Limpieza y Desinfeccin de

Alto Nivel en las Salas de

Endoscopia
Carlos Alberto Donneys
PENTAX Medical Company

Riesgo de adquirir una infeccin

despus de una endoscopia

Sigmoidoscopia: 0,5%
Colonoscopia: 2, 2%
Esfagogastroduodenoscopia: 4,2%
Ligadura de vrices: 8,9%
ERCP: 11%
Escleroterapia de varices: 15,4%
Dilatacin esofgica: 22,8%
Leung J . Am J Gastroenterol 2003; 98: 3- 5.

Bacteriemia

De los equipos mdicos

utilizados en el ambiente
hospitalario, son los endoscopios
flexibles los que ms
frecuentemente han estado
asociados a brotes infecciosos
GUIA PARA LA DESINFECCION Y ESTERILIZACION DE EQUIPOS
MEDICOS EN INSTITUCIONES DE SALUD. CDC, 2002
W. RUTALA

Factores que afectan la eficacia

del reprocesamiento

Numero y ubicacin de los microorganismos

Resistencia innata de los microorganismos
Concentracin y potencia de los
desinfectantes
Factores fsicos y qumicos
Presencia de materias orgnica e inorgnica
Duracin de la exposicin
Biofilms

Vida de los microorganismos

Los microorganismos tienen la habilidad de vivir en dos

formas:

Planctnica (libres - flotando)

Biofilm (pegados / ssil)
4 reservorios microbianos:

Tracto Gastrointestinal
Tracto Genitourinario
Boca
Piel

Supervivencia de los organismos 3.4 billones de aos

escondidos en el biofilm
Encontrados en fsiles

Biofilm

Es un conjunto de
microorganismos pegados
unos a otros y/o a una
superficie
Frecuentemente recubierto de
una matriz de una sustancia
polimrica extracelular
producida por si mismo
Pueden ser hallados despus
de horas, semanas o meses de
la realizacin de un
procedimiento

Los biofilms estn muy

organizados

Formacin del biofilm

Inicialmente la materia orgnica forma una pelcula sobre
la superficie

Formacion del biofilm

1 Clulas individuales pueblan la superficie

Formacion del biofilm

2 Se produce la sustancia polimrica extracelular y se fija

a la superficie

Formacion del biofilm

3 Se desarrolla la arquitectura del biofilm

Formacion del biofilm

4 La arquitectura madura y la competencia es

reemplazada por la cooperacin

Formacion del biofilm

5 Clulas simples son liberadas para iniciar de nuevo el

proceso

Caractersticas de las
comunidades de biofilm

Comunicacin de clula a clula:

Quorum Sensing (manera en que la bacteria censa
la densidad celular) entre organismos gram
negativos
Feromonas entre organismos gram positivos
Cross-talk (Senderos) metodologa de seales
que se cruzan entre especies
Describirse como un lecho algas en el ocano o como
lava
Compuestas de mltiples especies

Caractersticas de las
comunidades de biofilm

Medio ambiente dinmico no todos los biofilms

estn en la misma etapa de desarrollo
ptimamente organizadas para hacer usos de los
nutrientes disponibles
Numerosos micro medio ambientes con micro
comunidades con pHs diversos
Amplio rango de actividades enzimticas
Propiedades de solidos (elasticidad) y lquidos
(viscosidad)

Migracin del biofilm

Distribuyendose
Desprendindose
Dispersando
clulas

Deslizndose

Rodando

Imgenes de microscopia electrnica de

una formacin de biofilm con Pseudomonas
aeruginosa

A. Pegada a la superficie

Imgenes de microscopia electrnica de

una formacin de biofilm con Pseudomonas
aeruginosa

B. Pegado seguido por cambios fenotpicos en las paredes de las clulas

para inducir la formacin de adhesinas

Imgenes de microscopia electrnica de

una formacin de biofilm con Pseudomonas
aeruginosa

B. Continua con la produccin de sustancias extra polimricas estimulando

la reproduccin de las clulas por micro colonizacin

Imagen de microscopia electrnica de

biofilm sobre un catter

www.executivehm.com/.../

Imagen de microscopia electrnica de

biofilm en el lumen interior de un conector
para agujas

Imagen de microscopia electrnica de

biofilm formado por una colonia bacteriana
en un substrato de silicona

www.bacteria-world.com/biofilms.html

Imagen de microscopia electrnica de la

formacin inicial de un biofilm complejo

Leucocitos tienen detectada la infeccin bacteriana y tambin se han

pegado a la superficie, aparecen formando su propio biofilm en respuesta a
la bacteria

