UNIVERSIDAD LIBRE

Docente: Aracelly Seplveda C.

Profesional Universitaria espec,.Calidad, espec.
Auditoria en Salud. Auditor Iso 9000 vs 2000
Verificadora Habilitacin

OBJETIVO

Dar herramientas terico prcticas

para participar en los equipos de
autoevaluacin de las IPS con
enfoque en estndares de
acreditacin

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Entregar
a
los
participantes
elementos
de
actualizacin
conceptuales y prcticos para el
diseo
e
implementacin
del
componente de acreditacin en
salud, que les permita liderar el
proceso de autoevaluacin en la
organizacin

Sistema nico de Acreditacin: a

travs del mejoramiento contra los
estndares de acreditacin (centrados
en el paciente, superiores e
incrementales en el tiempo

EJES

El nfasis en los siguientes ejes: gestin centrada

en el cliente y de mejoramiento continuo, la
seguridad del paciente, la humanizacin de la
atencin, la gestin de la tecnologa, el enfoque de
riesgos orientados a la transformacin cultural de
largo plazo y la responsabilidad social

Estructura

Enfoques
anteriores de
calidad,
Sistema Obligatorio
de la dcada
pasada
costoso y poco
efectivo

Proceso

Procesos de
certificacin ISO:
valiosos y tiles en
ausencia de
metodologa
especficas,
insuficientes para los
requerimientos
actuales de calidad en
salud

Resultado
Intermedio

Resultado
FINAL

Enfoque de la Acreditacin en Salud

y la Auditora para el Mejoramiento de
la Calidad:
-Especificidad de los procesos en salud
-Mejoramiento basado en procesos
-Se acredita toda una institucin o una
red y no solamente uno o varios
procesos
-Seguimiento basado en visitas y
vigilancia de indicadores

APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
SOCIALIZACION DE
RESULTADOS
RETROALIMENTA.

COMPONENTE
AUDITORIA
Auditoria
PAMEC
PAMEC

EVALUACION
DEL
MEJORAMIENTO
COMPARACION
CALIDAD ESPERADA
CON CALIDAD
OBSERVADA

Informacin
Habilitacin

AUTOEVALUACION
ESTANDARES
ACREDITACION
RIESGOS
INSTITUCIONALES

SELECCIONAR
PROCESOS A
MEJORAR
FACTIBLES DE
INTERVENIR

COSTO
VOLUMEN

AUTOEVALUACION
AUTOCONTROL

Res.
1446-2006

Dec.
1011
2006
Art.
32-40

Res.
1445-2006
3960-2008

Ley 100 1993 Art. 153

CPC 1991 Art. 49

EJECUCION
PLAN DE ACCION
PARA
PROCESOS
SELECCIONADOS

RIESGO

AUDITORIA INTERNA

ESTANDARES
AUDITORIA EXTERNA
ACREDITACION

Acreditacin
Res.
1043-2006
2680-2007
3763-2007

PRIORIZACI
DE PROCES
MEJORAR

PLAN DE ACCION
PARA
PROCESOS
SELECCIONADOS
PREVENTIVAS
SEGUIMIENTO
COYUNTURALES

MEDICION
INICIAL DE
DESEMPEO DE
LOS PROCESOS.
CALIDAD
OBSERVADA.

DEFINICION
LA CALIDAD
ESPERADA

MEJORES
RESULTADOS

Es un diagnstico bsico
general, para identificar Fortalezas
y oportunidades de mejoramiento
en una organizacin en funcin de
estndares de calidad esperada.

SUA: Resolucin 0123 de 2012

CUIDADO
1. Atencin con pleno

cumplimiento de Derechos.
2. Efectividad clnica de los
servicios
3. Eficiencia clnica
4. Satisfaccin del paciente y
su familia
5.Seguridad en los procesos
Minimizacin de Riesgos al
paciente

Nivel deseable de desempeo

ESTANDARES:

R
E
S
O
L
U
C
I
O
N
0
1
2
3

MANUAL DE STANDARES.
PARA:

