TRATAMIENTO

DE LA
TUBERCULOSI
S

LIC. PATRICIA
ARNEZ

FACTORES QUE SUPONEN UN

RIESGO AUMENTADO DE
EXPOSICION

DURACION DE LA CONTAGIOSIDAD DE LOS ENFERMOS

NUMERO Y NATURALEZA DE LAS INTERACCIONES ENTRE
CASOS Y CONTACTOS
DENSIDAD DE LA POBLCION Y CARACTERISTICA DE LA
FAMILIA
CONDICIONES AMBIENTALES Y CLIMATICAS
NUMERO DE DASOS CONTAGIOSOS EN LA COMUNIDAD
EDAD DE LA FUENTE DE INFECCION

Definicion

"Calidad en Salud no significa atencin

exclusiva o sofisticada, pero s est
relacionada con la satisfaccin total de
necesidades de aquellos que ms
necesitan el servicio, al menor costo de
la organizacin y dentro de los lmites
fijados por las autoridades superiores".

Que implica Calidad en

Salud

Estndares superiores,
Mayor satisfaccin de los usuarios,
Criterios para valorar resultados,
Mejores relaciones entre los trabajadores,
pacientes y comunidades,
Mejor y mayor utilizacin de las instituciones
de salud,
Mayor financiamiento (por la recuperacin de
costos),
Mayor satisfaccin de los trabajadores de
salud.

"

Un cliente es el visitante ms importante

de nuestro establecimiento":
l no depende de nosotros... Nosotros
dependemos de l
El no es una interrupcin para nuestro trabajo... l
es el propsito de nuestro trabajo
No es un extrao en nuestro negocio... l es parte
de l
No le hacemos un favor con servirlo... l nos hace
el favor de darnos la oportunidad de servirle
(Mahatma Gandhi)

QUE ES LA TUBERCULOSIS?

LA TUBERCULOSIS ES
UNA ENFERMEDAD
SOCIAL, CRNICA E
INFECTOCONTAGIOSA,
CAUSADA POR EL
BACILO DE KOCH.

Ncleos de Wells
5u

ENFER
MO
BAAR+
TRANSMISION
AEREA (TOS)

FACTORES
DE RIESGO:
VIH; NEOS
SILICOSIS;
INMUNOSUPRESION;
HEMOFILIA;
DESNUTRICION;
INFANTES;
SENILES; DM;
FUMADORES

AUTO
CURACION

( 25%)

>10%
SANO NO
INFECTADO

ENFERMO
TBP(85%)

SANO
INFECTADO

ENFERMO
CRONICO
(25%)
Vida 3-8 aos

1 de cada 3
personas

10%

HISTORIA NATURAL
de la TUBERCULOSIS

MUERTE
50% en
2 aos

5u

LUMEN BRONQUIAL

Ncleos de Wells
Esputo

MUCUS

Clula mucos
Clula ciliada

FORMAS DE TUBERCULOSIS

CIRCULO
EPIDEMIOLOGICO
DE LA TB

(Foco
contagioso
) CASO
TBP
BAAR +

50% son
TB BAAR +
(1.2)

Fase 3:
nuevos focos
contagiosos

Fase 1:
transmisin
exitosa a sanos

1 infectado
cada mes
(2 aos = 24)

10% desarrollan
Tuberculosis
(2.4)

Fase 2:
de infeccin
a enfermedad

POBLACION EN RIESGO

De 100 infectados menores

de 2 aos,
50 ENFERMAN

POBLACION
EN
RIESGO

De 100 infectados 2-5

aos, 30 enferman

POBLACION
EN
RIESGO

100 infectados
mayores de 15
aos,
10 enferman

CARACTERISTICAS BK

Bacilo de 1-4u long, membrana dos veces mas

fuerte que G(-)
Aerobio estricto pH 7,4 y PO2 100-140mmHg
Comportamiento polivalente
Acido alcohol resistente (ac. Micolico)
Crecimiento lento (14-24 hr hasta
aos)(1=130000/2s)
Sin toxicidad primaria por no producir toxinas
bacteriostasis intracelular = cronicidad
Resistente al frio, congelacion, agentes quimicos
y desecacion
Sensible al calor, luz solar y ultravioleta, se
inactiva a >60oC

