MEDICINA PREVENTIVA COMUNITARIA

EL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD BASADO

EN FAMILIA Y COMUNIDAD
MAIS-BFC
8
DRA VIRGINIA ARONI MEJIA
RM N 464-2011/MINSA
14 junio del 2011
provisin continua y con calidad
PROMOCION DE LA
SALUD
PREVENCION DE
RIESGOS Y DAOS
RECUPERACION DE LA
SALUD
REHABILITACION
Atencin orientada a la
Familia Comunidad Medio Ambiente
En el contexto de su
Medico Enfermera Obstetriz
Efectuada por personal competente
Odontlogo
Tcnicos de
Enfermera
EBS
Con un Enfoque:
Bio-Psico Social
De Equidad de
Gnero
De Derechos
Humanos
De
Interculturalidad
ATENCION INTEGRAL DE SALUD
TERRITORIALIDAD
Fases del Trabajo
FASE
DIAGNSTICO
Ficha familiar
FASE
IDENTIFICACION
DE RIESGOS
Formato de
identificacin de
individuos en riesgo
epidemiolgico
Formato de
identificacin de
famiias en riesgo
epidemiolgico
FASE
PLANIFICACION
Formato de Plan de
Atencion Integral de
la Familia -PLAIFAM
FASE EJECUCION
Historia Clnica por
Etapas de Vida
Grupos en Riesgo
(CLUBS)
Comunidades
Saludables
1 2 3 4
Identificacin del Establecimiento de Salud
Ubicacin orgnica en la Red y DISA
Ubicacin geogrfica
Infraestructura
Recursos Humanos y Equipamiento
Cartera de Servicios
Capacidad Resolutiva
1
FASE: DIAGNSTICO
Identificacin de Poblacin en riesgo
Censo local
Poblacin programtica
Tabla por grupos etreos y Pirmide poblacional
Identificacin de individuos y familias en riesgo

Identificacin de Actores Sociales
Organizaciones de la Comunidad, Sociedad Civil y
Estado

Plano de la Comunidad




2 FASE: IDENTIFICACIN DE RIESGOS
El Instrumento: Ficha Familiar
Abordaje biopsicosocial de la familia

Detalla:
Integrantes de la familia
Valoracin de sus problemas de salud
Contexto econmico, social y ambiental donde se
desenvuelve.

Familiograma
Es un formato en el que mediante smbolos se
dibujan los componentes estructurales de la familia:
rbol genealgico que registra informacin sobre los
miembros de una familia y sus relaciones, por lo
menos de tres generaciones.
Muestran de manera rpida:
- La estructura de una familia.
- Las relaciones entre los miembros de
una familia
Smbolos sugeridos
Cada miembro de la familia se representa como un
cuadrado o crculo dependiendo de su gnero.

La persona clave (o paciente identificado) alrededor
de quien se construye el genograma se identifica
con una lnea doble:
Para
Para una persona muerta, una X se pone dentro del
grfico, usualmente indicando la edad al fallecer.
Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la
izquierda y la derecha sobre la figura.

Matrimonios
Los smbolos que representan miembros de la
familia estn conectados por lneas que
representan sus relaciones biolgicas y legales.
Dos personas que estn casadas estn conectadas
por una lnea que baja y cruza, con el esposo a la
izquierda y la esposa a la derecha. Una letra M
seguida por una fecha indica cuando la pareja se
cas. Cuando no hay posibilidades de confundirse
de siglo, se indica slo los dos ltimos dgitos del
ao.

La lnea que los une tambin es el lugar donde las
separaciones y divorcios se indican, las lneas
oblicuas significan una interrupcin en el
matrimonio: 1 diagonal para separacin y 2 para
un divorcio.



Las parejas no casadas se sealan igual que las
casadas, pero con una lnea de segmentos. La
fecha importante aqu es cuando se conocieron
o empezaron a vivir juntos.

Los matrimonios mltiples agregan complejidad
que es difcil de representar, la regla es que:
cuando sea factible los matrimonios se indican de
izquierda a derecha, con el ms reciente al final.
Por ejemplo: un hombre que tuvo tres esposas:

Esto no es posible de hacer cuando una de las
esposas, ha tenido un matrimonio anterior a su
vez; en tal caso, se listan los matrimonios ms
recientes al centro:
Hijos
Smbolos para: embarazos, prdidas, abortos y muertes al
nacer.





Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la lnea
que conecta la pareja; los hijos se dibujan de
izquierda a derecha, comenzando con el ms viejo.
El siguiente es un mtodo alternativo para los
hijos, usual en familias ms numerosas.
Otros tipos de hijos tambin pueden aparecer:

Relaciones en la familia
El nivel de relaciones en la familia es el elemento
ms inferencial de un genograma: esto involucra
delinear las relaciones entre miembros de la familia.
Tales caracterizaciones se basan en informes de los
miembros de la familia y observacin directa.
Relaciones habitacionales
Una familia viviendo en un mismo lugar se seala con
una lnea punteada alrededor de los integrantes que
comparten habitacin; alrededor de dicha lnea puede
ir indicado el perodo en el cual la familia est junta.
Enrique
Huerta
Ramos
39 aos
Zenina
Zelaya
Reyes
44 aos
Rosalina
Ramos
Ramirez
91 aos
Agustn
Huerta
Olortegui

Enfermero
con trabajo
eventual
Alfredo
Zelaya
Reyes
42 aos
Violeta
Capillo
Caldas
45 aos
Leyenda:
Mujer
Varon
Relacin conflictiva
Relacin estrecha

Muerte
Casados
Hermanos

Nota:
Integrantes del hogar
Edad
Trabajo/actividad
Dato importante
Keyler
Huerta
Zelaya
18 aos
Manuel
Huerta
Zelaya
13 aos
Mximo
Zelaya
Pantoja
87 aos
Catalina
Reyes
Herrera
80 aos
Sin Seguro,
sin DNI y
analfabeta
William
Huerta
Zelaya
8 aos
5 2
Enfermera
desempleada
Profesor Profesora
Sin Seguro
Smbolos del genograma
Leyenda
gemelos
2 convivencia
1 Distante
2 Amistad cercana
2 conf lictiva
1 divorcio
2 separacin
negociante
Jos
Garca
Pineda
54
ama de casa
Zoraida
Cruz
Galdos
50
constructor
Roberto
Garca
Cruz
35
constructor
Ronald
Garca
Cruz
31
ama de casa
Denisse
Garca
Cruz
29
negociante
Judith
Garca
Cruz
23
Cordova
estudiante
Kiara
Garca
Cordova
7
costurera
Evelyn
25
estudiante
Yasumi
Garca
5
pintor
Luis
Navarro
30
Rondo
estudiante
Diana
Rondo
Garca
8
estudiante
Sabrina
Navarro
Garca
6
Gordana
Navarro
Garca
3
Jos
Navarro
Garca
3
Masculino Femenino
Smbolos del genograma
Leyenda
gemelos
2 convivencia
1 Distante
2 Amistad cercana
2 conf lictiva
1 divorcio
2 separacin
negociante
Jos
Garca
Pineda
54
ama de casa
Zoraida
Cruz
Galdos
50
constructor
Roberto
Garca
Cruz
35
constructor
Ronald
Garca
Cruz
31
ama de casa
Denisse
Garca
Cruz
29
negociante
Judith
Garca
Cruz
23
Cordova
estudiante
Kiara
Garca
Cordova
7
costurera
Evelyn
25
estudiante
Yasumi
Garca
5
pintor
Luis
Navarro
30
Rondo
estudiante
Diana
Rondo
Garca
8
estudiante
Sabrina
Navarro
Garca
6
Gordana
Navarro
Garca
3
Jos
Navarro
Garca
3
Masculino Femenino
Smbolos del genograma
Leyenda
gemelos
2 convivencia
1 Distante
2 Amistad cercana
2 conf lictiva
1 divorcio
2 separacin
negociante
Jos
Garca
Pineda
54
ama de casa
Zoraida
Cruz
Galdos
50
constructor
Roberto
Garca
Cruz
35
constructor
Ronald
Garca
Cruz
31
ama de casa
Denisse
Garca
Cruz
29
negociante
Judith
Garca
Cruz
23
Cordova
estudiante
Kiara
Garca
Cordova
7
costurera
Evelyn
25
estudiante
Yasumi
Garca
5
pintor
Luis
Navarro
30
Rondo
estudiante
Diana
Rondo
Garca
8
estudiante
Sabrina
Navarro
Garca
6
Gordana
Navarro
Garca
3
Jos
Navarro
Garca
3
Masculino Femenino
ECOMAPA

Instituciones
Hospital Luis Negreiros
C.SCLASLaura Caller
Ministerio de Educacin

Trabajo
P.I.N (Precursores de la
Independencia Nacional)
Universidad Csar Vallejo
P.I.N
Familia
Mz. M Lt. 16
I.E Seor de los Milagros
Familia Huerta Zelaya
Leyenda
Relacin fuerte
Relacin dbil
4ta Pgina: Seguimiento
Elaboracin del Plan de Atencin Integral de
las Familias (PAIFAM)
Identificacin de problemas
Paquete de Atencin Integral
Fomento de estilos de vida saludable
Saneamiento bsico de la vivienda
Intervencin anticipatoria por etapa de vida
Plan diagnstico, plan teraputico y educativo