HOSPITALARIOS AMBULATORIOS
LABORATORIOS

AMBULATORIOS
Y
HOSPITALARIOS
IMAGENOLOGIA

IMAGENOLOGIA

CLIENTE
ASISTENCIAL:
SUBGRUPOS

REHABILITACION
SALUD ORAL

HUMANIZACION
PROMOCION Y PREVENCION

LABORATORIOS
CLINICOS
IMAGENEOLOGIA

SEGURIDAD DEL PACIENTE

RELACIN DOCENCIA-SERVICIO Y LA
CONDICIN DE HOSPITAL UNIVERSITARIO

HABILITACION Y
REHABILITACION

DIRECCIONAMIENTO

DE APOYO: Grupos

GERENCIA
GRUPO: GESTION DE LA TECNOLOGIA
AMBIENTE FISICO

SUBGRUPOSEDES
INTEGRADAS EN RED

SISTEMA DE INFORMACION
RECURSO HUMANO
GRUPO DE ESTNDARES DE MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD.

ESTANDARES DEL CLIENTE ASISTENCIAL:SUBGRUPOS (74)

Derechos de
los pacientes 4

Seguridad del
paciente 3

Evaluacin de la
atencin 4

Ejecucin del
tratamiento 6

Referencia y
Contra
referencia 6

Acceso 8

Registro e
ingreso 3

Planeacin
de la
atencin 18

Evaluacin de
necesidades al
ingreso 3

Salida y
seguimiento 2

Sedes Integradas en Red 16

Mejoramiento Continuo 1

Estndares de Apoyo Administrativo y Gerencial : 79

Direccionamiento: 13

Gestin de
Tecnologa: 10

Gerencia: 15

Gerencia del
Ambiente Fsico: 11
Gerencia de la
Informacin: 14

Gerencia del
Talento
Humano: 16

TERCERA SECCIN: MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

ESTNDARES DE
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD (5)

SEGURIDAD DE PACIENTES
Que tenga formulada implementada y evaluada la poltica
de Seguridad de pacientes y la planeacin estratgica de la
Seguridad
Que tenga generada y la medida la cultura de seguridad
Que se enfoque en la construccin de procesos seguros
para prevenir fallas

Que implemente la totalidad de las recomendaciones que le

sean aplicables de la Gua tcnica de buenas prcticas en
seguridad del paciente en la atencin en salud

HUMANIZACIN
Humanizacin en los procesos de prescripcin y
administracin de medicamentos: horarios articulados con el
reposo de los pacientes, vas de administracin que
consideren comodidad y dolor.
Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado
de la informacin entregada a medios de comunicacin sobre
los pacientes.
Desarrollo a todo el personal de habilidades para la
comunicacin

HUMANIZACIN

Abordaje integral del manejo del dolor

Respeto a condiciones especiales de comunidades
vulnerables.
Respeto del cadver y apoyo emocional a familiares.
Polticas para reducir la contaminacin visual y auditiva.
Promover condiciones de silencio.

RELACIN DOCENCIA SERVICIO

Si la institucin proporciona entrenamiento a personal
en formacin, abarca:
Balance de la relacin docencia-servicio.
Articulacin de la institucin educativa en los procesos
de acreditacin de la organizacin.
Desarrollo de Investigacin.

RELACIN DOCENCIA SERVICIO

El talento humano relacionado con docencia e
investigacin tiene las competencias para las prcticas
formativas asignadas
Las instituciones educativas con las cuales hay
convenios docencia-servicio se articulan con el plan de
capacitacin
Anlisis de costo-beneficio de las relaciones docenciaservicio

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (MCC5)

Que la institucin tenga un proceso de calidad que genere
resultados centrados en el paciente, tanto en la dimensin
tcnica como en la interpersonal de la atencin, superando la
simple documentacin de procesos.
Que los procesos de calidad estn ntimamente integrados
en los procesos organizacionales y que el mejoramiento
organizacional se transforme en cultura de calidad en la
organizacin.
Que los procesos de mejora de la calidad sean sostenibles
en el tiempo.
Que los procesos de mejora de la calidad general produzcan
aprendizaje que sea til tanto para la organizacin como para

EQUIPOS DE
AUTOEVALUACION

Contar con la presencia de Colaboradores

con poder de tomar decisiones o con la
competencia jerrquica para liderar el
equipo de autoevaluacin correspondiente

Integracin del equipo por Colaboradores

lderes del proceso evaluado y por
Colaboradores operativos del proceso en
evaluacin tanto misionales como de apoyo

Capacidad de cada integrante de

contribuir con sugerencias y crticas
para alcanzar las metas y objetivos

Acompaamiento de cada equipo

autoevaluador por un profesional de
la oficina lder del proceso de
Acreditacin
Colaboradores comprometidos y
motivados por la calidad

COMO SE AUTOEVALA?

