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LE TABAGISME

Bases thoriques
Prise en charge du sevrage
ECN : question 45
Document de rfrence : collge des
enseignants de pneumologie, 2010
PLAN
RAPPELS : Enjeux de la prvention du tabagisme
Physiopathologie
pidmiologie,
Principaux risques

La dpendance tabagique
Mcanismes
Diagnostic

PRISE EN CHARGE DU FUMEUR
Traitement
Modalits

Les toxiques de la fume de tabac
CO :
Hypoxmie chronique ( transport sanguin, concentration O2
alvolaire, fixation cellulaire de l'O2, dbit sanguin diminu par
atteinte cardiaque)
Toxicit directe sur la cellule endotheliale
Irritants
Acetaldehyde, acroleine
Lsions appareil mucociliaire
"Goudrons" :
phase particulaire (Hydrocarbures aromatiques, Nitrosamines, mtaux
lourds)
Carcinogense
Alcalodes effet psychotrope
Nicotine
Autres, effet IMAO ( harmane, norharmane)

Relation dose dpendante entre quantit absorbe et morbi-
mortalit (Paquet-Anne)
Consommation de tabac et cancer
Mortalit par cancer broncho-pulmonaire
Cancers poumon
2000
Nb total dcs Fraction
attribuable au
tabac
Dcs
attribuables au
tabac
Hommes 20 600 90% 18 600
Femmes 4250 42% 1800
Dcs attribuables au tabac, 2000

Maladie

Hommes Femmes
Cancer

31 000 2 400

Cardiovasculaire

9 900 1 200
Respiratoire 5 300 1 100

Autre 8 700 1 300
Total 55 000 6 000

Source : C. Hill, documents IGR
Dcs lis au tabac 2003
cancer du
poumon
acc. vasculaire
et cardiopathie
BPCO
K vessie
autres K
3
divers
59 000 hommes
7 400 femmes
20 900
11 900
10 500
7 200
1 500
9 600
K ORL
7 000
Source
Inserm/PetoR et Al
66 000 dcs annuels
attribuables au tabagisme
en France en 2003
24
4
26
58
81
94
8- Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. 2004;328:15191527.

Mthodologie: Etude prospective mene de 1951 2001, incluant 34439 mdecins britanniques (hommes) ns entre 1900 et 1930. Elle vise comparer les risques lis
au tabagisme en fonction de lanciennet de la dpendance et mesurer la rduction de ces risques en fonction de lge de l arrt. Le critre de mesure principal est la
mortalit globale lie au tabagisme en fonction de lge.

100
80
60
40
20
0
40 50 60 70 80 90
100
Mdecins fumeurs
Mdecins non-fumeurs
10 ans
97
91
81
59
2
ge (annes)
Les fumeurs meurent en moyenne
10 ans plus tt que les non-fumeurs
8

tude mene au Royaume-Uni sur des mdecins hommes

% de survie
partir de
lge de 35 ans
Le risque du petit fumeur
1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25+ p
Toute cause homme 1,57 1,94 2,36 2,66 3,19 3,42 <0,001
Cardiovasculaire Homme 2,74 2,47 3,09 3,7 3,75 3,6 <0,001
Tout cancer Homme 1,08 1,63 2,05 2,37 2,93 3,41 <0,001
Cancer poumon homme 2,79 11,3 16,73 19,36 31,69 36,22 <0,001