BASES CONCEPTUALES
DE LA TERAPIA
FUNDAMENTOS BACTERIOLOGICOS
FUNDAMENTOS FARMACOLOGICOS
FUNDAMENTOS OPERATIVOS

BASES CONCEPTUALES
DE LA TERAPIA
FUNDAMENTOS BACTERIOLOGICOS
FUNDAMENTOS FARMACOLOGICOS
FUNDAMENTOS OPERATIVOS

FUNDAMENTOS
BACTERIOLOGICOS
Poblaciones

bacilares
Resistencia bacteriana

FUNDAMENTOS
BACTERIOLOGICOS
Poblaciones

bacilares
Resistencia bacteriana

FUNDAMENTOS
BACTERIOLOGICOS
Poblaciones

bacilares:

Crecimiento lento:14-24 hr
Aerobio estricto (polimorfismo)

Alta tasa de mutagenicidad

Fundamentos bacteriolgicos

El bacilo de la tuberculosis
presenta las siguientes
caractersticas:
a) Es de crecimiento lento
b) Es aerobio estricto
c) Tiene alta tasa de
mutagenecidad

Poblaciones Bacilares (Mitchinson)

PO2 (110-140 mmHg) y pH (7,4): 4 grupos poblacionales

Metabolicamente
activos y crecimiento
continuo, (10 7 10 9)
Interior pared de cavernas
Extracel, Contagiantes
Resistencia y Fracasos
H (1), S y R (2)

Poblaciones Bacilares (Mitchinson)

PO2 (110-140 mmHg) y pH (7,4): 4 grupos poblacionales

Metabolicamente
activos y crecimiento
continuo, (10 7 10 9)
Interior pared de cavernas
Extracel, Contagiantes
Resistencia y Fracasos
H (1), S y R (2)

Bactericida
Capacidad de matar
bacilos en los 2
primeros dais

Poblaciones Bacilares
pO2 (110-140 mmHg) y pH (7,4): 4 grupos poblacionales

Metabolicamente
activos y crecimiento
continuo, (10 7 10 9)
Interior de cavernas
Extracel, Contagiantes
Resistencia y Fracasos
H (1), S y R (2)

Inhibicion
acida (10 3 10 5)
Intracel, recidivas
Dificil eliminacion,

Z (1), H y R (1/2)

Poblaciones Bacilares
pO2 (110-140 mmHg) y pH (7,4): 4 grupos poblacionales
Esterilizante
Metabolicamente
activos y crecimiento
continuo, (10 7 10 9)
Interior de cavernas
Extracel, Contagiantes
Resistencia y Fracasos
H (1), S y R (2)

numero de recaidas
despues de Tx

Inhibicion
acida (10 3 10 5)
Intracel, recidivas
Dificil eliminacion,

Z (1), H y R (1/2)

Poblaciones Bacilares
pO2 (110-140 mmHg) y pH (7,4): 4 grupos poblacionales
Inhibicion
acida (10 3 10 5)
Metabolicamente
activos y crecimiento
continuo, (10 7 10 9)
Interior pared de cavernas
Extracel, Contagiantes
Resistencia y Fracasos
H (1), S y R (2)

Intracel, recidivas
Dificil eliminacion,

Z (1), H y R (1/2)

Multiplicacion
esporadica
(10 3 10 5)
durmientes recidivas
R (1) acc rapida

Poblaciones Bacilares
pO2 (110-140 mmHg) y pH (7,4): 4 grupos poblacionales
Inhibicin
acida (10 3 10 5)
Metablicamente
activos y crecimiento
continuo, (10 7 10 9)

Intracel, recidivas
Difcil eliminacin,

Z (1), H y R (1/2)

Interior pared de cavernas

Extracel, Contagiante
Resistencia y Fracasos
H (1), S y R (2)

Esterilizante
rapidez de accion
(15-20)