Todos los procesos asistenciales y de apoyo

deben participar
Se Recomienda equipos de autoevaluacin
interdisciplinarios y transversales
Apoyo importante del equipo auto evaluador de
los estndares de Direccionamiento

PRIORIZACION
1. Procesos centrados en el paciente
2. No priorizar procesos como contabilidad,
facturacin, cartera.
3. Metodologa: Matriz de priorizacin
4. Cantidad de procesos seleccionados
depende de capacidad institucional.

MATRIZ DE PRIORIZACION
Proceso
Proceso 1
Proceso 2

Proceso 3
Proceso 4
Proceso 5
Proceso 6

volumen

Riesgo

Costo

TOTAL

ESTANDARES

CUALITATIVA

FORTALEZAS

CUANTITATIVA

OM

Enfoque

Implementacion

Resultado

Total

HOSPITALARIOS /AMBULATORIOS
LABORATORIOS

IMAGENOLOGIA

REHABILITACION

DIRECCIONAMIENTO

GERENCIA

GERENCIA DEL TALENTO

HUMANO

1
2
3
4

GERENCIA DE LA INFORMACION

AMBIENTE FISICO

GESTION DE LA TECNOLOGIA

Accin a desarrollar en un tiempo

determinado para lograr lo deseado.
Ej:
Contar con guas clnicas basadas en la
evidencia
Hacer seguimiento a la contrarreferencia de
pacientes
Identificar, al momento del ingreso a urgencias,
el paciente que requiere aislamiento

Es posible tener fortalezas y

oportunidades de Mejora en todas
las dimensiones

st 1.4)

FORTALEZAS
SOPORTES DE
LAS FORTALEZAS
OPORTUNID
ADES DE
MEJORA
Comparacin

Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia

institucin
Despliegue al
cliente interno y/o
externo
Pertinencia

Sistematicidad y
Amplitud
Proactividad
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento del
enfoqueen la
Despliegue

DIAGNOSTICO CUALITATIVO
CALIFICACIN CUANTITATIVA
IMPLEME
ENFOQUE NTACIN
RESULTADOS

TOTAL

EJEMPLO
Calificacin de la
5
4
3
2
1 NA
ESTNDARES Y CRITERIOS
organizacin
19. Existe un proceso para identificar las necesidades y Fortalezas clave
planear un continuo de cuidados
al paciente despus
del
Las guas para dar de alta estn en su lugar.
egreso.
Hay rondas semanales de planeacin del pro- ceso en cada unidad.
19.1. Existe un plan de egreso que incluye:
La fecha estimada de salida se determina dentro de las dos
La explicacin y determinacin del nivel de conocimiento y
primeras semanas de admisin.
comprensin del paciente y su familia acerca de los cuidados que
debe
seguir una vez egrese, incluyendo informacin de los Se llevan a cabo reuniones familiares para discutir los planes de
medicamentos y su administracin,
uso de equipos mdicos, la atencin.
Se evala la satisfaccin del paciente y de los familiares.
alimentacin y rehabilitacin, si aplica.
Comunicacin de toda la informacin relevan- te a la Empresa
Promotora de Salud, Administra- dora de Rgimen Subsidiado o
las que se asimilen para la autorizacin y planificacin de la
integralidad y continuidad del seguimiento.
Planes documentados y de
tratamiento, incluyendo:

referencia para

Lugar, fecha y razones de referencia.

Se lleva a cabo una encuesta al azar de los pacientes dados de

alta para evaluar el funcionamiento.
Se dan tarjetas de salida a los pacientes donde se listan las citas
futuras y los medicamentos.

el seguimiento y El personal debe completar resmenes del pro- ceso y enviarlos

al mdico o institucin remitente.

Personas para contacto, si aplica.

Se dan oportunidades de visita a la casa.