Toute Cause Femme 1,47 1,9 2,29 2,97 3,14 2,61 <0,001

Cardiovasculaire femme 2,94 3,55 3,78 5,28 4,25 3,53 <0,001

Tout cancer femme 1,14 1,44 1,85 2,22 2,47 2,43 <0,001

Cancer poumon femme 5,03 11,85 17,62 28,83 23,85 31,95 <0,001

Risque relatif * de mortalit en fonction du nombre de cigarettes fumes
quotidiennement par rapport au risque non fumeur ( intervalle de confiance 95% )
Source :Bjartveit K, Tverdal A. Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day. Tobacco Control. October 2005, Vol. 14
(5), pp. 315-20.
23521 hommes and 19201 femmes participants gs de 35 49 ans.
Exclus : patients relatant des antcdents de pathologie cardiovasculaire, diabte, traitement antihypertenseurs, symptmes
d'angine de poitrine et artrite oblitrante.
*Ajust sur l'ge, la pression artrielle, le cholestrol total, les triglycrides, l'activit physique de loisir, le BMI, et la taille.
La dure d'exposition
le critre majeur
Le risque est corrl la dose
X2 dose X2 risque (do les "paquets-anne")
Le risque est corrl la dure d'exposition
X2 dure X20 risque
Un critre plus pertinent que les paquet-anne
Bnfice de l'arrt, doute sur un bnfice de la
rduction de consommation
Source : C. Hill, L'arrt de la consommation de tabac , Paris, EDK 1998, 67-74.
En clair
On considre :
10 cigarettes par jour pendant 10 ans = risque 1
20 cigarettes par jour pendant 10 ans = X2
10 cigarettes par jour pendant 20 ans = X 20
Et 10 cigarettes par jour pendant 10 ans
puis 5 cigarettes par jour pendant 10 ans = X15
Actuellement, l'arrt de consommation est le seul moyen
de rduire le risque de maladie lie au tabac
Rsum
66 000 dcs annuels "au moins"
1 cancer
2 cardiovasculaire
3 respiratoires
Elements rcents : 73 000 dcs prmaturs annuels*
Augmentation de l'incidence et de la prvalence de la
morbidit lie au tabac, surtout chez la femme
Importance de la dure d'exposition : il n'y a pas de petit
fumeur
*Catherine Hill. pidmiologie du tabagisme In La Revue du Praticien, 20 mars
2012
Tabagisme passif
Effets du tabagisme passif chez l'enfant
Nombre de
consultations
mdicales et de
maladies
respiratoires
d'enfants de 0
5 ans selon
quils sont ou
non exposs au
tabagisme des
parents.
consultations
mal.
respiratoires
pharyngites
otites
gastro-
entrites
exposs la fume des parents
non exposs la fume des parents
5,9
3
1,8
0,9
0,3
7,6
4,1
2,4
1,5
0,7
Source : tude sur 3857
enfants en Australie
4
Il existe un effet dose
dans de nombreuses
tudes.
0
1
2
3
4
Cotinine salivaire chez lenfant et
tabagisme des parents
non
fumeurs
pre
fume
mre
fumeuse
les 2
fument
ng/ml de cotinine
Source : Cook 1993 n=2721
4
Bnfices de l'arrt
du tabac
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
40 50 60 70 80 90 100
Sevrs entre 55 et 64 ans
Non-fumeurs
Fumeurs
% de survie
partir de 60 ans
ge (annes)
8- Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. 2004;328:15191527.

Mthodologie: Etude prospective mene de 1951 2001, incluant 34439 mdecins britanniques (hommes). Elle vise comparer les
risques lis au tabagisme en fonction de lanciennet de la dpendance et mesurer la rduction de ces risques en fonction de lge de
larrt. Le critre de mesure principal est la mortalit globale lie au tabagisme en fonction de lge.

Les bnfices de larrt du tabac
8
Arrter de fumer est bnfique quelque soit lge de larrt
Le bnfice est dautant plus important que larrt intervient tt
ge (annes)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
40 50 60 70 80 90 100
% de survie
partir de 40 ans
Sevrs entre 35 et 44 ans
Non-fumeurs
Fumeurs
8- Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. 2004;328:15191527.

Mthodologie: Etude prospective mene de 1951 2001, incluant 34439 mdecins britanniques (hommes). Elle vise comparer les risques lis au tabagisme en
fonction de lanciennet de la dpendance et mesurer la rduction de ces risques en fonction de lge de larrt. Le critre de mesure principal est la mortalit
globale lie au tabagisme en fonction de lge.