Estafilococos

Poli microbiano

Cndida albicans

Mycobacterium fortuitum

www.biomedcentral.com/1471-2180/8/184

Mycobacterium smegmatis

Consecuencias clinicas del

biofilm:
Facilidad para moverse (metstasis) hacia
sitios distales
Incremento de la resistencia (5000 veces o
mas) a las concentraciones fisiolgicas de
antibiticos
Neutralizacin de los mecanismos de
defensa, incluyendo la fagocitosis
Tratamientos prolongados, complicados y
costosos

Patgenos que pueden ser transmitidos

durante la endoscopia gastrointestinal
Endoscopia alta:

Pseudomonas Aeruginosa
Salmonella spp
Helicobacter pylori
Serratia marcescens
Trichosporum asahii
Strongyloides stercoralis
HBV
HCV

Patgenos que pueden ser transmitidos

durante la endoscopia gastrointestinal
Endoscopia baja:

Pseudomonas aeruginosa
Salmonella spp
Citrobacter freundii
Enterobacter aerogenes
HCV
Rutala W et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 69-76

Infecciones hospitalarias transmitidas

por endoscopia
Reprocesamiento
Causas inherentes a la complejidad del instrumento:
Lmenes largos y angostos
Juntas flexibles
Canales mltiples
Aperturas / Puertos
Vlvulas
Caps
Accesorios como cepillos y pinzas para toma de biopsia.

Infecciones hospitalarias transmitidas

por endoscopia
El reprocesamiento requiere:

Limpieza meticulosa de partes curvas, lmenes

estrechos, comandos y frenos.
Desinfeccin de Alto Nivel
Evitar la contaminacin cruzada
Saber por ejemplo que despus de una broncoscopia
quedan 64.000 colonias/ml de bacterias
Seguir las instrucciones del fabricante tanto del
instrumento como del los qumicos a utilizar
Preferiblemente usar AERs Automatizan y
Estandarizan

Biocarga tpica de un colonoscopio

despus de un procedimiento
Antes del lavado
manual, (cfu/ml)

Despus del lavado

manual, (cfu/ml)

10

10

Tamao de la
muestra

Range de biocarga 1.3 x 107 - 2.0 x 1010

6.3 x 109

Biocarga Media

1.3 x 103 - 4.5 x 105

1.49 x 105

cfu colony forming unit

Roberts, H.C. Meyers,

D. McAlister (University of Maryland)

Conclusiones

Los endoscopios flexibles

gastrointestinales muestran niveles de
biocarga de 107-1010 por unidad

El proceso de desinfeccin fallar si no se

incluye la limpieza previa, ya que
organismos ocultos resistirn cualquier
tipo de desinfectante de alto nivel

Principios bsicos del reprocesamiento

LIMPIEZA
Remover la suciedad visible de los objetos,
usualmente realizada con agua y
detergente enzimtico.

Combinada con ultrasonido en el caso de

los accesorios

Detergente enzimtico
Detergentes grado mdico con enzimas
preferiblemente proteolticas porque
disuelven la materia orgnica; pH
neutro, baja produccin de espuma y
que actu en corto tiempo.

Desinfeccin de Alto Nivel

Es la destruccin de microorganismos
patgenos, incluyendo mycobacterium
tuberculosis y mycobacterium chelonae,
utilizando lquidos (biocidas):
Glutaraldehido
Ortoftaldehido - OPA
Acido Peractico
Perxido de Hidrogeno

Esterilizacin
Eliminacin o destruccin completa de
todas las formas de vida microbiana
incluyendo las formas esporuladas.
Oxido de Etileno
Plasma de perxido de hidrogeno
(con restricciones)

Niveles de Desinfeccin

REQUISITOS
Nivel

Bacterias
Hongos
Virus
Virus
Lipoflicos Hidroflicos
Vegetativas
Bacilo
Esporas
Tuberculoso

Alto

Intermedio

+/-

+/-

Bajo

+/-

Resistencia a los microorganismos

PRIONES (Enfermedad de Creutzfeld-Jakob)
ESPORAS BACTERIANAS
Clostridium difficile
Clostridium perfringens
Cryptosporidium
MYCOBACTERIUM
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium chelonae
VIRUS NO LIPIDICOS
Poliovirus -- polio
Rhinovirus resfriado comn
HONGOS
Candida albincans
Aspergillus
Trichophyton fungus
BACTERIAS VEGETATIVAS
Pseudomanas,sp.
Salmonella, sp.
Staphylococcus,sp.
Escherichia coli E coli
VIRUS LIPIDICOS
Hepatitis A, B, Herpes Simplex
HIV, CMV, Ebola

Esterilizacin Especial
Esterilizacin

Desinfeccin de Alto Nivel

Desinfeccin de Nivel
Intermedio

Desinfeccin de Bajo
Nivel

Diferentes tipos de reprocesamiento?