3
FASE: PLANIFICACIN
N CARPETA
FAMILIAR
NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIA: .
LOCALIDAD:

DIRECCIN:
REFERENCIA:
TELFONO/
CELULAR: ..
EJE DE LA
INTERVENCIN
DESCRIPCIN DEL PROBLEMA IDENTIFICADO
ACUERDOS
RESPONSABLES
DE LA
EJECUCIN
VISITA FAMILIAR INTEGRAL
OBSERVACIO
NES
2DA
//
3ERA
//
4TA
//
5TA
//
APELLIDOS Y
NOMBRES
EDAD PROBLEMA
1
PAQUETE DE
ATENCIN
INTEGRAL











2
FOMENTOS DE
ESTILO DE VIDA
SALUDABLES





3
SANEAMIENTO
BSICO DE LA
VIVIENDA
(Observacin
Directa y
Participacin
Comunitaria)








4
INTERVENCIN
ANTICIPA TORIA
POR TIPO Y CICLO
VITAL/ASPECTO
PSICOSOCIAL DE LA
FAMILIA










PLAN DE ATENCION
INTEGRAL DE
ATENCION DEL
INDIVIDUO Y LA
FAMILIA
Paquete de Atencin Integral
Paquete de Estilo de Vida Saludable
Saneamiento Basico de la Vivienda
Plan diagnstico Acuerdos
N CARPETA
FAMILIAR
NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIA: Carlos Herbozo Senz
LOCALIDAD:
Sarita Colonia
DIRECCIN: Mz D Lote 10
REFERENCIA: -
TELFONO/
CELULAR: NA
EJE DE LA
INTERVENCIN
DESCRIPCIN DEL PROBLEMA IDENTIFICADO
ACUERDOS
RESPONSABLES
DE LA EJECUCIN
VISITA FAMILIAR INTEGRAL
OBSERVACION
ES
2DA
26/10/12
3ERA
//
4TA
//
5TA
//
APELLIDOS Y
NOMBRES
EDAD PROBLEMA
1
PAQUETE DE
ATENCIN INTEGRAL
Carlos Herbozo 59 HTA Ejercicio, dieta Paciente No cumple
Mara Perez 55 Dermatitis cto Guantes para lavar Paciente S cumple
Jorge Herbozo P 24 ETS Acudir CS Paciente No cumple
Carla Herbozo P 6 Diarrea aguda s/d Rehidrat oral Madre S cumple







2
FOMENTOS DE
ESTILO DE VIDA
SALUDABLES
Alimentacin saludable verduras 3 v/sem madre
Hbitos de higiene lavado de manos madre


3
SANEAMIENTO
BSICO DE LA
VIVIENDA
(Observacin Directa
y Participacin
Comunitaria)








4
INTERVENCIN
ANTICIPA TORIA POR
TIPO Y CICLO
VITAL/ASPECTO
PSICOSOCIAL DE LA
FAMILIA










Intervencin en individuos en riesgo
epidemiolgico o demanda por dao

Historia Clnica del MAIS por Etapa de vida
Visita domiciliaria
Educacin Sanitaria