Les bnfices de larrt du tabac
8
Dcroissance du souffle (VEMS) en
fonction du tabagisme et de larrt
Daprs Fletcher C, Peto R BMJ 1977
3
0
20
40
60
80
100
20 30 40 50 60 70 80 90 ans
NF
arrt 45 ans
arrt 65 ans
fumeurs
VEMS/VEMS 20 ans
Seuil d'incapacit

Chute du risque de mortalit par cancer du
poumon aprs arrt du tabac
1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2


0 5 10 15 20 25
annes d'arrt du tabagisme
source : Doll R et
Peto R. British
Medical Journal
dcs
pour
1 000
fumeurs
ex-fumeurs
Risque
du non
fumeur
LES BENEFICES : En rsum


Globalement : amlioration de l'esprance et de la qualit de
vie, d'autant plus que l'arrt est prcoce.
Cancer : diminution rapide du risque apparaissant dans les 5
10 ans
Mais pas de retour au risque NF sauf pour cancer du col utrin et
buccal
Maladies cardiovasculaires
Effet prventif : risque non fumeur atteint en 15-20 ans
Prvention secondaire : forte diminution dans les 5 annes suivant
l'arrt
Maladies respiratoires
Symptomatologie diminue dans les 2 mois
Ralentissement du dclin du VEMS (normalement : 10ml par an)
Source : Mara E. Len, Carolyn M. Dresler Bnfices de larrt du
tabac BEH 27 mai 2008 n21-22
Bnfices dcrits par les ex-fumeurs
Financier!
Souffle (limination du CO)
Confort respiratoire (Moins de toux et
d'expectorations)
Got et odorat


ET POURTANT
Item "Addictions" ENC
Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool,
psychotropes, substances illicites, jeux, activits
sportives intensives ...)
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du
patient
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours
Expliquer les lments de prvention et de dpistage
des conduites risques pouvant amener une
dpendance vis vis du tabac de lalcool ou de la
drogue.

L'addiction "fumer"
Sevrage tabagique sans aucune aide
18
Seuls 3 5 % des fumeurs sarrtant sans aide

russissent
sabstenir long terme
La plupart des rechutes ont lieu dans les 8 premiers jours

sans aide = sans recevoir de traitement actif tel quil est dfini par le US Public Health Service.
18- Hughes J et al. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction. 2004;99:2938.
*Les courbes reprsentant les fumeurs non
traits qui rechutent dans les 6 mois aprs
leur tentative darrt proviennent de
plusieurs tudes.
0
20
40
60
80
100
0 50 100 150 200
Temps avant rechute (j) *
Pourcentage
d'abstinents
Le fumeur
La substance
addictive
L'environnement,
interne et
externe
Mcanisme daction de la nicotine dans
le systme nerveux central
13,14
La nicotine se lie prfrentiellement aux rcepteurs de lactylcholine (nACh) dans
le systme nerveux central ; avec une meilleure affinit pour la forme
4

2
, la plus
abondante et situe dans lAire Tegmentale Ventrale (ATV)
13,14
.
La liaison de la nicotine au rcepteur
4

2 ,
entrane une libration de dopamine

dans le noyau Accumbens, qui serait lie la sensation de plaisir
13,14
.
4
2
2 2
4
Rcepteurs
nicotiniques

2
Noyaux
Accumbens
(nAcc)
Aire Tegmentale
Ventrale
(ATV)
Systme msolimbique
13- Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328(7434):277-9.
14- Dani JA and Harris RA. Nicotine addiction and comorbidity with alcohol abuse and mental illness. Nature Neuroscience. 2005;8(11):1465-70.
Nicotine : Pharmacodynamie
Le syndrome de sevrage
1,2
1- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: APA; 1994:242247. 2- West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.
Agitation
ou impatience
(< 4 semaines)

Augmentation de lapptit
ou du poids
(> 10 semaines)

