ALUMNO: AORGA OCMIN JOS LUIS

HISTORIA CLNICA
Documento mdico legal donde
constan todos los datos del paciente
respecto de su enfermedad actual y de
las enfermedades o hechos que ataan
a sta, tanto de l como de sus
familiares
RELACION MEDICO
PACIENTE
FUNCIONES DE LA HISTORIA
CLINICA

Asistencial.
Investigacin clnico-epidemiolgica.
Docente.
Mdico-legal.
Control de la gestin y planificacin
sanitaria.
Lo que no figura en la
historia, no se hizo.
Ejemplo: ???

Ante un conflicto, lo que
no se entiende no figura, lo
que no figura no se hizo.
PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
I. Ectoscopa.
II. Anamnesis
III.Examen fsico
IV.Diagnstico
V.Tratamiento
VI.Plan de trabajo
VII.Evolucin
VIII.Epicrisis
I. Ectoscopa.

A) Edad aparente
B) Estado de gravedad
C) Signos destacados
(fascie, posicin)
EJEMPLO

II. Anamnesis


TIPOS:

1. DIRECTA: Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o
personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia senil,
coma, nios pequeos.
Relacin de confianza, respeto
mutuo y sinceridad.
Mostrar inters por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato
amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar,
observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere
experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere
de un ambiente
cmodo,silencioso y libre de
interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez,
procediendo de lo general a lo
especfico
EMERGENCIA HOSPITALIZACIN












Una buena anamnesis representa la mitad del
diagnstico

Korner
Filiacin
Apellidos y Nombres

WASHINGTON, Sal / SAUL Washington

EDAD

< de 1 ao: EDAD EN MESES
1-2 : 1 AO y .... MESES.

Ao = a.
Meses= m.

TA, DTB ABEG,
REH,
LOS NUMEROS:
8 QU? 100/60
QU???
ENFERMEDADES POR GRUPOS ETREOS

Recin nacido (0 - 30 d) Enf. Congnitas
Lactante (30 d 2 a) Enf digestivas, nutricionales
Pre-escolar (1 5 a) Accidentes
Escolar (6 - 14 a) Enf. Infectocontagiosas
(exantemas)
Adolescencia (14 18 a) Enf. Infecciosas, drogas
Jvenes (18 30) Enf infecciosas
Adultos (30 60 a) Enf metablicas
Gerontes ( > 60 a) Enf. Degenerativas, neoplsicas

Sexo:
VARN o MUJER.
Masculino y Femenino (gneros gramaticales)
MUJER VARN
COLAGENOPATA ESCLEROSIS MLTIPLE
CLCULOS BILIARES CIRROSIS
CRISIS HISTRICA HEMOFILIA A
ITU IMA
CA MAMA ENDOMETRIO CA PRSTATA
OSTEOPORIS TABAQUISMO???
Lugar y Fecha de Nacimiento:
????
Domicilio:
Detallado:
Resultado de bx, tbc, targa, psiquitricos.
Localizar a los familiares: exmenes
auxiliares, transfusiones sanguneas.
DNI:
Identificar paciente: ADN, VIH, Mantoux.
Raza:
Amarilla, blanca, negra, mestiza.
Estado Civil:??????
Religin:??????
Procedencia:
Mal de altura
Chagas (Ancash, Cajamarca)
Enfermedad de Carrin (Ancash, Huaylas)
Dengue, Brucelosis, Leishmaniosis, Fiebre
Amarilla, Malaria. Otros???
Ocupacin:
Silicosis, Asbestosis Fbricas textiles, pintura,
ladrillo.
Cncer de piel Trabajadores con arsnico,
exposicin solar (salvavidas,
estibadores)
Saturnismo Trabajadores del plomo
Leucemias y otros CA Radiacin
ITS Trabajadoras sexuales??
Clculos renales Personal de transporte
Plipos laringe, Ca de laringe Maestras, cantantes
Toxoplasmosis Veterinarios??
Contractura cervical Oficinistas
Coronariopatas , stroke CIRUJANOS??
Hepatitis B, C PERSONAL DE SALUD.
2.- Enfermedad Actual

DISFAGIA
REGURGITACIN
NUSEAS Y VMITOS
ACIDEZ
DIARREAS
CONSTIPACIN
HEMATURIA
POLIURIA


DISURIA
GALACTORREA
ADENOPATAS
MAREOS
VERTIGOS
SNCOPES
ALTERACIONES DEL
SUEO

DOLOR
FIEBRE
FATIGA
ANOREXIA
POLIFAGIA
POLIDIPSIA
OBESIDAD
PERDIDA DE PESO
EDEMA
DISNEA
ICTERICIA
HIPOXEMIA
PALIDEZ
PRURITO
PALPITACIONES
TOS
HEMOPTISIS
EXPECTORACION
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
7 d.a.i
10 m.a.i.
6 h.a.i.
Hasta antes del ingreso(EMG,
Cext.)
Desde el ingreso=> evolucin
FORMA DE INICIO:
Brusco, Insidioso
CURSO DE LA ENFERMEDAD :
Aguda, subaguda, crnica,
paroxstica, recidivante
RELATO CRONOLGICO:
No podemos poner : El paciente refiere comenzar
hacia la tarde de la fecha con vmitos de tipo
bilioso, y cefalea frontal que empez a la maana,
tomo un ibuprofeno que le recet el mdico que
vio al medioda y despus de los vmitos
experimento .
El paciente refiere comenzar en la maana de la fecha
con cefalea frontal (ALICIA) , hacia el medioda
consulta a su mdico de cabecera quin diagnostica
cefalea tensional ( o cualquier otra cosa que le haya
dicho el medico respecto de su problema ) y lo medica
con ibuprofeno ( tenemos que poner, de cada
medicacin, la dosis y el intervalo de la misma ) 400
mg cada 6 hs, hacia la tarde de la fecha el paciente
experimenta vmitos de tipo bilioso, un solo episodio,
luego inicia con dolor abdominal de tipo clico,
localizado en epigastrio, no propagado, que no
exacerb ni atenu en forma preferencial. Motivado
por el dolor abdominal, el paciente consulta a este
centro asistencial y es visto por un profesional quien
decide su internacin para estudio y tratamiento.
DOLOR => ALICIA
A : Antigedad
L : Localizacin
I : Irradiacin
C : Carcter
I : Intensidad
A : Atenuant/ agravn

