El plomo es un componente normal de la corteza terrestre y se encuentra
ampliamente distribuido lo largo de la naturaleza.
Fuentes de exposicin:
1. Exposicin en el medio industrial: En la industria se usa plomo metlico, como sus compuestos orgnicos e inorgnicos.
La intoxicacin por plomo metalico o por sus compuestos inorgnicos (monxido de plomo o litargirio, trixido o minio, carbonato o cerusa) se produce con ms frecuencia en las industrias que se dedican a fundir, soldar o a pulir plomo, o sus aleaciones; fundicin de bateras, templado de cables de acero, industrias que utilizan pigmentos, antioxidantes, esmaltes para cermica y vidrio.
Las fuentes ms importantes de plomo orgnico son: tetraetilo de plomo, algunos aceites lubricantes (con naftenato) y, gasolinas, en cuya composicin forman parte el tetraetilo y el tetrametilo como antidetonantes.
2. Contaminacin alimentaria por plomo: proviene de antiguas canalizaciones de agua domstica pobre en cal y pH cido, de los vinos a granel, alimentos o bebidas cidas depositados en recipientes de barro o cermica que contienen sales de plomo.
3. Exposicin en el medio domestico: Puede ocurrir por el uso no profesional de compuestos de plomo inorgnico, especialmente la pintura con minio o esmaltes para alfarera domstica, partculas de plomo metal provenientes del polvo de la casa o de la calle proveniente de la contaminacin atmosfrica que producen las gasolinas con plomo.
4. Va intravenosa: se conocen casos de intoxicacin aguda por plomo en toxicmanos que se administran metanfetamina. El acetato de plomo que se usa en el proceso de fabricacin de esta droga sera el responsable de la intoxicacin.
La intoxicacin por plomo ha adquirido caractersticas de problema internacional. Es la intoxicacin por metales ms frecuente en nuestro Per. En el mbito domestico, las intoxicaciones, aunque menos graves, son ms frecuentes. La mayora de las intoxicaciones plmbicas de carcter no industrial, se producen en la poblacin infantil preescolar. En los nios, pueden provocar trastornos irreversibles sobre su rendimiento intelectual futuro. Muchos nios en edad preescolar, pueden afectarse anualmente por intoxicacin plmbica. Por ello se han realizado grandes esfuerzos para reducir el uso de plomo en las pinturas, en los envases, en las gasolinas. Toxicocintica
El plomo inorgnico se absorbe por la va respiratoria y digestiva. Los compuestos orgnicos se absorben, va cutnea. Generalmente, la absorcin gastrointestinal est en torno al 10 por ciento de la dosis ingerida, en nios puede llegar al 50 por ciento, y aumenta an ms si hay dficit de hierro, calcio o zinc. La absorcin pulmonar vara con la dimensin de las partculas y volumen corriente respiratorio. Las partculas menores que 1 micrn pueden absorberse si llegan al alveolo. Un adulto sin riesgo profesional, puede ingerir hasta 100 ug/da de plomo, procedentes de la comida y agua potable. La capacidad de excrecin de plomo es limitada, se calcula que con una dosis superior a 100 ug/d, se puede producir un acmulo continuo de plomo. Sin embargo, para que se lleguen a producir sntomas, el acmulo debe ser mayor, y se han de ingerir 500 ug o ms cada da de plomo. En los nios, por su mayor absorcin, producir ingestiones superiores a los 5 ug/kg/da. Para un adulto, la dosis letal en intoxicacin aguda, es de 0,5 gramos.
Una vez absorbido, el plomo circula en la sangre perifrica, transportado por los hemates en un 95%. Se distribuye con lentitud y se deposita en un 90% en los huesos, donde es relativamente inactivo. El 10% restante se distribuye por otros rganos, especialmente cerebro, hgado y riones. Del 80 al 90 por ciento del plomo se elimina por las heces. El 10% restante se elimina por orina, por un proceso de filtracin y posiblemente de excrecin activa por los tbulos renales. Pequeas cantidades de plomo se eliminan con el cabello, uas, sudor, y saliva. El plomo puede atravesar la placenta, la barrera hemato-enceflica y puede encontrarse en la leche humana. Se considera que la vida media del plomo circulante es de unos 2 meses, pero la del depositado en los huesos puede aproximarse a los 30 aos.