Syndrome de sevrage

Humeur
dysphorique ou
dpressive
(< 4 semaines)
Irritabilit,
frustration ou colre
(< 4 semaines)
Difficults
de concentration
(< 4 semaines)
Insomnie
(< 4 semaines)
Envie imprieuse de
fumer
(> 10 semaines)
La nicotine
atteint
rapidement le
cerveau
Cerveau
Coeur
Poumons
Sang artriel
Injection IV
Fume inhale
Linhalation
est plus rapide
que lIV !
L'effet "shoot"
Heures
niveau de satisfaction
sensation de manque
cigarettes
cigarettes cigarettes
Concentration de
nicotine dans le
sang artriel
La nicotine : une drogue rapide
Test de Fagerstrm
1. Le matin, combien de temps aprs vous tre rveill fumez-vous votre premire cigarette ?
Dans les 5 minutes 3
6-30 minutes 2
31-60 minutes 1
Plus de 60 minutes 0
2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits o c'est interdit?
(p.ex. cinmas, bibliothques)
Oui 1
Non 0
3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?
A la premire de la journe 1
A une autre 0
4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?
10 ou moins 0
11-20 1
21-30 2
31 ou plus 3
5. Fumez-vous intervalles plus rapprochs durant les premires heures de la matine que
durant le reste de la journe?
Oui 1
Non 0
6. Fumez-vous lorsque vous tes malade au point de devoir rester au lit presque toute la
journe ?
Oui 1
Non 0
5
Interprtation
0-3 non dpendant
4-6 dpendant
7-10 trs dpendant
Source: Fagerstrm
traduction par les traducteurs officiels de lOMS; JF Etter + confrence consensus 1998
Les conditionnements
DEPENDANCE
PSYCHOLOGIQUE
Relation dordre affectif avec lacte de fumer :
Usage mdicamenteux (auto-mdication)
Croyances, reprsentations
Fonctions attribues la cigarette
Equilibre psychique
Risque de dsquilibre au sevrage
D autant plus que vulnrabilit sous-jacente
Connatre ces vulnrabilits
Dpression et tabac
Les tats dpressifs majeurs sont frquents chez les
fumeurs (vie entire).
% de dpressifs (DSMIII)






Chez les sujets en dpression majeure: 74% fumeurs
L'association tabac/dpression est forte (RR=2,9),
elle est indpendante de l'ge, du sexe, de l'ethnie, du niveau
socio-culturel.
5
Pop. gnrale non fumeurs fumeurs et
ex. fumeurs
5,1%
2,9%
6,6%
Source: A Glassman JAMA 1990, 264:1546-49
Tabac-alcool
Les fumeurs boivent plus que les non fumeurs.
Parmi les alcooliques 80% de fumeurs
(population gnrale = 34%)
Chez les alcooliques le tabac est responsable
de 51% des dcs et lalcool de 34%.

La prvention du tabagisme est possible chez
un malade alcoolique, y compris le double
sevrage simultan si le patient y est prt
Sources : Gillet semaine Hpitaux 1993 ; Henri-Jean Aubin, Addiction 1999;
Hurt, JAMA 1996.
6
Rsum
Addiction puissante si on considre
La survie dans l'abstinence
La proportions de personnes prsentant des critres
de dpendance parmi les consommateurs
Composante pharmacologique (dont Nicotine)
Composante psycho-comportementale
Conditionnements
Fonctions attribues la cigarette
Pour en savoir plus :
http://lara.inist.fr/bitstream/handle/2332/1329/INSERM_tabac2_post.pdf?sequence=3
Pour en savoir plus :
http://lara.inist.fr/bitstream/handle/2332/1329/INSERM_tabac2_post.pdf?sequence=3
Diagnostic et prise en
charge de la dpendance
tabagique
Situation n 1
Mme G Sylvia, 45 ans, marie, 2 enfants, sans
emploi, est une de vos patientes. Elle vous
consulte l'occasion d'un problme de banale
rhinopharyngite.
Y a-t-il lieu de s'enqurir d'un ventuel
tabagisme?
Si oui, pourquoi et si elle fume faut-il aller plus loin?
Sinon pourquoi?