Poblaciones Bacilares
pO2 (110-140 mmHg) y pH (7,4): 4 grupos poblacionales

Inhibicion
acida (10 3 10 5)

Metabolicamente
activos y crecimiento
continuo, (10 7 10 9)
Interior pared de cavernas
Extracel, Contagiantes
Resistencia y Fracasos
H (1), S y R (2)

Intracel, recidivas
Dificil eliminacion,

Z (1), H y R (1/2) Control por mec

Multiplicacion
esporadica
(10 3 10 5)
durmientes recidivas
R (1) acc rapida

Bacilos latentes
de defensa,
Recaidas en
inmunodef

Poblaciones Bacilares

Problema = Diferentes poblaciones

bacilares con diferentes ritmos de
multiplicacion en el mismo individuo
Solucion = Esquema asociado
normatizado
Tratamiento Prolongado
Abandonos = Falla del Programa
El paciente no es responsable de algo que
no sabe, no conoce o sabe a medias

FUNDAMENTOS
BACTERIOLOGICOS
Poblaciones

bacilares
Resistencia bacteriana

Resistencia Bacteriana
Resistencia Natural: mutaciones
Resistencia adquirida

Resistencia Primaria
Resistencia Secundaria

Resistencia Natural
TIPO DE
LESION

POBL.
BACILAR

FARMACO

POBL.
BACILAR

Infiltrado

10 4 10 7

Isoniacida INH

10 5 10 6

Lesion Nodular

10 4 10 6

Rifampicina RMP

10 7 10 8

Adenopatias

10 4 10 6

Etambutol EMB

10 5 - 10 6

Estreptomicina SM

10 5 10 6

Lesion Cavitaria 10 7 10 11
TB serosas

10 3 10 5

Pirazinamida PZ

10 2 10 4

TB renal

10 7 10 9

PAS

10 3 10 6

TB osea

10 6 10 9

Etionamida

10 3

TB con BAAR+ 10 5 10 11

Quinolonas

10 5 -10 6

TB con BAAR - 10 4 10 6

Resto

10 3 - 10 6

INH+RMP=100.000.000.000.000

Caminero J. UICTER,2003

Resistencia Adquirida
Secundaria: cuando se produce
seleccin de germenes mutantes por
una mala terapeutica (monoterapia real
o encubierta)
Primaria o inicial: cuando un sujeto sin
tratamiento previo, es contagiado por
un paciente con bacilos resistentes
Resistencia Multiple: resistencia al
menos a RMP e INH

(cromosomica, definitiva e
irreversible)

MDR
La TB-MDR es causada por el tratamiento irregular,
parcial o incorrecto de la TB sensible.

La TB-MDR es una forma especfica de la TB,

resistente al menos a la isoniacida y rifampicina, los
dos medicamentos antituberculosos de primera lnea
ms potentes

ESTADO ACTUAL RESISTENCIA OMS 2000 = 50

millones MDR

Elevada MDR primaria

Republicas blticas (Letonia 14,4%, Estonia 10,2%)

Republica Dominicana 6,6%
Costa de Marfil 5,3%, Rusia 4%, Tailandia 3,8%,

Rumania 2,8%, Peru 2.5%

Baja MDR primaria: (buenos PNT,

medicamentos asociados RMP/INH)
Kenia 0%, Botswana 0.2%, Benin 0.3%, Escocia 0.3%,

Francia 0.5%, Nueva Zelanda 0.7%, Cuba 0.7%,

Lesotho 0.9%, Republica Checa 1%, Nepal 1,1%,
Chile <0.5% y Uruguay < 0.2%

Resistencia bacteriana
Problema

= Alta mutagenicidad
Solucion = Asociar
Etiologia de MDR = Medico

BASES CONCEPTUALES
DE LA TERAPIA
FUNDAMENTOS BACTERIOLOGICOS
FUNDAMENTOS FARMACOLOGICOS
FUNDAMENTOS OPERATIVOS

FUNDAMENTOS
FARMACOLOGICOS
Actividad del medicamento frente a
diferentes poblaciones bacilares
Las condiciones del medio (acido,
alcalino)
Concentracion del farmaco en el
organismo

ACCION DE LOS MEDICAMENTOS EN

LAS DIFERENTES POBLACIONES
BACILARES

POBLACIONES BACILARES

Rifampicina

Division activa
(caverna)

Division
intermitente
(granulomas
caseosos)

Intracelulares
(macrofago)

++

+++

+++

++

++

(sintesis proteica)

Isoniacida (metab,
formac mem cel)

Pirazinamida (R e H)
Estreptomicina
(sintesis proteica)

Frmacos de primera lnea

Farmaco Dosis/d

Efect. Secund.

