (75- 300 mg).

Corticoides:ampliamente usados en CP por disminucin de la masa
tumoral, del edema, de la inflamacin. De eleccin dexametasona de
32 a 2 mg segn el caso, vo, sc, ev, de elevada potencia
antiinflamatoria prolongada y poca accin minerlcorticoidea. Dolor
neuroptico, seo, linfedema, hepatomegalia, mts cerebrales,
obstruccin intestinal, SVCS, hipertensin endocraneana, aumento
del apetito, astenia, antiemtico, etc..

ADYUVANTES ANALGESICOS
Bifosfonatos: reducen la reabsorcin sea, disminuyen ndice de
fracturas, radioterapia e hipercalcemia. Utilizamos pamidronato 90
mg ev cada 4 semanas. Otros son zolendronato y clodronato (vo o sc)

Antagonistas NMDA (N metil D aspartato): ketamina:
anestsico general disociativo, antagonista no competitivo NMDA
con propiedades analgsicas a dosis subanestsicas. Oral o parenteral,
para el dolor neuroptico y oncolgico. Efectos adversos: sueos
vvidos, alucinaciones, etc..Su uso en CP es para ptes con enfermedad
avanzada y severo dolor neuroptico que no responde bien a los
opioides y adyuvantes. Revierte la tolerancia a opioides, la
hiperalgesia y alodinia asociadas al uso de altas dosis de stos.



MANEJO DE LA DISNEA
Evaluacin:
Intensidad del sntoma del 1 al 10, clase funcional, examen fsico, Rx
Tx, lab, oximetra de pulso si estn indicados, evitar estudios
invasivos que no cambian la teraputica, como los gases en sangre.
Causas: anemia, ansiedad, asma, ascitis, caquexia, compresin va
area, ciruga pulmonar, post qt, post rt, compromiso pleural,
hipocalcemia, hipomagnesemia, derrame pericrdico, EPOC,
hepatomegalia, IC, linfangitis carcinomatosa, neumona, parlisis
frnica, SVCS, sind. paraneoplsicos, somatizacin, TEP, trastornos
neuromusculares, tumor.
Tratamiento:
Corregir causas reversibles, si es posible y apropiado.
Habitacin ventilada. Posicin confortable. Corriente de aire en el
rostro. Ropa suelta. Intervencin psicolgica. Relajacin. Ejercicios
respiratorios. Cambio de hbitos para reducir el consumo de oxgeno.
Informacin , apoyo y contencin al pte. y familia. Explicar que el
objetivo es la mejora subjetiva, no el cambio de los signos objetivos.

MANEJO DE LA DISNEA
Tratamiento especfico Medidas generales

no Alivio si

Tratamiento sintomtico

dexametasona SC 8mg c/6-12 hs(obst VA, linfangitis, SVCS)

morfina O 5-10 mg c/4 hs + rescate de 2,5-5 mg c/hora
SC-EV 2,5-5 mg c/4 hs + rescate SOS 2,5 mg

ipratropio-salbutamol 2 puff c/6 hs o SOS o NBZ

O2 hmedo : 3-8-l/min con mscara o bigotera ,
continua o intermitente, sat en >90 %

considerar sedacin en disnea refractaria:
midazolam SC, EV 5-20 mg inicio,
mant IC 1-7 mg por hora
(2 amp 15mg/500 7 gotas/min =1,2 mg/h)








VA SUBCUTNEA
Hipodermoclisis: administracin de medicacin e hidratacin
Aguja mariposa n 23-25 de uso intermitente
En TCS subclavicular, flancos abdomen, evitar reas mamarias,
celulitis , edemas.
Cambio de sitio por enrojecimiento local, sangrado, hematoma,
prdida de lquido.
Dura alrededor de 7- 10 das
CI: trastornos coagulacin, plaquetopenias.
Conectar con tcnica estril la tubuladura a la AM ubicada en el TCS.
Usar :-D 5% en SF o
-2/3 de D5% con 1/3 de SF o
-500 D5% con una ampolla de CLNA hipertnico

VA SUBCUTNEA

Se pueden agregar a las soluciones las drogas aptas para la va sc y
K+ hasta 40 mEq x L.
Continua: 25-100 cc por hora
Intermitente: interrumpir, desconectar la tubuladura y tapar el extremo
distal de la AM. Reiniciar en cualquier momento.
Se puede hidratar 1 a 3 veces por da, 500 cc en 1 a 4 hs por vez.
Drogas estriles para administrar lentamente (1 a 5 minutos) con
volumen mximo 2,5 cc.:
Morfina-heparina-atropina- haloperidol-metoclopramida hioscina -
dexametasona-hidrocortisona-midazolam-furosemida- vit K-
difenilhidantona-clorpromazina-levomepromazina -fenobarbital-
paracetamol- naloxona -ranitidina-fentanilo- dimenhidrato


GRACIAS!!!!!!!!