Et si elle venait pour une entorse?
Le conseil minimal : Fumez-vous?
Aller plus loin selon?
Non
Selon la
raction de la personne :
sensibilisation
ou rduction avec substituts
ou stop
Oui
Est-ce que le tabac vous
pose problme?
Souhaitez-vous
arrter de fumer?
Le conseil minimal
Intervention Population cible Efficacit
1
IC 95%
Conseil
minimal
De la part dun
mdecin
Fumeurs
frquentant le
cabinet dun
mdecin ou un
service de
consultation
externe
2% 1 - 3%

Le conseil minimal de la part dun mdecin gnraliste lors dune
consultation de routine augmente significativement le nombre de
fumeurs qui arrteront de fumer pendant au moins 6 mois
1
Diffrence de taux dabstinence >6 mois constat entre lintervention et le contrle/placebo au
cours des tudes rapportes
West R, McNeill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987-999.
Silagy C. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1.
Suite
1 - Elle vous dit qu'elle ne veut pas arrter de
fumer.
Que faites-vous?
2 Elle vous dit qu'elle aimerait bien arrter,
mais pas tout de suite.
Que faites vous?
3 Elle vous dit que, justement elle voudrait
arrter trs vite, car ses enfants ne cessent de
l'y inciter, et que de toute faon 45 ans il est
temps.
Que faites vous?
Je m'adapte
LHISTOIRE NATURELLE DU FUMEUR
Maturation vers larrt
Source : Prochaska and Di Clemente,
Am Psychologist 1999,47:1102
40-60 %
25-50 %
Envisage de
sarrter
Dcide de
sarrter
Essaie
darrter
Recommence
prparation
Ne recommence pas
10-30 %
Maintien
Fumeur
satisfait
Arrte
5 grands stades de changement
(DiClemente et Prochaska, 1985 ; DiClemente et Hugues, 1990 ; DiClemente et coll., 1991) :

1 stade de la non-motivation ou pr contemplation : n'envisagent
pas d'arrter de fumer.

2 stade de contemplation ou de l'esprance :
a) envisagent srieusement d'arrter de fumer dans les six prochains
mois,
b) n'ont jamais fait encore de tentative.

3 stade de la prparation :
a) envisagent srieusement d'arrter dans les trente jours qui viennent,
b) au moins une tentative dans les douze derniers mois.

4 stade d'action : ne fument plus et ont arrt depuis moins de six
mois.

5 stade de maintien : ont arrt de fumer depuis plus de six mois.

COMMENT
EVALUER ?
Etape diagnostique
DIAGNOSTIC
DEPENDANCE
Physique :
Fagerstrm
Marqueurs
Nombre de cigarettes : Non car principe de
titration
1. Le matin, combien de temps aprs vous tre rveill fumez-vous votre premire cigarette ?
Dans les 5 minutes 3
6-30 minutes 2
31-60 minutes 1
Plus de 60 minutes 0
2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits o c'est interdit?
(p.ex. cinmas, bibliothques)
Oui 1
Non 0
3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?
A la premire de la journe 1
A une autre 0
4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?
10 ou moins 0
11-20 1
21-30 2
31 ou plus 3
5. Fumez-vous intervalles plus rapprochs durant les premires heures de la matine que
durant le reste de la journe?
Oui 1
Non 0
6. Fumez-vous lorsque vous tes malade au point de devoir rester au lit presque toute la
journe ?
Oui 1
Non 0
5
Interprtation
0-3 non dpendant
4-6 dpendant
7-10 trs dpendant
Source: Fagerstrm
traduction par les traducteurs officiels de lOMS; JF Etter + confrence consensus 1998
Test de FAGERSTRM
DIAGNOSTIC
DEPENDANCE
Physique :
Fagerstrm

Nombre de cigarettes, teneur en nicotine des
cigarettes?