Interacc.

Accion

INH

Neuritis
Hepatitis
Hipersensibild
Hepatitis prec
Reaccion febril
Purpura

Fenitoina

Bactericida intra y
extracel.

Inhibe
anticoncep
orales
Quinidina

Bactericida todas
poblaciones
Esterilizante

RMP

PZA

EMB
SM

5mg/kg
max 300
10mg/k 3/s
10mg/kg
max 600
10 mg/k 3/s

25-30mg/kg Hiperuricemia
max 2 gr
Hepatitis

Bactericida intra
celular,
Esterilizante
15-mg/k
Neuritis optica
Bacteriostatico
30mg/k 3/sg
intra y extra cel
15-/kg
Lesion VIII par
Bloqueante
Bactericida
Hipersensibilidad neuromuscular extracelular

Esquema IDEAL
de tratamiento inicial

IDEAL:

2 HRZ / 4 HR

Sin DOT, mal uso R: 2HRZE / 6HT

2HRZE / 6HE

Condicionantes en el
tratamiento
Actividad bactericida es por pico y no
por meseta
Actividad sumatoria: debe ser
administrada en una toma todas
Dosificacin por kg/peso
Considerar que alimentos interfieren
absorcin de 17-54%

BASES CONCEPTUALES
DE LA TERAPIA
FUNDAMENTOS BACTERIOLOGICOS
FUNDAMENTOS FARMACOLOGICOS
FUNDAMENTOS OPERATIVOS

FUNDAMENTOS OPERATIVOS
TRATAMIENTO

EN DOS FASES
ASOCIADO
(3-4/2m y 2/4-6m)
PROLONGADO
(6-8m)
SUPERVISADO
(TAES)
CONTROLADO
(c/mes)

Normas Nacionales
Definicion de caso:

Categorizacion:
Localizacion de la enfermedad

Resultado del examen directo del esputo

Antecedentes de tratamiento

1.Localizacion y 2.Resultado de baciloscopia

Tuberculosis Pulmonar:
BAAR(+):
1: pac. con 2 frotis (+)
2: pac. con 1 frotis (+) y Rx compatible
3: pac con 1 frotis (+) y C (+)

BAAR(-):
1: pac. con dos seriados (-), con intervalo de al menos 2 sems,
sin mejora a tratamiento de 1 sem. con antibiotico amplio
espectro y Rx compatible con tuberculosis (OMS)
2: pac muy enfermo, con al menos 2 frotis (-) y Rx compatible
3: pac con seriado (-) y C(+)

Tuberculosis Extrapulmonar:
Tb que asienta en cualquier organo (incluso pleural y miliar) y
confirmado por anatomia patologica

3. Por antecedentes de tratamiento

Caso nuevo:
Nunca recibio tratamiento
Recibio tratamiento menos de un mes

Caso previamente tratado:

Recaida: habiendo sido declarado curado despues de

trat. completo, presenta nueva baciloscopia (+)

Fracaso terapeutico: despues de 5 meses de
tratamiento, sigue o vuelve a tener baciloscopia (+)
Abandono: despues de interrumpir tratamiento por
mas de un mes, regresa con baciloscopia (+)

Esquemas Terapeuticos
Esquema I: Casos Nuevos (diario +DOT)
2 m RHZE (52d) / 4m HE (104d)
Esquema II: Retratamiento: Casos
previamente tratados (abandonos,
recaidas, fracasos)
+ DOT
2 RHZSE (60d)/ 1 RHZE (30d)/ 5 R3H3E3

