Anestesia en Obstetricia

Epidemiologa Analgesia en T de P

Cobertura anestsica para T de P: 100%
A. Epidural : 99.7%
CSE : 0,1%
Inhalatoria : 0,01%
Inf. Local : 0,1%
Otros : 0%

Epidemiologa Analgesia en T de P
SSMSO (Hospital Dr. S del R, 1999)
[Comunicacin personal]
A Epid : 50-60%
Otros : 30%
Sin Anest : 6%
Cesreas : 22%
Epidemiologa Analgesia en T de P
USA 1992, Hospitales con >1500 n/
[Hawkins, Anesthesiology 1997]
A Epid lumbar : 51%
Parenteral : 48%
Subaracnoidea : 4%
Paracervical : 2%
Nada : 11%
Epidemiologa Analgesia en T de P
Resto del mundo (1989): (Total/AE)
[Bonica, 1995]
Canada 85/40%
UK 85/25%
Suecia 75/25%
Finlandia 75/12%
Alemania W 90/30%
Francia 40/13%
Italia 60/25%
Espaa 85/30%
Alemania E 30/10%
USSR 70/<5%
Lbano 80/(80%)
Turqua 25/3%
Australia 90/30%
NZ 60/40%
Japn
Universidad 30/20%
Hospital Gral 10/5%
China <1%
Sudfrica 2/2%
Kenya 50/3%
Ecuador 10/40%
Brasil 70/2%
Colombia 25/80%
Venezuela 80/35%
Fisiologa Materna
Diferencias
Utero
S.hipotensin supina (10-
15%)
Desplazamiento
diafragmtico
Sistema respiratorio
Va area
Edema de mucosas
Estmago lleno (12
sem a 24 hrs post parto)
Tamao mamario
Reserva de O
2
CRF
Metabolismo
Fisiologa Materna
Diferencias (cont)
Sistema cardiovascular
Estado hiperdinmico
RP DC
Aumento en la volemia
Peak: 28-32 sem
Anemia relativa

Frecuencia cardaca
Masa muscular
VFD
Contractilidad
= PFD
Requerimiento Anestsicos
Progesterona
Accin analgsica per se
Mayor sensibilidad a anestsicos
Cambios ventilatorios
CRF y Vm: Induccin AG rpida
Ingurgitacin venosa epidural
Menor continente
Presin: favorece paso al intratecal
Menor escape foraminal
Dolor del Trabajo de Parto
50
40
30
20
10
0
Lumbago Cr
Sd clnicos
Causalgia
Extr. fantasma
Neuritis
Dental
Artritis
Accidentes
Amputacin
dedo
Magulladura
Fractura
Corte
Laceracin
Torcedura
Intensidad del Dolor en T de P
Escala de Dolor de McGill
T de P
Primpara no entrenada
Primpara entrenada
Multpara
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Etapas del T de P
0






4































1
0





P A Lat Act
Ubicacin del Dolor en T de P
L
1

Cuerpo y Cuello
S
2

S
4

Vagina, vulva
y perin
T
10

Motor
T
5
1 etapa
2-3 etapa
Alternativas Analgsicas
para T de P
Anestesia Epidural
Lumbar
Caudal
CSE / Subaracnodea
Endovenosa (1 etapa)
Inhalatoria
Bloqueos perifricos
Paracervical (1 etapa)
Pudendo (2 y 3 etapa)
Bloqueo SP (1 etapa)
Alternativas no farmacolgicas (1 etapa)
Infiltracin local (2 etapa)

Indicacin de Analgesia
para T de P
Anatoma SNC
Canal medular
Transversal
Longitudinal
Sistema simptico
Cono medular
Cauda equina
Saco dural
Races
Dermatomas
T
4
T
9
S
2-3-4
C
4

C
7
Anestesia Neuroaxial
Preparacin
Monitorizacin
ECG-Sat O
2
-PANI
Posicin
DLI/DLD/Sentada
Asepsia
Guantes
Desinfectante
Campo
Gorro y mascarilla
Anestesia Epidural
Puncin
Identificar sitio
Lnea de Tuffier o
Jacoby
Atravesar planos
Estructuras
Tcnica
Catter
Anestesia Subaracnodea
Puncin
Anestesia Subaracnodea
Aguja punta cnica

Anestesia Combinada S-E
Tcnica
Anestesia Regional
CSE
Epidural SA Epidural SA
LA
DM-A
DM-A
Anestesia Regional
Complicaciones
Precoces
Lesin neurolgica
Directa
Indirecta
Puncin Dura
Espinal total
Pneumoencfalo
Tardas
Lesin neurolgica
Ocupacin
Hematoma
Absceso
Cefalea
PDPH
Aracnoiditis
Meningitis
Celulitis
Lumbago
Sangrados
Canulacin Venosa
Sin nivel
Intoxicacin AL
Opiceos
Hipotensin (?)
Bloqueo Simptico
Hipotensin
Vasodilatacin
Ret venoso
Bradicardia
Tono Intestino
Broncoconstriccin
T
Efectos Colaterales
Recapitulacin
Definiciones
Intensidad del dolor
Etapas del T de P
Tipos de Analgesia para T de P
Analgesia epidural
Anatoma
Tcnica
Analgesia subaracnodea (raqudea)
Analgesia combinada espinal/epidural
Complicaciones