No se deben alterar los protocolos de

reprocesamiento de los endoscopios por
la condicin clnica del paciente.
Ejemplos: TBC, VIH, VHB, VHC?

Qu desinfectar, qu esterilizar?

SPAULDING, PUNTO DE PARTIDA

Earl Spaulding desarroll un sistema de clasificacin
para la instrumentacin a finales de los aos 60. El
sistema de Spaulding es usado para determinar los
mtodos apropiados para la preparacin de los
instrumentos mdicos antes de su uso. La utilizacin
del instrumento determina el nivel de desinfeccin
que se requiere

CLASIFICACIN DE SPAULDING

Clasifica los elementos que van estar en

contacto con el paciente de acuerdo con
el riesgo de infeccin en:
ELEMENTOS CRITICOS
SEMICRITICOS
NO CRITICOS

ELEMENTOS CRITICOS

Todos los que entran en contacto

con tejido estril o sistema
vascular.
(Incluye pinzas para toma de
biopsias, papiltomos,
dilatadores, agujas, etc.)

ELEMENTOS CRITICOS
ESTERILIZACION

Mtodos

Fsicos: Vapor saturado a

Presin, Calor Seco
Mtodos Qumicos: Plasma perxido
de Hidrgeno, ETO.
Certificacin: fsica, qumica y
biolgica

ELEMENTOS SEMICRITICOS

Definicin
Son los que entran en contacto con
mucosas o piel no intacta..
Requieren

DESINFECCION DE
ALTO NIVEL

ENDOSCOPIOS FLEXIBLES

DESINFECTANTES DE ALTO NIVEL

GLUTARALDEHIDO ALCALINO AL 2%

PEROXIDO
DE HIDROGENO

ELEMENTOS SEMICRTICOS

ACIDO PERACETICO

ORTOFTALALDEHIDO
0.55%

DESINFECTANTES DE NIVEL
INTERMEDIO
LIBERADORES CLORO

ALCOHOL

AREAS CRITICAS
HOSPITALRIAS

FENOLICOS

YODADOS

ELEMENTOS NO CRITICOS

Definicin
Son los elementos que entran en
contacto con piel intacta.
Requieren solo limpieza o desinfeccin
de bajo nivel

DESINFECTANTES DE BAJO NIVEL

CUATERNARIOS DE AMONIO:
CRI - BENZAL

ELEMENTOS NO CRTICOS

Condiciones que influyen para

la accin de un desinfectante
Presencia de materia orgnica
Tipo y nmero de microorganismos
Tiempo de exposicin
Fuerza y concentracin del agente
desinfectante
Enjuague, secado y almacenamiento

Uso adecuado - tiempo de vida

Dilucin con
agua de lavado

5l

Perdidas al
enjuagar

Cuanto dura un desinfectante?

14-das? 28-das? 40-das?
Ejemplo
Cinco litros de desinfectante al
2.4% con concentracin mnima
de 1.5%
Dilucin con 30ml (~2 cucharas)
de agua por endoscopio
Perdida de 10ml (>1 cuchara) de
desinfectante por endoscopio
Mximo ~40 endoscopios

sin contar efectos qumicos

NO CONTAR DIAS, SINO USOS

Uso de tiras indicadoras para

verificar concentraciones

Caractersticas de un desinfectante ideal

Segn Rutala

Viabilidad de uso

Eficacia
microbiolgica

Alta compatibilidad
Fcil de utilizar
No mancha
Sistema de prueba
Economa en uso

Amplio espectro
Accin rpida
Resiste
inactivacin por
materia orgnica

Seguridad laboral
Bajo olor e irritacin
Baja toxicidad

Glutaraldehdo
Cepas resistentes
Mycobacterium

Ortoftalaldehido - OPA

indica
fallas

Recomendaciones

Acatar las sugerencias del fabricante

del endoscopio en la seleccin del
desinfectante de alto nivel apropiado

Contacte a su proveedor para recibir

la informacin precisa.

Recomendaciones