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PROGRAMA SHE: MUJ ERES FUERTES,

EMPODERADAS, VIH POSITIVAS.



M Jos Galindo Puerto
Unidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital Clnico Universitario de Valencia
Valencia, 23 de octubre de 2014
Realmente es un tema importante?

Vamos a las guas
Si el nmero importa
POR QU HABLAR DE MUJER Y
VIH?
El nmero de mujeres VIH positivas est aumentando y, slo en
Europa, stas representan un tercio de los nuevos diagnsticos de
infeccin por VIH (29,1%)

ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010, disponible online: http://www.ecdc.europa.eu/ [acceso: diciembre de 2011]
Situacin de la mujer VIH+ vs hombres VIH+
7
por qu mujer y VIH?

POR QU MUJER Y VIH?

Las mujeres son ms vulnerables al VIH
Pocos datos en relacin al TAR, aunque
cada vez son ms
Aspectos especificos de gnero:
Embarazo: Trasmisin vertical,
Anticoncepcion
Ginecologia: CA de cervix: CDC3
Menopausia
Desigualdad social y econmica
Violencia de gnero
Mayor estigma y depresin
Barreras al acceso sanitario





9
Qu nos puede preocupar
en las mujeres?

Lo que tenemos claro

6
DIFERENCIAS BIOLGICAS ENTRE HOMBRES Y
MUJERES: EFECTO EN EL VIH
Los factores biolgicos son responsables de que las mujeres sean
de 2 a 4 veces ms vulnerables que los hombres a la infeccin por
VIH
1-3


Las mujeres tienden a recibir el diagnstico de VIH ms tarde que
los hombres
1,2


Las cargas virales tienden a ser ms bajas en las mujeres,
especialmente cuando el recuento de CD4 es elevado
4


El ndice de disminucin en el recuento de CD4 en mujeres puede
ser ms rpido a pesar de su carga viral generalmente menor
5,6


Adems de la mayora de las manifestaciones que tambin se
observan en hombres, en las mujeres se pueden ver candidiasis
vaginales recurrentes, EIP severa y un riesgo incrementado de sufrir
cambios precancerosos en el cuello del tero
4. Ghandi M et al. Clinical Infectious Diseases, 2002
5. Hubert JB et al. XIV Int AIDS Conf Abstract, 2002
6. Patterson K et al. HIV, Medicine 2007

1. WHO. www.who.int/gender/hiv_aids/en/.
2. Stratton & Watstein SB, Encyclopedia of HIV and AIDS, 2003
3. Pan American Health Organization.
www.paho.org/English/AD/GE/HIV.htm

EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
EFICACIA SIMILAR?.




dArminio Monforte, et al. AIDS 2010, 24: 1091-4
REPRESENTACIN DE MUJERES EN LOS ESTUDIOS ALEATORIZADOS
Y CONTROLADOS REALIZADOS EN PACIENTES NAIVE
Seleccin de estudios aleatorizados y
controlados realizados en pacientes sin
tratamiento previo (naive) y publicados entre
los aos 2007 y 2012
Ensayo ACTG
5142
2
GEMINI
3
ACTG
A5073
4
KLEAN
5
MOS-
730
6
ARTEMIS
7
CASTLE
8
ACTG
5202
1
ECHO
9
THRIVE
1
0
Estudio
102
11

Estudio
103
12

N de
mujeres
151 70 88 192 144 209 277 322 147 184 77 67
Las mujeres estn infrarrepresentadas en los estudios
clnicos de pacientes naive
1-12
1. Daar et al. Ann Intern Med 2011;154:44556. 2. Riddler et al. NEJM 2008;358:2095106. 3. Walmsley et al. EACS 2007, abstract PS1/4.
4. Mildvan et al. CROI 2007, abstract 138. 5. Eron et al. Lancet 2006;368:47682. 6. Gathe et al. CROI 2008, abstract 775. 7. De Jesus et al. ICAAC 2007,
abstract LBA H-718b. 8. Molina et al. Lancet 2008;372:64655. 9. Molina et al. Lancet 2011;378:23846. 10. Cohen et al. Lancet 2011;378:22937. 11. Sax et
al. 2012 CROI, abstract 101. 12. DeJesus et al. 2012 CROI, pster 627.
*
*
*EFV frente a EVG/COBI, un frmaco en fase de investigacin que todava no est autorizado en Europa.
METANLISIS FDA: RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE EFICACIA
EN MUJERES EN ALGUNOS ESTUDIOS ALEATORIZADOS Y
CONTROLADOS
Soon G, et al. AIDS Patient Care STDS 2012; 26: 444-53.
16
Revisin de la FDA de los estudios
de registro de los aos 20002008
Resultados
22.411 sujetos VIH+ que han
participado en 43 estudios
aleatorizados y controlados
sobre 16 ARV; 20% de
mujeres
Sin diferencias significativas
por gnero en la respuesta al
tratamiento en la semana 48,
suspensiones por AA, prdida
de contacto con el paciente o
fallecimiento
Tasas ms elevadas de
suspensiones por fracaso
virolgico en hombres (8,15%)
que en mujeres (4,25%)
Total
-100% -50% 0% 50% 100%
A favor de los
hombres
(n=6)
RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE EFICACIA EN MUJERES OBTENIDOS EN
ALGUNOS ESTUDIOS ALEATORIZADOS Y CONTROLADOS
Estudio Poblacin de
estudio
Nmero de mujeres
participantes
Resultado de eficacia
ACTG 5142
1
Naive