AE altera el T de P?
Evolucin Histrica I
Estudios de Catstrofes

80
0
10
20
30
40
50
60
70
E
n
e
-
A
b
r

9
0

M
a
y
o
-
A
g
o

9
0

S
e
p
t
-
D
i
c

9
0

E
n
e
-
A
b
r
i
l

9
1

M
a
y
o
-
A
g
o

9
1

S
e
p
t
-
D
i
c

9
1

E
n
e
-
A
b
r

9
2

M
a
y
o
-
A
g
o

9
2

S
e
p
t
-
D
i
c

9
2

%

Epidural
Parto Instr.
Cesrea
[Mancuso. Madigan Army Med. Center. Tacoma]
AE altera el T de P?
Evolucin Histrica II
Estudios de Catstrofes

Pre Post Valor p
AE [%] 0 60 ns
n 4778 4859 ns
PVE [%] 69 68 ns
Ces [%] 19 19 ns
Frceps [%] 11 12 ns
Yancey, Am J O G 1999; 180, 353-9
AE altera el T de P?
Evolucin Histrica III
Estudios de Catstrofes
Metaanlisis
37.000 pacientes
Evaluacin antes y despus de la instalacin de
servicio de Anestesia
Sin diferencias en:
C-Sec en nulparas
C-Sec por distocia
Frceps
Segal S et al. AJOG 2000; 183: 974-8
AE altera el T de P?
Evolucin Anestesiolgica
[Sharma. Am J Obstet Gynecol 1998, 179; 1527-33]
Bupi epid contnua vs meperidina iv en PCA
Epidural
n= 358
Meperidina
n= 357
p
Cesreas 4% 5% ns
Frceps 7% 4% ns
Fase activa
260 min 199 min <0,001
2 etapa >2 hrs
7% 6% ns
Satisfaccin materna
90% 65% <0,05
Cross-over: 32%
AE altera el T de P?
Evolucin Anestesiolgica II
Sharma. Anesthesiology 2002; 96: 546-51
Bupi epid contnua vs meperidina iv en PCA en Nulparas
<0.001 14% 4%
Apgar<7 (1 min)
0.01 45 min 56 min
2 etapa
<0,001 69% 95%
Satisfaccin materna
261 min
3%
9%
Meperidina
n= 233
0,03 302 min
Fase activa
<0.001 12% Frceps
ns 7% Cesreas
p Epidural
n= 226
Cross-over: 6%
Forceps PUC 2002: 22%
Frceps
Prolongacin del T de P
AE altera el T de P?
Evolucin Obsttrica II

Factores que alteran outcome OB
Uso de frceps
Uso de occitocina
Tratamiento agresivo de distocia
Ranking pblico de tasas de C-Sec
Educacin continua
Estmulo al uso de va vaginal post C-Sec
Cambio de hbitos (C-Sec por conveniencia)
Walking Regional Anesthesia
[El Mercurio, Diciembre 1999]
AE altera el T de P?
Evolucin Antropolgica

Inicio de siglo (1900):
Confinamiento a la
cama
Dcada 90:
Walking Epidural
Satisfaccin materna al
poder movilizarse
Rol discutible en
acortamiento de
etapas o de
instrumetalizacin
Animales e Indgenas: T de P deambulando
Deambulacin vs/ Reposo
Historia Natural
[Bloom S. N Engl J Med 339; 76-9, 1998]

Outcome fetales ns
Cesreas 4 vs/ 6% (ns)
Frceps 4 vs/ 3% (ns)
Satisfaccin materna: 99%
Let women elect!
Analgesia Epidural Caminando
Bajas dosis de A. locales
Asociacin a opiceos
Volmenes altos

Ausencia de bloqueo motor
Deambulacin
AE y Deambulacin
Vallejo M. Anesthesiology 2001; 95: 857-61
N=160 nulparas
AE con vs/ sin
deambulacin
Resultados
Maternos
Obsttricos
Fetales

No acorta tiempos
No altera va de parto
No aumenta F ni CS

Let women elect!
Recapitulacin II
La anestesia altera el T de P?
No aumenta las cesreas
Puede aumentar los frceps
Puede prolongar las etapas del T de P

La deambulacin afecta el T de P?
No hay evidencias que lo apoye a favor
No es deletrea
Satisfaccin materna
Anestesia General en
Obstetricia
Factores riesgo: Feto Madre
Enfermedades crnicas
Enfermedades del Embarazo