MOTIVOS DE CONSULTA: DOLOR
SEGN LOCALIZACION
SUPERFICIAL
Localiza en piel y estructuras
inmediatas.
Provocado por noxas mecnicas o
fsicas como el calor o el fro,
erosiones, cortaduras. Algunas
infecciones como el herpes zoster
dan dolor quemante acompaado
de hiperalgesia cutnea.

PROFUNDO
SOMATICO: msculos, nervios,
huesos y articulaciones. Es difuso
e impreciso.
VISCERAL
MOTIVOS DE CONSULTA: DOLOR
Dolor Visceral
Preguntar sobre irradiacin,
duracin, caracterstica,
sntomas acompaantes,
intensidad.
Ej. Dolor isquemia cardiaca

DOLOR REFERIDO
Cuando el dolor visceral
produce contractura muscular
o se irradia metamricamente

PACIENTE CONSULTA DOLOR ABDOMINAL
ANALISIS DEL SINTOMA
LOCALIZACION DONDE? HIPOCONDRIO DER
IRRADIACION HACIA DONDE VA? HEMICINTURON
FOSA LUMBAR DER
CARACTER COMO ES? TIPO COLICO
INTENSIDAD CUANTO DUELE? INTENSO
FACTORES CON Q AUMENTA? ALIMENTOS GRASOS
FACTORES CON Q DISMIN? ANTIESPASMODICOS
CARCTER
TEMPORAL
ES CONTINUO O
TRANSITORIO?
TRANSITORIO
SINT. ACOMP Q OTROS SINT? VOMITOS, NAUSEAS
Esta MAL decir vmito alimenticio,
el vmito es ALIMENTARIO.
Los vmitos FECALOIDES.

Los vmitos FECALES (fstulas gastro-colonicas) que se pueden dar, por
ejemplo en el curso de una cncer gstrico que avanza al colon y
comunica las dos cavidades.

Los vmitos BILIOSOS son aquellos vmitos referidos como verdes,
amarillos o marrones, amargos, agrios.

Generalmente los vmitos biliosos son precedidos por vmitos
alimentarios, esto se narra : El paciente refiere vmitos de inicio
alimentario, los dos primeros, que se tornan biliosos en numero de
tantos.. que tienden o no a espaciarse en el tiempo.
El paciente refiere comenzar hace aproximadamente tres das
con tos seca y picor larngeo. Con el correr de los dos
primeros das la tos se vuelve hmeda no productiva y luego
productiva con expectoracin muco purulenta.
Concomitantemente experimenta equivalentes febriles (
escalofros, piel anserina y temblores distales en miembros
superiores y maxilar ) constatando fiebre de 39,5. Se
automedica con aspirina y nebulizaciones con solucin
fisiolgica. Consulta a un profesional quien diagnostica
sndrome gripal y medica con descongestivo ( Decidex
comp. 1 c/ 8hs ). En el da de ayer inicia sensacin de falta
de aire, experimenta aumento de la tos y marcado sndrome
de repercusin general. Refiere dolor torcico localizado a
nivel paraescapular derecho, opresivo, que exacerba con la
tos y el decbito homolateral.
Por este motivo consulta a un profesional en la
maana de la fecha, quien realiza radiografa
de trax diagnosticndole neumona de base
pulmonar derecha y medica con amoxicilina 1
gs cada 6 hs, nebulizaciones con solucin
fisiolgica y reposo.
En la tarde de la fecha se levanta para ir al
bao y experimenta sndrome lipotmico,
referido como visin borrosa, palpitaciones,
sudacin fra, palidez y epigastralgia, mareos y
vrtigo. Por lo que consulta a este nosocomio,
donde es visto por un profesional quien decide
su interaccin para estudio y tratamiento.
Funciones biolgicas

--Apetito : Disminuido
--Sed : Disminuida
--Orina : Oscura (t cargado)
--Deposiciones : Normales
--Sueo : Disminuido por el dolor
--Variacin del peso: Disminucin de 16 kg en 3
meses
Antecedentes
A. Antecedentes personales generales

Vivienda
Residencias anteriores
Alimentacin
Vestimenta
Higiene
Hbitos nocivos
Situacin socio-econmica


TABACO: la cantidad de cigarrillos
diarios y desde cuando??
CAF: cantidad de tazas o pocillos
TE ( porque las xantinas: cafena,
materna, tetena, son estimulantes )
DROGAS (cocana, marihuana,
herona) tambin incluimos las drogas
farmacolgicas de las que se realiza
automedicacin: psicofrmacos,
anfetaminas, etc.

PEAK YEAR
B. Antecedentes personales fisiolgicos

C. Antecedentes personales patolgicos

D. Antecedentes
familiares.

Hereditaria o gentica.
Alergias
HTA
DBT
Cardiopatias
Cancer
Otras
Alergias
Asma
HTA
DBT
Cardiopatas

Medicamentos
Cirugias previas
Enfermedades de la infancia
Otros