Marqueurs
Ce qu'on sait un peu moins
Le fumeur consomme de la fume







La fume (risque et dpendance) est difficile
quantifier
0 - .1 .1- .2- .4- .5- .6- .7- .8- .9- 1.0 +
Cigarette nicotine yield (mg)
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
N
i
c
o
t
i
n
e

i
n
t
a
k
e

p
e
r

c
i
g
a
r
e
t
t
e

(
m
g
)

Predicted nicotine intakes per cigarette smoked
by nominal nicotine yield
Predicted
Health Survey for England 1998
Daprs Martin Jarvis
0 - .1 .1- .2- .4- .5- .6- .7- .8- .9- 1.0 +
Cigarette nicotine yield (mg)
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
N
i
c
o
t
i
n
e

i
n
t
a
k
e

p
e
r

c
i
g
a
r
e
t
t
e

(
m
g
)

Predicted and actual nicotine intakes per cigarette
smoked by nominal nicotine yield
Actual Predicted
Health Survey for England 1998
Daprs Martin Jarvis
DIAGNOSTIC
DEPENDANCE
Physique :
Fagerstrm


Nombre de cigarettes ou teneur en nicotine? Non
car principe de titration

Marqueurs
CO tester = "manire" de fumer//besoins en nicotine
Cotinine
Le CO testeur
La mesure du CO expir
permet, rapidement,
d'avoir une ide de la
manire dont la personne
inhale la fume de ses
cigarettes.

Marqueur de toxicit (vasculaire)
Marqueur indirect de dpendance, comme indice
du besoin en nicotine
CDR "100 000 mesures de CO"
OFT 2003
DIAGNOSTIC-DEPENDANCE
Comportementale : Entretien
Reprage
conditionnements,
motions associes,
penses associes la prise de cigarette.
Objectifs
Dvelopper la vigilance
Dvelopper des stratgies alternatives
Prvenir la rechute
Outils : TCC
DIAGNOSTIC -DEPENDANCE
Psychologique : recherche de
vulnrabilits associes
Antcdents psychiques : dpressions,
bipolarit, traitements psychotropes,
consommations associes, autres
dpendances sans produits
Tests (HAD, Beck, DETA)

DIAGNOSTIC-MATURATION
Objectif : Le patient est-il prt au sevrage?
Outils :
Anticipe? (se reprsente comme ex-fumeur? A
prvu le dbut du sevrage?Dans combien de
temps a-t-il prvu d'arrter?)
Echelles d'auto valuation (0 10)
de la confiance en soi pour y arriver
de la motivation
Motivations / Craintes = balance dcisionnelle
Histoire de son tabagisme
Nombre de tentatives de sevrage dans lanne prcdente
Moyens utiliss, vcu
PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE
Adapte la dpendance et au stade de
maturation (sevrage, prparation,
rduction de consommation)
Empathie
Annoncer et programmer le suivi
Des outils bien matriss
Un accompagnement sur mesure
Rsum
Premire tape : Conseil minimal
60% des fumeurs souhaitent arrter de
fumerun jour. Selon le dlai avec lequel cet
arrt est envisag plusieurs propositions
(travail motivationnel, rduction, sevrage)
Avant de proposer il faut valuer
Dpendance (Fagerstrm ou "raccourcis", CO expir)
Maturation (Tentatives antrieures, dlai pour l'arrt)
la tomate folle
la tomate folle
PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE
Substitution nicotinique
(NRT)(patchs, gommes, pastilles, inhaler)
Objectif: Confort du sevrage

Avantages : Prix, scurit d'emploi, souplesse d'utilisation, aucune
contre indication hormis allergie grave.
Inconvnients: Irritation parfois mal supporte, got et ballonnements
(formes orales)

