1.

DATOS DE FILIACION
NOMBRES Y APELLIDOS: NN
EDAD: 41 aos
SEXO: Femenino
RAZA: Mestizo
OCUPACION ACTUAL: Gerente General
ESTADO CIVIL: Casada
NUMERO DE HIJOS: 2
LUGAR DE NACIMIENTO: Quito
LUGAR DE RESIDENCIA: Quito
DIRECCION DOMICILIARIA: San Juan
INSTRUCCIN: Superior

Diagnostico hace tres aos de colon irritable por un cuadro de diarrea sin sangre,
nunca acept realizarse una colonoscopia




ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
FPM: 13 aos
Ciclos menstruales: Irregulares
Gestaciones: 2
Abortos: 0
Cesareas:1
Partos prematuros: 0
Partos normales: 1
Hijos nacidos vivos: 2
Hijos fallecidos: 0
Papanicolaou: hace 1 ao con resultados normales
Mamografa: hace 1 ao con resultados normales
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Cncer de pncreas ( ta y abuelo)
Hemorroides

FISIOLGICOS
Alimentacin: 2 veces al da, algunos dias, 1 vez al
da, rica en grasa saturadas
Miccin: 4 veces durante el da
Deposicin: hasta 4 veces da.
0
PATOLGICOS
Alcohol: Ocasional
Tabaco: Solo en reuniones sociales
Drogas: NO
Alergias: Ninguna


0

0 Paciente vive en casa propia, junto a su conviviente y sus hijo; la vivienda es de hormign armado.
Cuenta con 3 dormitorios, cocina, bao, sala, comedor y todos los servicios bsicos. Su conviviente
hace tres meses tuvo un accidente automovilstico.
0 No hay presencia de animales domsticos en el interior de la casa


Dolor abdominal en
fosa iliaca izquierda y
mareo

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de sexo femenino refiere que desde hace 3 meses estaba tomando ibuprofeno (400
mg/dia) al menos tres veces en semana, sin ninguna prescripcin mdica para el dolor de cabeza
que era frecuente y prdida de peso. Adems refiere que hace un mes ha empeorado su
diagnstico de colon irritable pues presenta alteraciones del ritmo intestinal, distensin
abdominal, una evacuacin incompleta, saciedad precoz tras la ingesta, las nauseas, los vmitos y
el ardor torcico (pirosis)
Hace una semana presenta deposiciones con sangre roja y a veces blandas y han aumentado en el
numero de frecuencia, dolor abdominal clico,
Ingresa a esta casa de salud por el continuo dolor abdominal, la rectorragia y astenia que
presenta la paciente




SIGNOS VITALES


Tensin arterial
(TA)
110/70 mmHg
Frecuencia
cardiaca
110/m
Temperatura 38 C
Frecuencia
respiratoria
18 l/m
Saturacin 94 % AA
Examen fsico
Peso 61 Kg
Talla 1.58 m
IMC 24.43
PARMETROS
ANTROPOMTRICOS
0 Paciente orientada en tiempo y espacio, hemodinmicamente
inestable, hipotensa , aparenta edad mayor a la cronolgica,
piel plida y astnica


Trax normal, simtrico, expansibilidad
conservada
Corazn RsCsRs, no soplos
Pulmones Murmullo vesicular conservado sin
ruidos sobreaadidos
Abdomen Suave, depresible, doloroso a la
palpacin en la fosa iliaca izquierda,
RHA disminuidos.
Regin Rectal
La inspeccin anal y el tacto rectal se
observa la existencia de sangre sin palpacin
de hemorroides
Extremidades No edematosas, pulsos distales presentes
Listado de problemas
Problemas activos
Rectorragia
Dolor abdominal intenso
Alteracin del transito intestinal
Estrs