El plomo orgnico (tetraetilo) es metabolizado a trietilo (un potente neurotxico) y plomo inorgnico. Mecanismo de accin
El plomo se combina con grupos sulfhidrilo de las protenas. Interfiere tambin con el transporte de Ca ++ , con la sntesis y liberacin de algunos neurotransmisores y con la activacin de la proteincinasa C. En concentracin alta, el plomo altera la estructura terciaria de las protenas celulares, las desnaturaliza y ocasiona inflamacin y muerte celular. Una de las acciones txicas ms importantes del plomo es la inhibicin de la sntesis del grupo hem de la hemoglobina y de los citocromos. El plomo inhibe la enzima ALAD (cido deltaminolevulnicodeshidrasa), que debe convertir el ALA (cido deltaminolevulnico) en porfobilingeno; y tambin inhibe la ferroquelatasa, que cataliza la insercin del hierro de la ferritina en el anillo de la protoporfirina, para formar el hem. Consecuencia de todo ello se produce una disminucin de la produccin de hemates y un acortamiento de su vida media. El nivel de impregnacin medular de plomo puede, medirse a travs de la excrecin urinaria de ALA y coproporfirina III.
El plomo tiene una accin constrictora sobre la fibra muscular lisa (provoca espasmos intestinales). Tambin puede provocar lesiones enceflicas difusas, efectos desmielinizantes sobre los nervios perifricos, afectacin renal, produce hepatopata, miocarditis, disminucin de la espermatognesis y trastornos menstruales, entre otros.
Cuadro clnico El saturnismo es un cuadro que puede pasar desapercibido durante aos. Se distingue un cuadro agudo, muy raro, y un cuadro crnico, con una fase subclnica y una fase clnica. A su vez la presentacin difiere algo entre el adulto y el nio. La ingesta aguda es excepcional pero posible ("pica", masticar perdigones, ingesta accidental o suicida de minio, ); produce vmitos, dolores abdominales y diarrea, pudiendo objetivarse hemlisis, citolisis heptica y afectacin tubular renal. En casos graves puede producirse depresin del SNC y el paciente puede fallecer en pocos das.
En la intoxicacin crnica hay una fase subclnica o de impregnacin, en la cual el paciente se encuentra asintomtico, pero puede tener alteraciones biolgicas si los niveles de plomo en sangre estn entre 35 y 60 ug/dL. Esta forma es especialmente importante en nios, ya que sus tejidos, en fase de crecimiento, se van impregnando de plomo, y a nivel del SNC se van produciendo dficits (retraso mental, alteraciones del lenguaje, del comportamiento). Estas secuelas son definitivas. En esta fase se puede observar el depsito gris azulado de sulfuro de plomo en el borde libre de las encas, que se conoce como ribete de Burton La fase clnica se caracteriza inicialmente por astenia, debilidad, mialgias e irritabilidad. En sangre hay niveles de plomo de 70-90 ug/dL, y suele aparecer anemia normoctica y ligeramente hipocroma, acompaada de sideroblastos, reticulocitosis e hipersideremia. Como signos digestivos el paciente tiene anorexia y estreimiento y, en casos graves, dolores abdominales (clico saturnino) y vmitos alimentarios. Es relativamente frecuente el hallazgo de alteraciones biolgicas hepticas. Desde el punto de vista neurolgico hay alteraciones en el SNC, irritabilidad, alteraciones de la memoria, dificultades de concentracin y cefaleas, que puede evolucionar con signos de hipertensin endocraneal, convulsiones, coma y, eventualmente, la muerte. Tambin hay alteraciones de los nervios perifricos, en forma polineuropatas de predominio motor y en extremidades superiores, de las cuales la ms significativa es la parlisis radial.
