Hemorragia

Subaracnoidea

MIP Gudini | HGZ 36

DEFINICIN

Salida de Sangrado
al espacio
subaracnoideo

EPIDEMIOLOGA
Frecuencia: 8-10% de EVC Hemorrgicos.
Ms frecuente es HSA espontnea:
Ruptura de aneurismas de arterias cerebrales
10-20 casos c/100 000 ao
En personas de edad avanzada:
Ms en mujeres 2:1
Tasa de mortalidad 25%:
10-15% Fallecen inmediatamente
10% 1ra semana
25% 2da y 4ta semana
Alcohol, tabaquismo, HTA

aumentan riesgo

ETIOLOGA
Traumatismos craneales.
Ruptura de aneurismas saculares arteriales (70% - 85%)
Malformaciones vasculares (10%)
Infecciones: Tromboflebitis, meningitis, Endocarditis

Vasculitis: lupus, cl.gigantes, poliarteritis nodosa

Neoplasias: melanoma, Carc. Renal, C. Broncgeno,
adenoma pituitaria, glioma, hemangioblastoma.
Trast. Hematolgicos: Hemofilia, prpura, mieloma,
Trombocitopenia, Terapia anticoagulante

LOCALIZACIN APROXIMADA DE
LOS ANEURISMAS CEREBRALES
Circulacin anterior
(sistema carotideo)
Cartida interna
Comunicante anterior

cerebral anterior
Cerebral media
Circulacin posterior
(vertebro basilar)

90- 95%

40 %
30 %
20 %

5-10%

Saco aneurismtico
Pared adelgazada, de tejido fibroso
Capa intima y adventicia sin muscular,
Disgregacin y rotura de capas de fibras elsticas.

Aneurismas:
- < 10 mm
- 10-25 mm

HSA

- < 5mm
- gigantes

< tendencia a romperse

Disecante

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FACTORES DE RIESGO:
Tamao del aneurisma.
Aneurismas mltiples.
Localizacin.
Aneurismas sintomticos.
Edad.
Tabaco.

Hipertensin arterial.

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Cefalea brusca
Nuseas y vmitos
Rigidez de nuca

Prdida transitoria de la conciencia

Alteraciones cardio - respiratorias

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Parlisis del III par

Parlisis uni o bilateral del ventrculo izquierdo por HIC
Obnubilacin y confusin
Hemiparesia: A. cerebral media con disfagia si es en lado
izquierdo
Paresia de las piernas: A. comunicante anterior
Hemorragias subhialoideas extensas
Edema de papila si hay HIC
Sangre pasa al humor vtreo- ceguera- pupilas se dilatan.

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

A. comunicante anterior:
- Alteraciones de la conciencia
- Alt. Hidroelectrolticas
Hiponatremia con sndrome de secrecin
inadecuada de ADH
- Crisis hipertensivas
- Anomalas del ritmo cardiaco.
- Aumento de creatincinasa
- Signos en ECG- necrosis miocrdica

DIAGNSTICO

TAC
-

Es la tcnica diagnstica de eleccin

inicial (95 - 98%)

Primero sin contraste para detectar la

HSA

Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo

de hematoma

- Despus con contraste para intentar

definir la etiologa

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
PUNCIN LUMBAR
-Slo si la TC es negativa y persiste
sospecha clnica
-Puede ser normal en las 12 primeras horas
-Es diagnstica al 100% entre las 12 horas
y 2 semanas
- Prueba de tres tubos: xantocroma por
espectrofotometra

DIAGNSTICO
RMN
Indicada cuando la TAC es

negativa
En estadios tardos de la HSA
Deteccin de malformaciones de
tronco
Diagnstico de hemosiderosis tras
HSA repetidas
Deteccin de aneurismas
trombosados
Identifica origen de HSA si hay
varios aneurismas

DIAGNSTICO
ARTERIOGRAFA
- Es imprescindible en el estudio de la HSA

- Si angiografa negativa (20%), repetir en 2 semanas

- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales
- En el 20% de las HSA hay mltiples aneurismas
DOPPLER TRANSCRANEAL
- Para diagnstico y monitorizacin de vasoespasmo

ANGIO-RM/ ANGIO-TAC
- Si est contraindicada la arteriografa cerebral

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

EVOLUCIN Y PRONSTICO

Mortalidad 45%
10% llegan muertos o moribundos, fallecen
antes de 24 h
40% re sangrado o vasoespasmo

15% con secuelas graves

35% recuperacin completa.