151 El sexo femenino se asoci con un mayor riesgo de fracaso virolgico. Sin comparaciones
entre EFV y LPV/r
CASTLE*
2
Naive 277 Respuesta virolgica no significativamente diferente en mujeres que en hombres
(semana 96). Tasas de respuestas virolgicas ms elevadas con ATV/r que con LPV/r
ACTG 5202*
3
Naive

322 El sexo femenino se asoci con un fracaso virolgico ms alto con ATV/r que con EFV. Las
mujeres tratadas con ATV/r mostraron un riesgo mayor de fracaso virolgico que los
hombres
ARTEMIS
4
Naive 209 Sin diferencias significativas de la eficacia de DRV/r entre los hombres y las mujeres
(semana 96). Sin comparaciones de DRV/r frente a LPV/r

GRACE**
5
Pretratadas 287 Ausencia de diferencias significativas de la respuesta virolgica entre mujeres y hombres
en la semana 48
METANLISIS
LPV/r
6
Naive y
pretratados
492 Tanto en los nave al TARV como en los tratados previamente con ARV no se observaron
diferencias globales considerables entre los sexos en cuanto a la eficacia, la seguridad y la
tolerabilidad
1. Riddler SA, et al. N Engl J Med 2008;358:2095. 2. Squires K, et al. J Antimicrob Chemother 2011;66:36370.
3. Smith K, et al. CROI 2011:Abstract 536. 4. Fourie J, et al. Congreso IAS de 2009, pster CDB072.
5. Currier J, et al. Ann Intern Med 2010;153:34957. 6. Hermes A, 1st International Workshop on HIV & Women 2011. Washington, EEUU.
*Estudios que han comparado diferentes pautas TAR, pero sin potencia especfica para efectuar comparaciones entre ambos sexos
**El estudio GRACE tena suficiente potencia para detectar diferencias segn el sexo y la raza y no compar diferentes combinaciones de TAR
GRACE: Wk 48 Outcomes of DRV/RTV + OBR in
Experienced Men and Women
Multicenter, single-arm, open-
label, phase IIIb study designed to
enroll women and minorities
underrepresented in RCTs
Virologic response (ITT-TLOVR
analysis) not significantly different
in women vs men at
48 wks
Virologic failure rates similar in
women vs men
Discontinuations more common
among women vs men (32.8% vs
23.2%; P < .05)
*Included site closure, pregnancy, ineligibility to continue study, pt relocation,
failure to attend clinic visits, sponsors decision, safety in an elderly pt, no decrease
in HIV-1 RNA, time limitations on clinic visits, and new regimen initiation.
Outcomes at Wk 48 Women
(n = 287)
Men
(n = 142)
HIV-1 RNA < 50 c/mL, %
ITT-TLOVR 50.9 58.5
TLOVR-non-VFs
censored
73.0
(n = 200)
73.5
(n = 113)
Virologic failure, % 28.6 28.2
Median CD4+ cell count increase vs BL, cells/mm
3

ITT-LOCF 68
(n = 188)
89
(n = 105)
Observed data 131 104
Reasons for discontinuation, %
Lost to follow-up 8.4 6.3
Adverse events 7.7 4.2
Consent withdrawal 4.5 4.2
Noncompliance 4.5 4.2
Virologic failure 2.1 2.8
Other* 5.6 1.4
Squires K, et al. IAC 2008. Abstract MOPEB042.
Adapted from Kwakwa et al. IAC 2012. Poster THPE041.
19

Meta-analysis of six 96-week RCTs
published January 1996June
2012 that reported virologic
suppression and/or virologic failure
rates for both men and women,
plus unpublished data from Gilead
studies 903 and 934
Combined total of 4369 individuals;
24% women
Women were 28% less likely than
men to achieve virologic
suppression (HIV RNA < 50
copies/mL) at week 96
(p < 0.0001)
This difference was attributed to
a higher discontinuation rate in
women
METANLISIS KWAKWA : MUJERES TIENES UN 28% MENOS DE
PROBABILIDAD DE ALCANZAR ARN-VIH <50 COP/ML QUE LOS
HOMBRES A LA SEMANA 96 DE TRATAMIENTO
0.62 0.84
0.88
0.43 0.95
1.73
1.18
1.19
GS903
0.57
0.39 0.83
GS934
0.71
0.42
0.88
0.66
ARTEMIS
0.99
0.56
HEAT
0.64
CASTLE
0.65
0.48
Overall
0.72
Odds Ratio (95% CI) for males
vs females
1.0 0.1 10.0
p < 0.0001
Favours Males
Favours Females
IDSA 8-12 de octubre de 2014
El tratamiento antirretroviral
cules son los motivos de
suspensin?.
10
FACTORES FARMACOCINTICOS EN MUJERES



Menor peso
corporal
Distribucin de la
grasa
Volmenes de
plasma fluctuantes
Menor flujo
sanguineo en
rganos
El estrgeno tiene
efectos en la unin
a protenas
plasmticas
Se observan
diferencias en AUC
con algunos ART



Secrecin disminuida
de cido y
vaciamiento gstrico
ms lento con
anticonceptivos
orales y embarazo
Diferencias en la
dieta
No hay diferencias
significativas en CYP
intestinal o p-gp
Biodisponibilidad Distribucin



In vitro: tendencia
F>M
La progesterona
aumenta la actividad
de CYP2A4
g-gp heptica M>F


