TRANSFUSION SANGUINEA

SEGURA
CARLOS SANABRIA
Md Anestesilogo
Comit Transfusion Sanguinea
Anestesilogo Transplantes

Marzo 13 2014.

Aunque es humano errar,
es inhumano no tratar, en lo
posible,

prever las fallas evitables

Y

los peligros a aquellos que
confan sus vidas en nuestras
manos



Max Thorec
Ausencia de lesiones o complicaciones evitables.


Seguridad de producto: aseguramiento de las propiedades
teraputicas y la minimizacin del riesgo de transmisin de
enfermedades infecciosas.


Seguridad del proceso: proceso desde la prescripcin hasta la
recepcion del componente sanguneo indicado.
Seguridad Transfusional



.



Muchas de los eventos adversos estn
asociadas con error humano y fallas en el
cumplimiento de polticas.


A QUE SE DEBE NUESTRA LIMITACIN
PARA PREVENIR ERRORES
TRANSFUSIONALES?
EQUILIBRIO FACTOR HUMANO Y AUTOMATIZACIN

Las nuevas tecnologas por s solas no bastan para mejorar la
Seguridad transfusional.

Formacin continuada y actualizacin de Mdicos , Enfermera y
Bacterilogos .

Creacin de los comits hospitalarios de transfusin y auditoria.

Establecimiento de protocolos y guas.

Sistemas de reporte estandarizado de incidencias .


HEMOVIGILANCIA

Mejorar estndar de prctica transfusional
Educar personal
Elaboracin guas
Informes nacionales
Supervisin cadena transfusional
Informacin de efectos anormales en el proceso
Identifica eventos y efectos adversos


Europa
Estados Unidos
Canad
Oms: desarrollo variable de esquemas, bajos recursos,
servicios incompletos, poca cultura de reporte de
eventos adversos, poco apoyo gobierno.
HEMOVIGILANCIA
2012 : regresar a lo bsico





2013 : correcta identificacin
del paciente
Inicia en 1996 . . 18 aos.
Elevado numero de errores en proceso transfusional

Participacin hospitalaria del 99,5%
Principal factor de riesgo : humano

Reporte de incidentes y casi eventos adversos
Voluntario obligatorio.
confidencial
sin detalles individuales del paciente
Por intranet desde 2010
7/1000 transfusiones 2500 errores ao



Hemovigilancia UK
Reduccin
Infeccin 24 de 1996 al 2002
0 desde 2010
Trali 36 casos ( 7 muertes ) en 2003
11 casos ( 0 muertes ) en 2012
Vigilancia en transfusin innecesaria
marcado de muestras
Numero de errores continua siendo elevada.

Recomendaciones
UK
Guas de transfusin
Programas de auditoria nacional
Educacin clnica
Manejo transfusional segn paciente PBM

Check list
Identificacin correcta
Prcticas bsicas transfusionales



PACIENTE : PBM
Plan multimodal para reducir la necesidad de
transfusin alognica.
Planes restrictivos
Aumentar la masa de glbulos rojos
Alternativas farmacolgicas
Disminuir la perdidas peri operatorias
Optimizar fisiologa intraoperatopria
Recuperacin sangre intraoperatopria




HEMOVIGILANC
IA
CANADA
2005 2010 1212 camas

Marcacin de la muestra
Orden inapropiada de transfusin

Mayor apoyo a seguridad del producto que al proceso
Adecuado seguimiento a errores y casi eventos adversos

Reporte confidencial intranet - no punitivo de eventos en
laboratorio y clinicos .


19000 componentes ao
21900 en 2005 a 19000 en 2010

Educacin en cultura del error y reporte

Revisan todas las ordenes de transfusin y reportes de errores


Orden inapropiada de transfusin 395
Inadecuada marcacin y manipulacin muestra 3802
Casi error ABO 986



Mas importante :
1. Orden apropiada de transfusin - innecesaria.
2. Marcacin muestra y manipulacin

auditoria
educacin
reduccin 80 % transfusin de PFC hospital
reduccin del 32 % transfusin todos en Canad
HEMOVIGILANCIA
1.Decision clinica
Guas
Educacin
Auditoria
PBM
2. Reacciones Adversas
Guas de evaluacin y manejo de
reacciones
Aporte a investigaciones
Discutir futuras transfusiones
Hemovigilancia



Personal
Espacio
Tiempo
Monitoria
Manejo Bsico
Manejo Avanzado
3. Muestra
Optimizacin

etiquetado
CHEQUEE ESTA INFORMACIN CON LA
BANDA
DEL PACIENTE
Preguntarle al paciente que diga su nombre y fecha de nacimiento
Hacer una verificacin extra cuando se chequea
la identidad del paciente comprometido o inconsciente
Revise la identificacin de la etiqueta de compatibilidad
con los datos suministrados en la bolsa
Nmero
Sello Calidad
Grupo sanguneo
Factor Rh
Si hay alguna discrepancia NO TRANSFUNDIR
Verifique la identificacin del paciente
de la etiqueta de compatibilidad

Apellidos
Nombre completo
No. De identificacin
Fecha de nacimiento

Compare la identificacin con la banda
del paciente

Si hay alguna discrepancia NO TRANSFUNDIR
Verifique el grupo
sanguneo del paciente
al pie de la cama.
Si hay alguna discrepancia NO TRANSFUNDIR