CONCEPTO La hiponatremia se define por una concentracin en plasma inferior a 135 mEq/L. ETIOPATOGENIA Hiponatremia Verdadera Con edema Hipotnica Hipervolmica Sin edema Hipotnica Hipovolmica Hipotnica Isovolmica Falsa Isovolmica Isotnica Isovolmica Hipertnica ETIOPATOGENIA Falsa Hiponatremia Isovolmica hipertnica hiperglucemia, solutos exgenos Hiponatremia Isovolmica Isotnica El agua y el sodio se encuentran en valores normales Hiperlipidemia, Hiperproteinemia
ETIOPATOGENIA Verdadera Hiponatremia Hipotnica Hipovolmica Ms prdida de sodio que de agua Causas extrarrenales: Vmito, diarrea, sudoracin excesiva Lquido en el tercer espacio (quemaduras, traumatismos, pancreatitis, peritonitis, cx abdominal mayor) Causas renales: Exceso de diurticos Dficit de mineralocorticoides Nefropata perdedora de sal Acidosis tubular renal y bicarbonaturia Sx cerebral perdedora de sal
ETIOPATOGENIA Verdadera Hiponatremia Hipotnica Isovolmica Exceso de agua corporal total y sodio normal Polidipsia compulsiva Hipotiroidismo Sndrome de secrecin inadecuada de ADH: Enfermedades del SNC (EM, GB), TB, NEUMONA, Linfoma, Leucemia, Timoma, Mesotelioma, Ca broncognico, pancretico. Frmacos: Desmopresina, antineoplsicos, hipoglucemiantes orales.
ETIOPATOGENIA Verdadera Hiponatremia Hipotnica Hipervolmica Presentan un exceso de sodio y de agua, pero el exceso de agua es desproporcionado respecto al sodio en trminos de tonicidad. Insuficiencia Cardiaca Congestiva Cirrosis descompensada con ascitis Fallo renal Sx nefrtico
MANIFESTACIONES CLNICAS Sx de intoxicacin por agua Edema cerebral agudo Cefalea, nusea, vmito, letargo, incoordinacin, temblores, delirio, convulsiones Coma y muerte Depende del ritmo de disminucin de Na Hiponatremia aguda: 12mEq/L /da y duracin 48hrs Hiponatremia crnica los sntomas son ms vagos Hay niveles de sodio ms bajos Cambios de personalidad (indisciplina, confusin, hostilidad) Iatrogenia: mielinlisis central pontina Anorexia, nusea, vmito, debilidad muscular y calambres
DIAGNSTICO Confirmar hiponatremia verdadera Control de lquidos. Sodio srico, osmolaridad, densidad urinaria y osmolaridad Identificar posibles causas Ingestin diaria de agua, prdida o ganancia de peso Antecedentes de enfermedades que aumenten ADH Pedir valores de electrolitos (potasio, cloro, bicarbonato) Urea, glucosa, calcular osmolaridad plasmtica Medir parmetro acido-bsicos, PFH, creatinina Urea, cido rico, perfil tiroideo, concentracin de cortisol Concentracin de sodio urinario
Se debe determinar la causa y clasificar en una de las 3 categoras segn la valoracin del estado del volumen del paciente
2 +
2.8 +
18 = TRATAMIENTO Hiponatremia asintomtica: La correccin con solucin salina no es necesaria El tratamiento se enfoca en corregir la enfermedad de base Si se sospecha de una deplecin del volumen o dficit de sodio, se puede administrar solucin salina isotnica. En los pacientes edematosos con hiponatremia moderada o pacientes con fracaso renal agudo se recomienda tx de restriccin de lquidos y sal.