Metabolismo



rganos ms
pequeos
Hep C y estado del
hgado

Eliminacin
Se encuentran diferencias de genero en la medicina, basndose en una serie de factores, incluso
en diferencias en el metabolismo de frmacos y en eventos adversos
Sin embargo, no hay diferencias claras entre generos con respecto a la evolucin clnica del VIH
Las diferencias psicosociales, conductuales y actitudinales tales como el acceso al tratamiento o
las demoras en el inicio de la terapia parecen respaldar la mayora de las diferencias entre
hombres y mujeres con VIH
CASTLE: EFFECT OF GENDER ON SAFETY
PROFILE
The proportion of women experiencing any grade 24 treatment-related adverse event was identical
in both treatment groups, at 33%
Twenty-nine percent of men in the atazanavir/ritonavir arm and 32% of men in the
lopinavir/ritonavirtreatment arm experienced grade 24 treatment-related adverse events
Adapted from Squires KE, et al. J Antimicrob Chemother. 2011;66:363370.
LPV/r female (n=139)
ATV/r male (n=302)
ATV/r female (n=138)
LPV/r male (n=304)
N = 883
G
r
a
d
e

2

4

t
r
e
a
t
m
e
n
t
-
r
e
l
a
t
e
d

A
E
s


a
t

W
e
e
k

9
6

(
%
)

All Diarrhoea Nausea Vomiting HBR Jaundice/
scleral
icterus
Rash
35
30
25
20
15
10
5
0
33
29
33
32
3
2
9
14
7
3
14
5
1
1
2
11
10
4
5
0 0
5
2
3
2
<1 <1 <1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
I
n
c
i
d
e
n
c
e

o
f

A
d
v
e
r
s
e

E
v
e
n
t
s

(
A
E
)
,

%

Men RPV (n=518)
Men EFV (n=519)
Women RPV (n=168)
Women EFV (n=163)
ECHO/THRIVE: EFFECT OF GENDER ON SAFETY OF
RPV* VS EFV AT WEEK 48**
Adapted from Hodder S, et al. HIV Med. 2012;13:406415.
* Rilpivirine SmPC. December 2011. Available at http://www.ema.europa.eu/ema/. Accessed June 2012
Most frequent AE at least possibly related to treatment (any
grade) occurring in 5%of patients:
*RPV is approved in Europe for treatment-nave adults with HIV-1 infection with a baseline viral load 100,000 copies/mL
**Safety analysis performed using all available date, including beyond week 48
Overall safety findings were similar across gender. The incidence of serious AEs and events leading to discontinuation
occurred at a similar frequency in men and women
En comparacin con los hombres
La eficacia parece ser la misma
La carga viral puede ser menor, sobre todo con cifras altas de CD4
Existen diferencias en cuanto a efectos adversos
Tienen problemas de adherencia
Mayor exposicin a antirretrovirales


1. Nicastri et al. JAC 2007;60:72432.
2. Floridia et al. Pharm Res 2008;58:17382.
Diferencias de gnero con respecto al TAR
1,2
Reacciones
adversas

adherencia

exposicin
Respuesta
clnica

Respuesta
inmunovirolgi
ca
Tiempo
de inicio
del TAR
Pero hay otro aspecto
importante a tener en cuenta
El manejo de estas
mujeres debe tener en
cuenta un posible
tratamiento
anticonceptivo para evitar
el embarazo
pero tambin el
embarazo, que tiene
consecuencias en cuanto
a la eleccin del
tratamiento y el riesgo de
transmisin materno-
infantil
1,2

1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2009, available online: http://www.ecdc.europa.eu/ [accessed May 2011]
2. Thorne et al. AIDS Care 1996;8(1):3342. 3. de Ruiter A, et al. British HIV Association and Children's HIV Association guidelines
for the management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Med 2008;9:452-502.
La mayora de mujeres VIH+ en Europa se
encuentran en la edad frtil
ANTIRETROVIRALS AND ORAL CONTRACEPTIVES: POTENTIAL DRUG-DRUG
INTERACTIONS
* EE = Ethinylestradiol; Co-administration with other hormonal/oral contraceptives containing progestogens other than norgestimate has not been studied, and therefore should be avoided. An alternate
reliable method of contraception is recommended; Coadministration of FPV/r with oral contraceptives may increase the risk of hepatic transaminase elevations, alternative contraception methods are
recommended; For FPV/r and NFV alternative or additional contraceptive measures are recommended when administered with ei ther EE- or norethindrone-containing hormonal contraceptives. 1.
Atazanavir SmPC May 2012. 2. Lopinavir/r SmPC May 2012. 3. Saquinavir SmPC March 2012. 4. Darunavir SmPC May 2012. 5.Nelfinavir SmPC May 2012. 6. Fosamprenavir June 2011. 7.Nevirapine
SmPC October 2011. 8. Efavirenz SmPC July 2011. 9. Maraviroc SmPC April 2012. 10. Raltegravir SmPC April 2012. 11. Rilpivirine SmPC December 2011. All available at: www.ema.europa.eu. Accessed
June 2012.
ARV drug
Effect on
EE* AUC
Effect on
progestogens AUC
SmPC comment
ATV/r
1
Oral contraceptives need to contain at least 30g EE
LPV/r
2
, SQV/r
3
,
DRV/r,
4
NFV
5
,
FPV/r
6
Alternative or additional contraceptive measures are
recommended when co-administered with oestrogen-
based contraceptives


NVP
7
Oral hormonal contraceptives should not be
administered as the sole method of contraception in
women taking NVP
EFV
8
Barrier contraception should always be used in
combination with other methods of contraception
MVC
9
Can be co-administered without dose adjustment
RAL
10
Can be co-administered without dose adjustment
RPV
11
Can be co-administered without dose adjustment
See individual SmPCs
None
None
2%