(65d)

Esquema III: Pediatrico

CASO NUEVO

Dosificacion Esquema II

SEGUIMIENTO

Esquema I:
Control baciloscopico mensual, minimo 3: 2do, 5to y 8vo

mes
Si 2do es (+) prolongar un mes primera fase,
nuevo control si (+) = cultivo y test sensibilidad y pasar a
segunda fase
Si 5to es (+) pasar a esquema II previo C y S =
FRACASO

Esquema II:
Cultivo y sensibilidad antes de iniciar tratamiento
Control baciloscopico mensual, minimo 3: 3er, 5to y 8vo

mes
Si 3er es (+) continuar con 3ra fase y control mensual

Esquema I
BAAR
2 mes

DX

RHZE

H E
Inicio

BARR
3 mes

BARR
4 mes

BARR
5 mes

BAAR
6 mes

BAAR
7 mes

BARR
8 mes

BAAR
9 mes

Esquema II
DX

BAAR 2o mes

SRHZE

RZ
HE

BAAR 5o mes

R3H3E3

Inicio

Caso Cronico

BAAR 8o mes

SITUACIONES ESPECIALES

Embarazadas: No Estreptomicina: 2HRZE/4HE

Lactancia materna: sin contraindicacion
Contraceptivos: riesgo de embarazo / R
Alteraciones hepaticas:
Hepatitis cronica o alcoholicos: control estrecho y suspencion de

alcohol
Hepatitis aguda o alteracion cronica severa = suspender
tratamiento y referir a especialista

Enfermedad renal: sin contraindicacion, casos graves

referir a especialista
Silico-tuberculosis: alargar segunda fase a 10m
Diabetes: ajustar dosis de antidiabeticos
Inmunodeprimidos: sin contraindicacion pero con control

RAFA (reaccion adversa a farmacos antiTB)

Las pautas mas eficaces para el
tratamiento de la TB son las que
incluyen H, R, Z en la primera fase, con
R e H en la segunda. Son las mas
eficaces, mejor tolerados y con menos
efectos adversos.
Frente a RAFA se debe tratar de
recuperar el mayor numero de
medicamentos

MAREOS
CEFALEA
(DOLOR DE CABEZ A)
CONJUNTI VI TI S
(OJOS ROJOS)
PERDI DA DE LA VI SI ON
(COLORES)
I CTERI CI A
(COLOR AMARI LLO DE LOS OJOS)
EDEMA DE PRPADOS
(HI NCHAZ ON)
EPI FORA
(LAGRI MEO)
FOTOSENSI BI LI DAD
( ALERGI A AL SOL, CON MANCHAS
RUBI CUNDEZ
(CARA ROJA)
PERDI DA DE AUDI CI N Y/O EQUI LI BRI O
CATARRO
(SI NDROME GRI PAL "FLU")
NEURALGI AS Y/O NEURI TI S
I CTERI CI A
(PI EL AMARI LLA)
EQUI MOSI S (MORETES)
PETEQUI AS ("PI CADURA DE PULGAS")
PRURI TO
(RASCADO DE GRADO DI VERSO)
HEPATALGI A (DOLOR EN LA Z ONA DEL HI GADO)
HEPATOMEGALI A (HI NCHAZ ON DEL HI GADO)
ORI NAS ROJAS
(COLORADAS)
ORI NAS I CTERI CAS (COLOR TI NTA DE YODO), COCA COLA. .
DOLORES ARTI CULARES
DOLORES MUSCULARES

INHIBEN :

Dr. EEF
CDN/04

ACO

ANTIDIABETICOS V.O.
ANTICOAGULANTES
INHIB.PROTEASAS (VIH)
MU EC O D O TS-C PARA VI G I LAR EFEC TO S C O LATERALES
PIRIDOXINA (B6)
D E LO S MED I C AMEN TO S AN TI TU BERC U LO SO S.
EXCRETA de AC.URICO