4
FASE: EJECUCIN
EVOLUCION DE ETAPAS DE VIDA Y RELACION CON CICLO VITAL FAMILIAR
Nio: 0 -11 aos
11 m. 29 d.
Adolescente :
12 - 17aos,
11m,29d
Joven:
18 -29aos,
11m 29d
Adulto:
30 -59 aos
11m, 29d
Adulto Mayor
60 aos a +
Paquete de Atencin Integral
ATENCION INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA
PAI DE SALUD DEL RECIEN NACIDO (aiepi)
PAI DE SALUD DEL NIO DE 29 DIAS A 11 MESES Y 29 DIAS (aiepi)
PAI DE SALUD DEL NIO DE 1 AO A 4 AOS (aiepi)
ETAPA
NIO
PAI DE SALUD DEL NIO DE 5 AOS A 9 AOS
PAI DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 12 AOS A 14 AOS, 11 MESES Y
29 DIAS
PAI DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 AO A 17 AOS, 11 MESES Y
29 DIAS
ETAPA
ADO-
LECEN-
TE
PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL JOVEN Y LA JOVEN
ETAPA
JOVEN
ATENCION INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA
PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON
ETAPA
ADULTO
PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER
PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR
ETAPA
ADULTO
MAYOR
Historia Clnica Etapa de vida Nio
Control del Recin nacido
Crecimiento y Desarrollo
Administracin de Vacunas
Administracin de
Micronutrientes
Evaluacin Odontolgica
Visita Familiar Integral
Sesiones Demostrativas
Historia Clnica Etapa de vida Nio
Datos Generales
Antecedentes Personales
1. Perinatal
2. Alimentacin
3. Patolgicos
4. Familiares
Esquema de Vacunacin
Vigilancia del Crecimiento y
Desarrollo
Historia Clnica Etapa de vida Nio
Signos Vitales
Signos de PELIGRO
Examen fsico
Anamnesis
Si tos y/o dificultad respiratoria
Si diarrea
Si fiebre/problemas de
odo/problemas de garganta
Verificar desnutricin y anemia
Evaluar alimentacin
Diagnstico
Tratamiento
Historia Clnica Etapa de vida Nio
CONSULTA
Anamnesis
Diagnstico
Tratamiento
Examen Fsico
Historia Clnica Etapa de vida Nio
Control del Recin nacido
Crecimiento y Desarrollo
Administracin de Vacunas
Administracin de
Micronutrientes
Evaluacin Odontolgica
Visita Familiar Integral
Sesiones Demostrativas
Evaluacin General
Crecimiento y Desarrollo
Inmunizaciones
Evaluacin Bucal
Intervenciones Preventivas
Administracin de
Micronutrientes
Consejera Integral
Visita Domiciliaria
Temas Educativos
Atencin de Prioridades
Sanitarias
Historia Clnica Etapa de vida Adolescente
Historia Clnica Etapa de vida Adolescente
Datos Generales
Antecedentes Personales
Salud Sexual y Reproductiva
Antecedentes Familiares
Antecedentes Psicosociales
Salud Bucal
Historia Clnica Etapa de vida Adolescente
Signos de alarma
(fiebre, secrecin genital, tos, FUR)
Aspectos fsicos nutricionales
NDICE DE MASA CORPORAL
(IMC)
Aspectos psicosociales
Aspectos de Sexualidad
CONSULTA
Anamnesis
Diagnstico
Tratamiento
Examen Fsico
Historia Clnica Etapa de vida Adolescente
Historia Clnica Adulto
Inmunizaciones
Evaluacin Bucal
Otras Intervenciones Preventivas
Administracin de
Micronutrientes
Consejera Integral
Visita Domiciliaria
Temas Educativos
Atencin de Prioridades
Sanitarias
Evaluacin General
Historia Clnica Adulto
Datos Generales
Antecedentes
Sexualidad y GO
Reaccin Adversa a
Medicamentos
Historia Clnica Adulto Mujer
Vacunas
Sexualidad
Examen (Visual, Colesterol, glucosa,
mamas, PAP, mamografa)
Signos de alarma
(fiebre, secrecin genital, tos, FUR)
Fsico (IMC y PA)
Examen Bucal
Psicosocial (ansiedad, depresin,
violencia)
Hbitos (alcohol, tabaco)
Historia Clnica Adulto Varn
Vacunas
Sexualidad
Examen (Visual, Colesterol, glucosa,
prstata)
Signos de alarma
(fiebre, secrecin genital, tos, FUR)
Fsico (IMC y PA)
Examen Bucal
Psicosocial (ansiedad, depresin,
violencia)
Hbitos (alcohol, tabaco)
Historia Clnica Adulto Mayor
Administracin de Vacunas
Evaluacin Bucal
Intervenciones Preventivas
Administracin de
Micronutrientes
Consejera Integral
Visita Domiciliaria
Temas Educativos
Atencin de Prioridades
Sanitarias
Evaluacin General:
Funcional, Social, Mental y Fsico
Historia Clnica Adulto Mayor
Datos Generales
Antecedentes
Personales y Familiares
Valoracin Clnica del Adulto
Mayor (VACAM)
I. Valoracin Funcional - Katz
Medicamentos de uso
frecuente y RAM
Historia Clnica Adulto Mayor
II. Valoracin Mental
Estado cognitivo (Pfeiffer)
Estado afectivo
(Escala abreviada de Yesavage)
III. Valoracin Socio-Familar
Historia Clnica Adulto Mayor
Vacunas
Laboratorio Bsico (Glucosa,
Urea, Cr, Colesterol, TG, E. Orina)
Signos de alarma
(fiebre y tos > 15 das)
Otros exmenes (mamas,
prstata, PAP, densitometra)
Sndromes y Problemas
geritricos
Hbitos y Estilos de vida
Salud Bucal
Historia Clnica Adulto Mayor
CONSULTA
Anamnesis
Examen Fsico
Categoras
Tratamiento
Diagnsticos
I. Funcional
II. Mental
III. Socio-Familiar
IV. Fsico
Exmenes Auxiliares
.