19%

85%
None
Levonorgestrel
Norgestimate

Effect on norethindrone with
DRV/r, NFV & FPV/r only

Norethindrone
Levonorgestrel
Norelgestromin
See individual SmPC
Norelgestromin
14%

20%

19%
See individual SmPC
Barrier contraception should always be used, even in combination with other methods of contraception
None None
Mujer VIH+ y embarazo
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Sub-Saharan Africa
Caribbean
GLOBAL
Latin America
Asia
E Europe and C Asia
P
e
r
c
e
n
t

f
e
m
a
l
e

(
%
)

70
60
50
40
30
20
10
0
1. Adapted from Family Health International, Institute for HIV/AIDS. 2. Sources: UNAIDS/WHO, 2009.
HIV Y EMBARAZO: EPIDEMIOLOGA
Cada ao quedan embarazadas dos millones de mujeres infectadas por
el VIH en todo el mundo
1
Entre 1/4 y 1/3 transmiten la enfermedad a sus bebs ya sea durante el
embarazo, el parto o la lactancia
1

2,000 nios nacen infectados cada da
ALTO PORCENTAJE DE EMBARAZOS NO PLANIFICADOS
Embarazos en VIH+
no planificados
edad
15-19.....82%
20-24.....60%
25-29.....43%
30-34.....33%
35-39.....29%
+ 40.......38%
Koenig LJ, et al. Am J Obstet Gynecol. 2007
Finer LB. Perspect Sex Reprod Health. 2006
Hasta el 83% de los
embarazos en
adolescentesVIH+ son
no planificados
RIESGO DE TMI: CARGA VIRAL Y MOMENTO DE INICIO DEL
TAR
Cohorte perinatal francesa ANRS; n=5.967
1
TMI muy infrecuente cuando las mujeres reciben de forma precoz TARGA,
especialmente cuando consiguen niveles de CV indetectables
1
1. Tubiana R, et al. 18th CROI 2011. Abstract 735; 2. Warszawski J, et al. AIDS 2008;22: 28999;
3. Fichas Tcnicas de frmacos antirretrovirales de frmacos antirretrovirales disponibles en la pgina Web:
http://www.ema.europa.eu. Fecha de acceso, agosto de 2011


TARGA
Antes de la
concepcin
Primer trimestre
<14 semanas
Segundo trimestre
14-27 semanas
Tercer trimestre
>28 semanas

Carga viral prxima
al parto
% n % n % n % n p
Global 0,5 1.684 0,6 333 1,2 1.395 2,6 684 <0,01
<400 copias/mL 0,1 1.441 0,4 281 0,9 1.187 1,8 507 <0,01
<50 copias/mL 0,0 1.090 0,0 206 0,5 768 0,8 260 0,045
Cohorte perinatal francesa (CPE) con 2.856 madres VIH positivas
2
Warszawski J, et al Tasa de TMI (%) n infectado Total
ARN-VIH <50 copias/mL 0,4 5 1.338
Los frmacos antirretrovirales utilizados durante el embarazo deben seleccionarse slo si el beneficio potencial justifica el posible riesgo
3
MANEJO FARMACOLGICO DE LA MUJER EMBARAZADA CON
INFECCIN DE VIH
3
3

Documento de consenso de la Secretara del Plan Nacional sobre el Sida /GESIDA sobre la Asistencia en el mbito sanitario
a las mujeres con infeccin por el VIH (Marzo 2013)
Frmaco
antirretroviral*
Clasificacin en el
embarazo segn la
FDA
Atazanavir B
Nelfinavir B
Ritonavir B
Saquinavir B
Maraviroc B
Nevirapina B
Rilpivirina B
Darunavir C
Fosamprenavir C
Indinavir C
Lopinavir/r C
Tipranavir C
Raltegravir C
Zidovudina C
Efavirenz D
CLASIFICACIN DE LA FDA TOXICIDAD ANTIRRETROVIRAL DE
LOS TERCEROS AGENTES
Categoras segn FDA
A: Estudios adecuados y bien controlados en mujeres
embarazadas no demuestran un riesgo para el
feto
B: Estudios de reproduccin animal no demuestran
un riesgo para el feto, pero no se han realizado
estudios controlados y adecuados en mujeres
embarazadas
C: No se ha determinado la seguridad en el
embarazo humano; los estudios de riesgo fetal en
animales son positivos o no se han realizado
D: Evidencias positivas de riesgo fetal humano segn
los datos de reacciones adversas con frmacos
comercializados o en fase de investigacin
X: Contraindicado
*Los frmacos antirretrovirales utilizados durante el embarazo
deben seleccionarse slo si el beneficio potencial justifica el
posible riesgo
2