Oportunidades de mejoramiento

Los pacientes de alto riesgo o aquellos que por su tipo de

19.2.
Las necesidades
del continuo de cuidado al egreso patologa requerirn cuidados posteriores al egreso no se
reflejan los resultados actuales del trata- miento y de la identifican en el momento de la admisin.
reevaluacin de las necesidades ex- presadas por el usuario que Las guas clnicas no estn basadas en evidencia o no se usan.
sirvieron de base para el plan de cuidado.
No se hace seguimiento a la referencia o a la contrarreferencia
de pacientes y se desconocen las indicaciones posteriores al
egreso dadas por otras entidades o profesionales tratantes.
Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento

Los profesionales vinculados en la parte inicial del tratamiento no

son informados sobre la salida del paciente.

AUTOEVALUACIN*

GRUPO DE ESTNDARES
ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL
Hospitalarios Ambulatorios
Ambulatorios
Laboratorio Clnico
Imagenologa
Habilitacin y rehabilitacin
APOYO
Direccionamiento
Gerencia
Gerencia del Recurso Humano
Gerencia del Ambiente Fsico
Gerencia de la Informacin
Gestin de la tecnologa
Sedes Integradas en red
* Calificacin de 1 a 5
Mtodo de calificacin**
Indique con una X el mtodo empleado; si esta
ha sido diferente para cada autoevaluacin
indiqulo

Primera
FECHA :2009

Promedio
Aritmtico

Segunda
Mes- ao2010

Moda

...n
Mes- ao 2011

Menor Valor

MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO

Es medir la calidad observada, para

compararla con la calidad esperada para
identificar la brecha existente.
Se inicia la aplicacin de procedimientos
de auditora (PAMEC).

DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

1. Forma como se espera que se realicen

los procesos (Manual de Estndares de
Acreditacin).
2. Definir los instrumentos (indicadores)
3. Definir las metas

INDICADOR
Mide el desempeo de un proceso,
al ser comparada con el nivel de
referencia (calidad esperada)
podr estar sealando una desviacin
(falla de calidad, sobre la cual se
tomarn acciones (preventivas, de
seguimiento o coyunturales).

PROCESO DE
AUTOEVALUACION
CUALITATIVA

Leer todos los estndares antes de empezar la calificacin con

el fin de entender la globalidad y facilitar el proceso de
calificacin del estndar individual.
El estndar, que va en negrilla, es el requisito de calidad
superior sobre el cual se evala el desempeo Organizacional
que se quiere calificar
Por consenso el equipo interpreta el estndar
Registrar todas las fortalezas que considere estn
relacionadas

Los criterios hacen referencia a condiciones

particulares que deben ser consideradas para cumplir
con lo requerido en cada estndar. En otras palabras,
cumple la funcin de no se le olvide
Una vez discutidas todas las fortalezas hay que
determinar qu soportes pueden encontrarse en la
IPS.
Redactar todas las oportunidades de mejora
identificadas en el estndar

Priorizar las oportunidades de mejora

Definir acciones de mejoramiento para las oportunidades
de mejora priorizadas

Calificar el estndar por consenso del equipo. Para esta

calificacin se utilizar la escala de calificacin de la hoja
radar con la definicin del avance del enfoque,
implementacin y resultados
El lder del grupo realizara las actas de cada reunin
finalmente har un informe que debe ser entregado en el
lapso de diez (10) das hbiles posterior a la
autoevaluacin

El desarrollo de las actividades en el SOGCS se orientan de acuerdo al

enfoque metodolgico del ciclo PHVA

ATRIBUTOS DE CALIDAD, ADICIONALES A LOS DE

HABILITACIN, CONSIDERADOS EN EL SUA
Coordinacin: Concertar medios y esfuerzos para una accin
comn
Eficiencia: Indicadores y resultados que miden el nivel de
recursos empleados en un proceso para atender los requisitos de
los clientes. Relacin entre los resultados (resultados de la
asistencia) y los recursos utilizados para prestar la asistencia al
paciente
Aceptabilidad Aspecto relacionado con la satisfaccin de los
usuarios (y que depende de aspectos culturales), respecto de la
valoracin que estos realizan acerca del costo, la calidad, la
seguridad, la actitud del proveedor.

Competencia: conjunto de atributos que se poseen y

permiten el desarrollo de acciones efectivas en
determinados casos.
Efectividad: El grado en que la asistencia mdica se
presta de forma correcta, segn el estado actual del
conocimiento, para alcanzar el resultado proyectado o
deseado por el paciente.

La calidad no es un
arte:
es un hbito

Aristteles