Reaccion Adversa a los Farmacos

Antituberculosos RAFA

Photo courtesy: Tone Ringdal

DOTS-C

Pases priorizados
para TB
8%

Canad

Brasil

EEUU

Per
Mxico
Bolivia

6.8%

75%

Total de casos: 230,203

Per
Brasil

50%

Hait
Ecuador
Repblica
Domicana

Honduras
Nicaragua
Guyana

FACTORES QUE SUPONEN UN RIESGO

AUMENTADO DE INFECCION

.Numero y caracteristicas de las

particulas infecciosas
Duracion e intensidad de la exposicion
Caracteristicas de la circulacion y
ventilacion del aire
Respuesta inmunitaria del huesped

FACTORES DE RIESGO PARA EL

DESARROLLO DE LA TUBERCULOSIS

,INFECCION POR VIH SIDA

INFECCIONES RECIENTES
LESIONES FIBROTICAS
PULMONARES
SILICOSIS
TRATAMIENTO CON ANTI-TNF
USO DE INMUNO SUPRESORES

FACTORES QUE SUPONEN UN RIESGO

AUMENTADO DE MUERTE

LOCALIZACION DE LA
TUBERCULOSIS
ESTADO BACTERIOLOGICO
DEMORA DIAGNOSTICA Y DE
ACCESO AL TRATAMIENTO
EDAD
ENFERMEDAD ASOCIADA

RIFAMPICINA
AMPLIO ESPECTRO
ANTIBACTERIANO
ACTUA INHIBIENDO UNA
POLIMERASA MICOBACTERIANA
MEJOR DROGA ESTERILIZANTE
ESCASA TOXICISIDAD
ES DESACETILADA POR EL HIGADO
TIENE FRECUENTE INTERACCION
CON MUCHOS MEDICAMENTOS

PIRAZINAMIDA
ACTUA SOLO A PH ACIDO
TIENE PROPORCION ELEVADA DE
MUTANTES RESISTENTES
NARURALES
EXELENTE ABSORCION ORAL Y
DIFUCION EN LCR
POCA TOXICIDAD

ETAMBUTOL

BACTERIOESTATICO
ACTUA INTERFIRIENDO CON LA SINTESIS DE LA PARED
BACTERIANA
PREVIENE LA APARICION DE RESISTENCIA A OTRAS
DROGAS
BUENA TOLERANCIA DIGESTIVA
TOXICIDAD OCULAR INFRECUENTE

ESTREPTOMICINA

ACTUA SOLO A PH NEUTRO O ALCALINO

INTERFIERE EN LA SINTESIS PROTEICA
INCONVENIENTE DE SER INYECRABLE
FRECUENTE TOXICIDAD SOBRE EL VIII PAR CRANEAL
FRECUENTE LAS MANIFESTACIONES DE
HIPERSENSIBILIDAD

ISONIACIDA

ES LA DROGA MAS BACTERICIDA Y DE MENOR COSTO

EXCELENTE ABSORCIONY DIFUCION TISULAR POR VIA
ORAL
ACTUA INHIBIENDO LA SINTESIS DE ACIDOS MICOLICOS
DE LA PARED BACTERIANA
ES ACTIVADA POR LA CATALASA Y PEROXIDAD DEL M
TUBERCULOSO
TIENE ESCASA TOXICIDAD (POLINEURITIS HEPATITIS )
TIENE INTERACCION CON OTRO MEDICAMENTYOS

ESTRATEGIA DOTS

COMPROMISO POLITICO DEL GOBIERNO

DIAGNOSTICO MEDIANTE BACILOSCOPIA

TRATAMIENTO ACORTADO Y SUPERVISADO

SUMINISTRO REGULAR DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

SISTEMAS UNIFORME DE REGISTRO E INFORMACION

PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS

VACUNACION CON BCG

QUIMIOPROFILAXIS
CONTROL DE CONTACTOS

NORMAS DE TRATAMIENTO EN
TUBERCULOSIS
ASOCIADO
PROLONGADO
SUPERVISADO
CONTROLADO
DOSIS POR KILOGRAMO PESO

LA TUBERCULOSIS SE
CURA... SI SE RESPETAN
LAS NORMAS
Depende de nosotros