1. Public Health Service Task Force Perinatal GL 2009. Disponible en la pgina Web:
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf .Fecha de acceso agosto de 2011
2. Fichas Tcnicas de frmacos antirretrovirales de los frmacos antirretrovirales disponibles en la pgina Web:
http://www.ema.europa.eu. Fecha de acceso, agosto de 2011
FARMACOCINTICA DE LOS ANTIRRETROVIRALES DURANTE EL
EMBARAZO
*No se recomienda LPV/r una vez al da durante el embarazo debido a que no existen datos que permitan establecer si los niveles de
este frmaco son adecuados con esta administracin
1
Los frmacos antirretrovirales utilizados durante el embarazo deben seleccionarse slo si el beneficio potencial justifica el posible riesgo
4
CEM: concentracin efectiva mnima. MDT= monitorizacin de dosis teraputicas
1. DHHS Perinatal guidelines. Disponible en la pgina Web: http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf. Fecha de acceso,
agosto de 2011;
2. Hardy H, et al. Primer Taller Internacional sobre el VIH y las Mujeres, 2011. Pster 016;
3. Best BM, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2010;54:3818;
4. Fichas Tcnicas de frmacos antirretrovirales de frmacos antirretrovirales disponibles en la pgina Web:
http://www.ema.europa.eu. Fecha de acceso, agosto de 2011
Puede recomendarse MDT si la paciente no tiene una supresin virolgica
ARV Farmacocintica durante el embarazo
AZT
1
Sin modificacin significativa
3TC
1
Sin modificacin significativa
ABC
1
Sin modificacin significativa
TDF
1
AUC en el tercer trimestre respecto al posparto, niveles valle similares
NVP
1
Sin cambios clnicamente significativos
ATV
2
AUC en el tercer trimestre frente a mujeres adultas no embarazadas,
valores similares de C
min
y superiores de CEM de 150 ng/mL
SQV
1
Niveles adecuados del frmaco
LPV*
3
niveles plasmticos
DRV, RAL, MRV
1
No existen actualmente estudios farmacocinticos disponibles
y qu pasa si la mujer es
mayor?
ENVEJECIMIENTO EN LA POBLACIN VIH

ESPERANZA DE VIDA
Mas ttos crnicos
Mas comorbilididades
2

Implicaciones en el TAR

1. Mocroft et al. Lancet 1998;352:172530. 2. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2009,
available online: http://www.ecdc.europa.eu/ [accessed May 2011]
Estamos asistiendo a un incremento del nmero de mujeres en las que se
presenta a una edad superior a los 50 aos: (1)
- La edad en la que se suele presentar la menopausia es entre los 48 y
52 aos.
Entre los nuevos diagnsticos, la proporcin de mujeres mayores de 50 aos
ha aumentado de forma significativa que represent el 1,8% en 1996 y
alcanz un 4,2% en 2008. (2)
Viven ms tiempo con la infeccin y tienen que exponerse por tiempo ms
prolongado a los tratamientos antirretrovirales (TAR), con el riesgo de
presentar mayor toxicidad y disminuir el nivel de adherencia al tratamiento.
Existen pocos estudios que evalen el efecto de la menopausia en la cifras de
CD4 y de carga viral en las mujeres seropositivas: (4)
Cohorte Suiza: tendencia a tener una menor cifra de CD4 en mujeres con
menopausia frente a mujeres sin ella (333 frente a 399 cel/mL, p < 0,09),
atribuida al cambio en los niveles de hormonas sexuales, mientras que no
pareca haber diferencias en la cada de la carga viral en relacin con la
edad.
(1) Grupo de trabajo ONUSIDA/OMS. Informe sobre la epidemia mundial de SIDA, 2010.
(2) Prez Elas MJ, et al. AIDS Research Network Cohort (CoRis, 1996-2008). CDC0280.
(3) Tumbarello M, et al. AIDS 2003; 17:128.
Mujer VIH+ en la edad madura
INCREASE IN NON-AIDS MORTALITY IN WOMEN
Adapted from French AL, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;51;399406.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1995 1996
N=228
Missing=1
Indeterminate=11
1997 1998
N=120
Missing=1
Indeterminate=11
1999 2000
N=111
Missing=3
Indeterminate=11
2001 2002
N=77
Missing=5
Indeterminate=13
2003 2004
N=100
Missing=6
Indeterminate=8
Non-AIDS: Miscellaneous
Non-AIDS: Overdose/Trauma
Non-AIDS: Cancer
Non-AIDS: Liver
Non-AIDS: Heart
AIDS
Cause of death in 706 of 2792 HIV-infected patients from the Womens Interagency
HIV Study (a representative US cohort) who died during the period 1995-2004
Problem Patients Procedure
Evidence of
benefits
Screenin
g interval
Additional Comments
Breast
cancer
Women
5070 yrs
Mammography
breast cancer
mortality
13 years
Cervical
cancer
Sexually
active
women
Papanicolau
test,
HPV DNA test
cervical
cancer
mortality
13 years
Target age group should
include at least the age
range 30 to 59 years.
Longer screening interval if
prior screening tests
repeatedly negative
Colorectal
cancer
Persons
5075 yrs
Faecal Occult
Blood test
colorectal
cancer
mortality
13 years Benefit is marginal
CANCER SCREENING EACS
EACS guidelines 2011. Available at: www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-
Pdf/EACSGuidelines-v6.0-English.pdf. Accessed June 2012.
Regular screening and breast self-examination can reduce the risk of cancer
INCREASED RISK OF MYOCARDIAL INFARCTION IN
WOMEN WITH HIV
Adapted from Triant VA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:25062512..
Large data registry with 3,851 HIV and 1,044,589 non-HIV patients.
6.15
10.32
30.11
28.19
122.47
0 0.61
2.15
4.73
10.05
19.67
30.91
0
20
40
60
80
100
120
140
18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
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0
0
0

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Age group (years)
Women with HIV
Women without HIV
INCREASED RISK OF LOW BMD AMONG POSTMENOPAUSAL
WOMEN* WITH HIV
Postmenopausal women with HIV (vs without HIV) had lower BMD, higher prevalence
of low BMD, and higher levels of bone turnover markers
These factors are associated with increased risk for bone fracture

Adapted from Yin MT, et al. J Endocrinol Metab. 2010;95:620629.
*Women >40 years and postmenopausal, or >55 years regardless of FSH and estrogen.
BMD=bone mineral disease
p=0.03
80%
40%
20%
0%
60%
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(
%
)

Lumbar spine Total hip Femoral neck
64%
78%
29%
45%
46%
64%
p=0.03
p=0.01
HIV (n=95) HIV+ (n=92)
Estudio transversal realizado en
mujeres afroamericanas e hispanas
2
:
- los sntomas asociados a la menopausia
eran ms frecuentes entre las portadoras
de la infeccin que en las que no lo eran.
- en mujeres con CD4 < 200 cel/ul la edad
media de inicio fue 42,5 aos, inferior a la
media de la poblacin general.