Las lesiones renales no son especficas. Hay atrofia y prdida de tbulos que se asocia a fibrosis intersticial. Los glomrulos pueden mostrar esclerosis focal o global. Cuando las lesiones renales se hallan muy evolucionadas puede aparecer insuficiencia renal, hipertensin arterial, hiperuricemia y gota. La forma clnica del nio tiene una preponderancia de sntomas neurolgicos, junto con anemia y dolor abdominal. En la forma del adulto predominan, junto a los dolores abdominales y la anemia, la afectacin renal y la polineuropata perifrica.
Los derivados orgnicos tienen afinidad prioritaria por el SNC y causan cefalea, insomnio, sndrome manaco y agitacin y, en casos graves, convulsiones, coma y muerte. Producen, adems, una dermatitis irritativa y, si la exposicin ha sido intensa y prolongada, afectacin heptica, renal y muscular. No suele haber anemia ni alteraciones en las porfirinas, y los niveles de plomo en sangre y orina son relativamente bajos. Diagnstico Con frecuencia los pacientes van por consultas antes de llegar a un diagnstico. Cuando se sospecha el saturnismo, esimportante realizar una anamnesis detallada, buscando las fuentes del txico (laboral, alimentaria o domstica) junto a los sntomas ms frecuentes. Los datos ms importantes son los hematolgicos: la anemia (excepto para la intoxicacin por compuestos orgnicos. La determinacin de plomo confirma el diagnstico. Tambin son de ayuda, la plumburia y niveles urinarios de ALA. En caso de duda puede realizarse una prueba de descarga provocada con EDTA clcico disdico. Si ha habido ingesta oral, debe practicarse una radiografa de abdomen, ya que el plomo es radio opaco.
Se pueden encontrar datos de laboratorio que confirman todas las afecciones viscerales. Entre las anomalas renales se puede encontrar piuria, azoemia, etc. La conduccin nerviosa est alargada en los adultos con polineuropata. Se pueden detectar anomalas de la funcin tiroidea y heptica. Si se realiza una Rx de huesos largos, en nios, se pueden ver las llamados lneas de plomo sobre las metfisis de crecimiento de los huesos.
Tratamiento En caso de ingesta oral reciente se realizan medidas de descontaminacin digestiva habituales (vaciado gstrico, carbn, catrtico). La mayora de los casos la intoxicacin es crnica y el tratamiento se basa es retirar al paciente de la fuente de txico. En las intoxicaciones por plomo metalico o sus compuestos inorgnicos debe decidirse si se aplica tratamiento quelante con EDTA clcico disdico, d- penicilamina o dimercaprol (BAL). Los quelantes forman complejos inertes y estables con el plomo, que son excretados por la orina.
Los efectos secundarios de estos frmacos a las dosis recomendadas son escasos. Lo fundamental para evitar la toxicidad por EDTA es asegurar una diuresis abundante. Para ello se administrar la sueroterapia oportuna, con las precauciones hemodinmicas habituales. Las manifestaciones adversas del BAL (nauseas, vmitos, salivacin, etc.) se pueden reducir, caso de aparecer, con la administracin previa de algn antihistamnico.
Recientemente la FDA ha autorizado el uso del Succimero (DMSA o cido dimercapto succnico), para el tratamiento de nios con niveles de plomo mayores de 45 ug/dL. (1decilitro= 0,1 litro) Se trata de un preparado hidrosoluble derivado del BAL, que se puede administrar por va oral, y es menos txico. La dosis recomendada es de 30 mg/kg/da repartido en tres dosis, durante 5 das. Luego 14 das ms, a 20 mg/kg/da dividido en dos dosis divididas. Los efectos adversos producidos por el medicamento incluyen vmitos y elevacin transitoria de las enzimas hepticas. Este producto no est an disponible en nuestro pas, aunque se perfila como un quelante oral de primera lnea para un futuro inmediato. No se ha demostrado que los quelantes sean tiles en la intoxicacin por compuestos orgnicos de plomo. Tampoco se recomienda el uso de quelantes durante el embarazo, salvo, tal vez en casos de muerte inminente, por los desastrosos efectos de los quelantes sobre el feto.