Indication : dpendance physique, motiv

Efficacit : X2 vs placebo

Utilisable en rduction de consommation (on peut fumer avec)
Conditions : adapter le dosage : ducation du patient
Exemple de protocole
-Forfait annuel 50 +/-complment mutuelle (tarifs variables selon pharmacies)
-Evaluation de l'efficacit 8 jours puis suivi +++
PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE
Traitements spcifiques
Bupropion (Zyban)
But : ou manque physique
Avantages : simple, parfois spectaculaire par action
sur les envies
Inconvnients : effets secondaires bnins et graves
(convulsions)
Indication : dpendance physique, motiv
Contre indications nombreuses (risque convulsif)
Efficacit : X2 / placebo
Condition : respect +++des rgles de prescription
Bupropion : contre indications
absolues
Risque convulsif surajout (lsion
crbrale, pilepsie prexistante, mme
traite)
Maladie bipolaire mme quilibre
Anorexie boulimie actuelle ou ancienne
Tout traitement abaissant le seuil
epileptogne
Sevrage alcool de moins de 6 mois

Varenicline : mcanisme d'action
PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE
Varenicline
Objectif:
Confort du sevrage
prvenir la rechute

+ : peu de contre-indications (allergies, grossesse et
allaitement, insuffisances rnales svres), bon profil de
tolrance (nauses), action sur l'envie de fumer
- : cot, manque de recul, complications psychiatriques
graves possibles

Indication : fumeur nicotino-dpendant, motiv
Prcautions : vulnrabilits psychiatriques, pathologies
cardiovasculaires

Efficacit : voir diapo
Conditions : respect du mode de prescription, surveillance
Efficacit de CHAMPIX

3 mois
5
A 3 mois de traitement, le pourcentage de fumeurs ayant arrt sous CHAMPIX


tait ** :
Critre principal : Taux darrt continu pendant 4 semaines de la semaine
9 jusqu la semaine 12, confirm par la mesure du CO expir
** LOdds Ratio exprime le rapport des pourcentages moyens observs avec chaque critre encadr de son intervalle de
confiance ( 3mois Champix par rapport au placebo (43,9 % / 17,6 % = 2,49 et au bupropion 43,9 % / 29,8 % = 1,47)
5- Jorenby DE et al. Efficacy of varenicline, an
4

2
nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for
smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(1):56-63.
2,5 fois suprieur celui observ sous placebo
5

1,5 fois suprieur celui observ sous Bupropion
5
EFFICACITE?
PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE
Thrapies cognitivo-comportementales
Objectif : agir sur la maturation et la
dpendance comportementale
Avantages : autonomisation du patient, possible
quelle que soit la maturation, possible en groupe
Inconvnients : temps pass, investissement du
patient
Indication : tout fumeur en route vers un arrt
Contre-indication? Profil psychiatrique
Efficacit : comparable
Conditions : savoir faire du thrapeute
PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE
Traitements non spcifiques, symptomatiques, non
efficaces sur le sevrage lui-mme
Psychotropes :
Antidpresseurs (IRS, seropram, prozac...)
Anxiolytiques (Benzo, Buspar), hypnotiques
Complments vitaminiques (Vit C, magnsium,
zinc, folates) (Femme enceinte)
Mdecines douces (Acupuncture,
phytothrapie, homopathie) : non valides
Autres psychothrapies
E-cigarette
Importance du suivi
Arrt du tabac = "course de fond"
Sevrage : tapes successives ou les
problmatiques diffrent
La rechute est la rgle, importance de la
prvenir ou de la grer
Un suivi prolong amliore les chances de
succs
Conclusion : l'essentiel
Rle de la dure d'exposition : l'arrt du tabac seul
apporte un bnfice/sant
Conseil minimal+++
Evaluer avant de proposer
Bote outils :
Test de Fagerstrm
Les deux questions : tentatives d'arrt et dlai pour l'arrt
Protocole dlivrance des substituts
Recherche des facteurs de vulnrabilit pour orienter
Savoir o adresser les patients : http://www.tabac-info-service.fr/
39 89, annuaire de l'OFT
SUIVI