(1) Schoenbaum EE, ey al. Clin Infec Dis 2005; 41: 1517.
(2) Ferreira CE, et al. J Gynaecol Endocrinol 2007; 23: 198-205.
(3) Cejtin HE, et al. Obstet Gynaecol 2006; 108: 1423.
Las mujeres con infeccin por el VIH
tenan un 73% ms de probabilidad de
tener menopausia a una edad ms
temprana comparadas con las mujeres no
infectadas (p=0,024)
1
.
La infeccin por VIH y la
inmunosupresin asociados con el inicio
precoz de la menopausia
1
.
EL VIH POTENCIA LOS SNTOMAS Y DE LA APARICIN DE LA MENOPAUSIA?
Y adems

LA TRAVESA VITAL DE LA MUJER QUE VIVE CON VIH
VIH afecta a la mujer en cada una de las etapas de su vida
Ser mujer con VIH supone desafos especficos, diferentes a los de los hombres
Cada vez disponemos de ms datos, pero existen an muchas lagunas para entender la base biolgica y las
consecuencias clnicas de estas diferencias
EDAD FERTIL
ADOLESCENCIA MENOPAUSIA
INFANCIA
VEJEZ
Negacin.
Desvelar el VIH
(evitado muchas
veces)
Depresion
(puede
continuar)
-
+
EL RECHAZO
DE LA
PAREJA
EL
RECHAZO
Embarazo,
trabajo.
EFECTOS
ADVERSO
S
Comenzar
TAR
Diagnostico
Aceptacin /
seguir adelante
EXPERIENCIA VITAL DE LA MUJER VIH:
RETOS COMUNES
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TIEMPO
47
EL MIEDO A REVELAR LA CONDICIN DE INFECTADA TAMBIN
PUEDE PRODUCIR ANSIEDAD
El 44% de 257 mujeres VIH+ notificaron consecuencias negativas despus de que
otras personas supieran su condicin de infectada; las ms frecuentes eran la prdida
de amigos (24%), ser objeto de insultos (23%) y ser rechazada por la familia (21%)
1

Otros motivos notificados con frecuencia para no revelar la condicin de infectada son
querer proteger a otras personas del sufrimiento y el miedo a la discriminacin
2,3
1. Adaptado de Gielen et al. J Urban Health 2000;77:48091.
2. Adaptado de Petrak et al. Br J Health Psychol 2001;6:6979.
3. Adaptado de Ostermann et al. PLoS One 2011; 6:e16488
DIFERENCIAS DE GNERO Y CALIDAD DE VIDA
Sonia Mayordomo
1
- Maider Larraaga
1
- Carmina R. Fumaz
2
Spanish Group for the
Quality of Life Improvement in HIV or AIDS.
1
Universidad del Pas Vasco -
2
Fundaci Lluita contra la Sida. Hospital Germans Trias i Pujol
Objetivo: Observar cmo las diferencias de gnero afectan tanto a la CVRS como a las variables relacionadas con la misma
Mtodo: 744 PVVS (71,77% H) del territorio espaol que rellenaron cuestionario que contena cuestiones de tipo socio-
demogrfico, mdico y bio-psico-social asociadas a la enfermedad, una escala con 23 facetas (englobadas en 6 dimensiones)
relacionadas con la CVRS diseada ad hoc para el estudio y el instrumento MOS-HIV.

Adaptado de Mayordomo S et al. SEISIDA 2013
CALIDAD DE VIDA EN LA MUJER VIH: DIFERENCIAS DE
GNERO
Las mujeres tenan un mayor nivel CD4 e informaron de ms efectos secundarios derivados de la toma de los
tratamientos, siendo entre stos el sndrome de lipodistrofia el ms destacado.
Las mujeres presentaron peores puntuaciones en sus dimensiones globales de salud fsica y mental as como en
las dimensiones de energa, problemas de salud, funcin fsica, salud mental y salud general (CVRS medida a
travs del MOS-HIV).
Las mujeres reportaron menor actividad sexual satisfactoria, peor satisfaccin corporal asociada a la desfiguracin
que su cuerpo ha sufrido, y mayor experiencia y percepcin de rechazo (cuestionario del estudio). Referan un
mayor estigma internalizado y relacionado con el VIH.
En consecuencia, las mujeres tuvieron peores puntuaciones en distress emocional, percepcin de rechazo del
entorno y afrontamiento evitativo, experiencia personal de rechazo y, actitud de desarrollo personal y
afrontamiento positivo.
Todos estos resultados dan cuenta de la necesidad de estudiar con mayor detenimiento las diferencias de gnero e
identificar las desigualdades bio-psico-socio-estructurales presentes que afectan a la CVRS.
Tomando en cuesta estas cuestiones en la implementacin y adaptacin de las intervenciones encaminadas a mejorar
la CVRS de las PVVS podremos hacer de ellas unas herramientas ms eficaces.
Adaptado de Mayordomo S et al. SEISIDA 2013
Y HA
SUCEDIDO
ALGO MS
QUE VALGA
LA PENA
MENCIONAR?
51
QUE ES EL PROYECTO SHE?
UN PROGRAMA MULTIDISCIPLINAR FORMADO POR
PROFESIONALES SANITARIOS Y
MUJERES VIH ENTRENADAS : SOPORTE DE
PARES