TRATAMIENTO Hiponatremia sintomtica: Es una urgencia y una vez que se hayan identificado los sntomas de encefalopata se debe iniciar el tratamiento antes de hacer estudios radiogrficos. Terapia aguda: Iniciar con solucin salina hipertnica al 3% (514mEq/L), se administra por bomba de infusin y en una unidad de cuidados intensivos. La velocidad de infusin debe conseguir aumentar el Na plasmtico 1mEq/L/hora y se debe finalizar el tratamiento hasta que: El paciente mejore clnicamente Aumente el Na plasmtico de 20-25mEq/L El Na plasmtico llegue a 125-130mEq/L Se debe controlar la natremia cada 2hrs hasta que el paciente este estable y asintomtico Para evitar posible dao por un cambio excesivo, el Na plasmtico no deber subir de ms de 25mEq/L durante las primeras 48hrs de tratamiento.
TRATAMIENTO Hiponatremia sintomtica: Terapia crnica: La tasa de aumento de la concentracin de sodio no debe rebasar los 0.5mmol/L/hra y la elevacin total de sodio no deber sobrepasar los 8mmol/L/24hrs.
CASO CLNICO Hombre de 52 aos, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de 6 aos de evolucin en tratamiento con dieta y retinopata diabtica. Consulta en el Servicio de Urgencia del Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile el da 27 de febrero de 2009 por vmitos de cuatro das de evolucin, sin otros sntomas asociados. Al examen fsico destaca Presin arterial 114/64, frecuencia cardaca 82 por minuto, mucosa oral y piel seca, abdomen normal, sin dficit neurolgico. El laboratorio mostr sodio plasmtico 118 mEq/L, nitrgeno ureico 11 mg/dl (normal: 8-25), creatininemia 0,67 mg/dl (normal: 0,5-0,9), potasio plasmtico 4,3 mEq/L (normal: 3,5-5,0), uricemia 3,4 mg/dl (normal: 3,6-8,5), hematocrito 32,5% con volumen corpuscular medio de 83,6 fl . Se decide hospitalizacin en la Unidad de Cuidados Intermedios.
Rev. md. Chile v.138 n.9 Santiago sep. 2010 ISSN 0034-9887
CASO CLNICO La situacin clnica se interpret como una hiponatremia asociada VEC disminuido en contexto del sndrome emtico. Se indic aporte de solucin salina al 9% a 80 ml/h (aprox 2 litros/da) con lo cual se logr un leve incremento de la natremia a 122 mEq/L en 24 h. Frente a esta respuesta parcial y la presencia de nitrgeno ureico normal y uricemia disminuida, se midi sodio y osmolaridad urinaria cuyos resultados fueron 105 mEq/L y 281 mOsm/L respectivamente. Dado la presencia de sodio y osmolaridad en orina elevados, se sospech SIADH u otro mecanismo patognico.
Se solicitaron niveles de tirotropina (TSH) y cortisol plasmtico para descartar hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. TSH: 3,17 UI/ml (valor normal: 0,3-4,2 UI/ml) y cortisol: < 1 g/dL (normal: 6,4-15 g/dL). Se diagnostic hiponatremia secundaria a hipocortisolismo. Rev. md. Chile v.138 n.9 Santiago sep. 2010 ISSN 0034-9887
CASO CLNICO Reinterrogando al paciente, refera historia de 2 a 3 aos de fatigabilidad, debilidad y dolor muscular, astenia y adinamia. Presentaba tambin anorexia, episodios de nuseas, vmitos y diarrea intermitentes. Refera adems disminucin de la libido, prdida del vello axilar y pbico. Respecto a su diabetes, presentaba un buen control de la glicemia exclusivamente con dieta
Rev. md. Chile v.138 n.9 Santiago sep. 2010 ISSN 0034-9887
BIBLIOGRAFA Jos Carlos Pea. (2002). Nefrologa clnica y trastornos del agua y los electrolitos. Mxico: Mndez Editores S.A. de C.V. Dennis Arthur Ausiello, Lee Goldman. (2009). Cecil Tratado de medicina interna. Espaa: Elsevier. Luis Hernando Avendao, Pedro Aljama Garca, Manuel Arias Rodrguez, Carlos Caramelo Daz (), Jess Egido de los Ros, Santiago Lamas Pelez. (2009). NEFROLOGIA CLINICA. Mxico: Editorial Mdica Panamericana, S.A.