FACTORES DE MAL PRONSTICO

Estado neurolgico al ingreso. (Escala de HUNT Y
HESS)
Resangrado. Cantidad de sangre en la TC

Localizacin de aneurisma en arteria cerebral media

> 70 aos
Hematoma o inundacin ventricular en TC
Aneurisma de arteria cerebral anterior
Mortalidad en grados IV y V de HUNT Y HESS
es 5 veces > a los grados I - III

ESCALA DE HUNT Y HESS

Grado I

ECG: 15

Grado II

ECG: 13-14

Grado III

ECG: 9-12

Grado IV

ECG: 8

Grado V

ECG: < 8

- Cefalea
- Leves signos menngeos
- Cefalea
- Signos menngeos intensos
- Pares craneales

- Ligera obnubilacin
- Leves signos focales
- Estupor o coma
- Signos focales intensos
- Coma profundo
- Moribundo

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CLASIFICACIN DE FISHER

Grado I: No se visualiza sangre en la TAC

Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical
Grado III: Cogulos localizados, capa gruesa = o > 1 mm
de capa vertical
Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular sin
gruesa en el espacio subaracnoideo

capa

COMPLICACIONES

NEUROLGICAS

Resangrado

NO NEUROLGICAS
Pulmonares: disnea,
neumona

Vasoespasmo

Cardiacas: Arritmias, IMA

Hidrocefalia

Metablicas: hiponatremia

Crisis convulsivas

Sistmicas: TVP, HDA

HTE

Infecciones
Renales

RESANGRADO

Incidencia mx. 1a 24 hr. (4-16%)

Luego aprox. 1% por da durante el 1
mes
6 meses: 50%
Luego 3% por ao
50 80% de mortalidad a los 3 meses
Riesgo de resangrado:
P.A. inicial >170 mmHg
Disminucin del nivel de conciencia
Edad avanzada

VASOESPASMO

Causa principal de morbi-mortalidad retardada

Aparece: 1 y 2 semana
Localiza: en vecindad del aneurisma roto
Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomtico en el
30%
El 50% de vasoespasmos sintomticos progresa hacia el
infarto
La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del
7%
El principal factor predictor es la cantidad de sangre
extravasada

C.N. VASOESPASMO

Espesor del cogulo subaracnoideo

Sangre en los ventrculos laterales

Velocidades > 110 cm/seg en el da 5

GCS < 14

C.N. VASOESPASMO

FISIOPATOLOGA
Especies reactivas del
oxgeno
Productos de la
peroxidacin lipdica
Eicosanoides
Endotelinas

Dficit de xido ntrico

DIAGNSTICO
Clnica
Doppler transcraneano
Arteriografa

Descartar otras
complicaciones

HIDROCEFALIA
En la fase aguda de la HSA
- El 14-34% cumplen criterios clnicos de
hidrocefalia
- La hidrocefalia suele resolverse
espontneamente
- La hidrocefalia es de carcter obstructivo
La hidrocefalia en la fase crnica es de
naturaleza comunicante
Diagnstico mediante la TAC

CRISIS CONVULSIVAS

El 25% de los pacientes desarrollan crisis

convulsivas
La mayora de las crisis se presentan en el primer
da
Las convulsiones empeoran el pronstico (mayor
resangrado)
Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto,
hematoma

COMPLICACIONES- Segn tiempo

TIEMPO

COMPLICACIONES

0-3 das

Edema cerebral
Resangrado
Hidrocefalia Aguda
Arritmias
Disfuncin respiratoria
Edema pulmonar

4-14 das

Vasoespasmo
Resangrado
Hipovolemia
Hiponatremia
Hidrocefalia subaguda
neumona

>15 das

Hidrocefalia crnica
Neumona
Embolia
Resangrado
Vasoespasmo
DHE

TRATAMIENTO
ESQUEMA TERAPETICO

1. Fase inicial ABC, resucitacin cardiocirculatoria

2. Manejo de complicaciones sistmicas:
Medidas generales.
Pulmonares.

GI. Infecciones
3. Manejo complicaciones neurolgicas:
Resangrado
Vasoespasmo
Hidrocefalia
HTE

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Reposo

absoluto en cama (elevacin cabecera 30)

Control TA, pulso, temperatura
Dieta absoluta 24-36 horas
Enemas / laxantes cada 48 horas
Profilaxis del tromboembolismo: HBPM
Control alteraciones ECG: betabloqueantes
Control de la agitacin, cefalea, crisis epilpticas
Control hidroelectroltico (natriuresis elevada,
hipovolemia)

TRATAMIENTO MDICO ESPECFICO

VASOESPASMO
Nimodipino

- Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis

- Da 0 a 14: Dosis de hasta 30 ug/kg/hora, endovenoso/oral
- Precaucin: hipotensin y bradicardia
- Das 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral
- Tras clipaje o embolizacin: Mantener al menos 1 semana
- Mejora el pronstico funcional y vital.
Expansin de volumen
- Fluidoterapia, soluciones coloides, etc

TRATAMIENTO MDICO ESPECFICO

VASOESPASMO

Terapia Triple H
- Hemodilucin, hipervolemia, hipertensin arterial
- Slo aplicable en pacientes con aneurismas ya clipados
- Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema,
coagulopatias
Angioplastia transluminal supraselectiva
Nimodipino intra-arterial
- En caso de vasoespasmo resistente tratamiento convencional

PRONOSTICO A LOS 6 MESES

H y H I y II: 75 90% de buena recuperacin

5 15% de estado veg. y muerte
H y H III:

H y H IV:

H y H V:

55 75% de buena recuperacin

15 30% de estado veg. y muerte
30 50% buena recuperacin
35 45% de estado veg. y muerte
5 15% de buena recuperacin
75 90% de estado veg. y muerte

GRACIAS.