SHE es un programa
europeo para afrontar
los retos especficos de
las mujeres con VIH. Se
efecta mediante la
formacin del personal
mdico en la asistencia
y el tratamiento y
apoyando a estas
mujeres para que se
sientan empoderadas
para manejar todas y
cada una de las
situaciones de su vida
Su objetivo es mejorar
la asistencia y la calidad
de vida de las mujeres
VIH positivas
PROGRAMA SHE
Qu es SHE?
Cul es el
objetivo del
programa SHE?
El programa SHE ha
sido desarrollado por
dos grupos docentes
multidisciplinarios:
mujeres afectadas por
el VIH y los
profesionales
encargados de su
asistencia mdica
Quin ha
desarrollado el
programa SHE?
2010 2011 2012
APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC JAN FEB
Revisin de los datos conocidos
1 reunin del grupo
docente:
Definicin de los 5 temas
SHE
2 reunin del grupo
docente:
Desarrollo del programa
Preparacin de los materiales cientficos Actualizacin de los materiales
1 reunin cientfica
independiente
Investigacin de la historia
de las mujeres con VIH en
Europa
2 reunin cientfica:
Asistencia de las mujeres
con VIH en Europa
DESARROLLO DEL PROGRAMA SHE
Primera reunin del
comit asesor
Desarrollo de las herramientas
de apoyo entre iguales
Segunda reunin del
comit asesor
Tercera reunin del
comit asesor
Lanzamiento de las
herramientas de apoyo
entre iguales en IAS
2011
Programa comunitario
Programa cientfico
Traduccin y adaptacin de
la herramienta de apoyo
entre iguales al alemn,
espaol, francs, italiano,
polaco y portugus
Definicin de los
temas y revisin
de los datos
Desarrollo de
herramientas
mdicas
Reunin de la junta comunitaria
Lanzamiento de la web
SHE: www.shetoshe.org

UNIDAD SHE -
MATERIALES Y CAJA DE LA UNIDAD SHE
CAJA DE LA Unidad SHE
Distribuida a todas las Unidades
SHE
TOOLKIT DE
APOYO ENTRE
IGUALES
EL LIBRO SHE
CMO
ESTABLECER
UNA UNIDAD
SHE
TOOLKIT
MDICO
Disponible en la pgina web
www.shetoshe.org
Disponible en la pgina web
www.physz.com
Para conseguir una copia de la caja de la Unidad SHE pngase en contacto con el departamento mdico local de BMS en su pas
M.J. Fuster, C.Miralles, M.J.Galindo, N. Espinosa, M.J. Perez Elas, P. Arazo
EVALUACIN DEL SHE: Principales
conclusiones del desarrollo del programa
en Unidades Piloto
OBJETIVO:
Apoyo de
pares
Evaluar el impacto de la
intervencin desarrollada por
las mujeres con VIH (pares) en
el programa piloto SHE en
Espaa
INTERVENCIN PARES SHE EN ESPAA
2012 2013
JUN JUL SEPT OCT NOV DEC EN FEB MAR ABR MAY JUN JUL
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INTERVENCIN PARES SHE EN ESPAA
2012 2013
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Diagnostico > 2 aos
Buena asimilacin de su proceso
respecto de la infeccin por VIH.
Habilidad para dialogar y empatizar.
Buen manejo de las emociones.
Habilidades de comunicacin.
Buen conocimiento de la infeccin por
VIH, situacin actual y tratamientos.
Inters por el desarrollo del Programa y
por su propia formacin.

INTERVENCIN PARES SHE EN ESPAA
2012 2013
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ENTRENAMIENTO APLICACIN
DEL TOOLKIT
Introduction
Por qu es bueno el apoyo entre
iguales? ) (para los profesionales de
salud)
Diagnstico
Que es el programa SHE?
A quien va dirigido el toolkit?
Gua de las sesiones para la
facilitadora
Que es el apoyo de pares?
Por qu el apoyo entre iguales es util
en el contexto hospitalario
Como poner en marcha el programa
SHE
Informacin y ejercicios:
Impacto futuro del VIH
Tratamiento mdico
Decisin de a quien comunicarlo
Confidencialidad
Mujer y Tratamiento Mujer, VIH y Derechos Humanos
Acceso y uso de los servicios de
salud
Informacin y ejercicios:
Terapia antirretroviral
Sintomas y efectos adversos

Informacin y ejercicios:
Introduccin a los DDHH
Efectos del estigma
Legislacin sobre VIH

Informacin y ejercicios:
Acceso a los servicios de salud
Como sacar provecho de la
interaccin con el sistema
sanitario
Sexo y Relaciones Salud fsica, sexual y reproductiva Vivir bien con VIH
Informacin y ejercicios
Sexualidad
Placer y prevencin

Informacin y ejercicios:
Mejorar la salud
ITS
Anticoncepcin, fertilidad,
embarazo, parto y menopausia
Informacin y ejercicios:
Impacto del VIH en la vida diaria
Manejo de la ansiedad y
depresin
Autoestima y confianza
Estigma y discriminacin en el
trabajo

INTERVENCIN PARES SHE EN ESPAA
2012 2013
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Sesiones grupales
semanales/quincenales de 2 horas (9)
Metodologa de educacin
participativa: ejercicios grupales y
explicaciones tericas
Contacto y seguimiento semanal con
comit organizador
ESTRUCTURA INTERVENCIN

SESIN 2: Diagnstico

SESIN 8: Mujer, VIH y
Derechos Humanos

SESIN 4. Acceso y uso de
los servicos de salud

SESIN 6: Salud General y
Reproductiva

SESIN 7. Mujer y TARV

SESIN 3: Vivir con VIH

SESIN 5: Sexo y Relaciones

SESIN 1: Introduccin y
evaluacin pre-test

SESIN 9: Cierre y
evaluacin postest
EVALUACIN DEL IMPACTO
Pre-experimental con medidas pre y postest
DISEO
Batera predictores psicolgicos del bienestar y
la calidad de vida de las personas con VIH
(Remor et al., 2012)
Cuestionario Calidad de Vida MOS-HIV (Bada
et al., 1999)
Satisfaccin programa


MEDIDAS
ANALISIS
DATOS
Diferencia de medias relacionadas (Wilcoxon)
Tamao del efecto (d Cohen)
48 mujeres con VIH: edad media 41.5 10.4
PARTICIPANTES
CARACTERISTICAS
PARTICIPANTES
ESTUDIOS
SITUACIN
LABORAL
CARACTERISTICAS
PARTICIPANTES
CALIDAD DE VIDA
* p < .05 **, p < .01, < .1
RESULTADOS: FACETAS
PREDICTORAS CV
d = -.46 d = -.42 d = -.37 d = -.34 d = .32 d = .29
RESULTADOS: DIFERENCIAS
MOS-HIV
* p < .05 **, < .1
d = -.32
d = -.57 d = -.73
RESULTADOS: SATISFACCIN
CONCLUSIONES
Utilidad de la intervencin:
Informacin sobre el VIH
Afrontamiento activo: activismo
Hbitos saludables
Apoyo social
Percepcin salud fsica y emocional

Percepcin de rechazo del entorno
Internalizacin estigma
Desnimo, desesperanza, miedo por la salud
Interferencia de la salud con la vida cotidiana






PROXIMOS PASOS
Completar las sesiones clnicas del SHE dirigido a profesionales sanitarios
Evaluacin longitudinal de las usuarias del programa
Ampliar las unidades
Proponer lneas de mejora en la intervencin de acuerdo a los resultados de la
evaluacin




Existe una necesidad urgente para programas especficos
para mujeres que viven con VIH.
Una aproximacin para tomar en consideracin integrada
desde la perspectiva tanto del clnico como del paciente.
Elementos clave del programa SHE que incluya el toolkit de
apoyo, la pgina WEB de SHE, el toolkit mdico y el desarrollo
de las unidades SHE y de la network SHE.
EL programa SHE es una iniciativa en desarrollo para la
facilitacin de educacin sanitaria en puntos tanto clnicos
como de la comunidad para el desarrollo del cuidado de la
mujer viviendo con VIH
SITUACION DE SHE EN ESPAA
FACULTATIVOS Y PARES
Celia Miralles, Maria Jose Fuster, Maria Jess Prez Elas, Maria
Jose Galindo, Piedad Arazo
M Jose Fuster, Dolo Alegria, Candida Alvarez, Julia Alonso..

Unidades piloto SHE ya en marcha en ESPAA
3 Murcia, Valencia y Vigo y algunas ms...

Quien mas esta en nuestras UNIDADES
enfermeras, psiclogos, gineclogos, trabajadores sociales

conclusiones
Las mujeres se enfrentan con varias barreras a la prevencin, las pruebas
y la orientacin en materia del VIH, incluyendo:
Vergenza, miedo al rechazo y el estigma,
La objecin de la pareja a la pruebas
Falta de acceso a los recursos financieros, tiempo y transporte
Falta de acceso a informacin o servicios de salud fidedignos

Hasta hace poco, se exclua a las mujeres de la mayor parte de los
ensayos clnicos de tratamiento antirretrovrico (ARV) y otros
medicamentos, y se han financiado ms investigaciones con hombres.

La desigualdad en el acceso de las mujeres a la atencin mdica, la
orientacin y la informacin significa que tienen menos probabilidades que
los hombres de recibir el pronstico y tratamiento precoz y exacto de la
infeccin por el VIH.
MUJERES - INFECTADAS Y AFECTADAS
FACTORES PRINCIPALES A VALORAR
CD4/CV
basal
Resistencia
Edad
Consideraciones
sobre lquidos
y alimentos
Eficacia
y
potencia
Seguridad/
tolerabilidad
Interacciones
farmacolgicas
con otros
frmacos
Comodidad
Adherencia
del paciente
y margen de
olvido del Tto.
Cualquier
comorbilidad
Lpidos /
lipodistrofia/
riesgo CV
Embarazo/
planificacin
de embarazo
US DHHS Guidelines 2008; 1128. Disponible en la pgina Web http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf,
fecha de comprobacin del acceso: 8 de abril de 2009
LAS UNIDADES SHE:
THE SHE FACULTY
THE SHE UNIT
Meetings Materials
THE SHE
NETWORK
Evaluation Feedback
Apoyo de
pares
Educacin
mdica
Las unidades SHE
y la red SHE
Mejorar la calidad de
vida de las mujeres con
VIH
GRACIAS A CELIA MIRALLES, PIEDAD ARAZO, SUSI PREZ ELAS, M
JOS FUSTER, A BMS Y A TODOS AQUELLOS QUE HAN HECHO POSIBLE
PONER EN MARCHA ESTE PROYECTO
gracias