LINFOGRANULOMA VENEREO

1. Etiologa

Chlamydia
Germen

Trachomatis

Intracelular

Serotipos:*
A

C Infecciones oculares
Tracoma

(queratoconjuntivitis folicular)

Conjuntivitis

de inclusion (neonatos, conjuntivitis de las

piscinas)
D

K Infecciones genitales

linfotrpica:
trombolinfangitis y perilinfangitis

L1,L2,L3

L2b:

es

Europa y Norteamrica

Tiene un ciclo de vida nico que involucra dos estados: el

Cuerpo Elemental y el Cuerpo Reticulado.

Trachoma

Aunque la enfermedad es ms comn en los

nios, si se prolonga durante varias dcadas de
infeccin, la inflamacin continua puede forzar al
prpado a invertirse. Esto fuerza a las pestaas a
erosionar la crnea y producir dolor intenso,
cicatrices y ceguera.

2. Patogenia:

NO puede penetrar la piel intacta o las membranas mucosas.

Para hacerlo necesita de micro laceraciones en la piel.

LGV trombolinfangitis local y perilinfangitis:

Proliferacin de clulas endoteliales.

reas de necrosis.

Migracin de PMN

Formacin de abscesos estrellados, rodeados de clulas

epiteloides.

La inmunidad del husped puede limitar la multiplicacin pero

no puede eliminarla del cuerpo, dejndola en estado de
latencia.

Se han aislado C. viables hasta 20 aos despus de la infeccin

inicial.*
* Dan et al. A case of LGV of 20 years duration: Isolation of C. Tracomatis from perianal lesions. Br. J Vener Dis: 56:344, 1980

Cules son sus signos y sntomas?

Signos:
Hinchazn de los labios.
Aparicin de un grano o: lesin, pequeo en el pene o vagina
Pus o sangre por el recto.
Hinchazn y enrojecimiento de la piel en el rea inguinal.
Aparicin de pus amarillento y espeso en el rea afectada.
Elefantiasis genital.

Sntomas:

Ulceras no dolorosas.
Dolor al orinar y defecar.
Dolor abdominal
Fiebre, dolor generalizado y articulaciones.
Diarrea.
Proctocolitis y proctitis.

3. Clnica: LESION PRIMARIA

P. Incubacin: 3 30 das (promedio de 3 a 12 dias)*

Ulcera pequea, ppula o pstula en genitales externos:

Transitoria y a veces inadvertida (cura sin dejar cicatriz).

No dolorosa

Localizacin :

Surco balanoprepucial

Pared posterior vaginal y labios menores.

Crvix o vulva.

Cavidad oral (ocasional)

BX: granuloma no especifico.

3 53% pacientes.**

Otras lesiones primarias:

Herpetiformes, uretritis, cervicitis, proctocolitis y ulceras crnicas

Son altamente infectivas.**

Localizacin de la Ulcera
por Chlamydia

Bubonulus

Formacin nodular subcutnea, edema y ulceracin no purulenta del glande, debida a una
linfangitis dorsal del pene. Puede romperse y formar fstulas con la uretra, deformidades y
fimosis.
Spenatto, N. et al. Sex Transm Infect 2007;83:337-338

LESIONES
SECUNDARIAS:

10 a 30 das despus de la lesin

primaria hasta los 6 meses.

Linfoadenopata nica o mltiple

inguinal y/o femoral, tpicamente
unilateral (2/3) que crece en 1 o 2
semanas.

Se acompaa de sntomas
constitucionales. Intenso dolor.

Periadenitis y formacin de un bubn

se torna azul se ulcera (1/3) y
descarga pus de mltiples orificios
fstula crnica, con alivio del dolor y
fiebre.

* Mabey et al. Lymphogranuloma venereum. Sex Transm Infect 2002 Apr;78(2):90-2.

Signo del surco:

Separacin de los ndulos inguinales y femorales

por el ligamento inguinal.

Patognomnico de LGV, aunque slo se ve en el 15

20% casos.

Signo del Surco

Sndrome de Fitz-HughCurtis

Diseminacin
sistmica.

Dolor abdominal,
Fiebre, artritis,
neumonitis y
perihepatitis.

Tambin:

hipergamaglobulinem
ia, esplenomegalia.

Frumowits et al. Fitz- Hugh Curtis Syndrome.E-medicine, 2006

El Sndrome genito-anorectal
Proctocolitis crnica:

Con descarga mucoide y/o

hemorrgica, dolor anal,
constipacin, fiebre y/o
tenesmo.

TR: sumamente doloroso,

sangrante y dificultoso.

Puede haber hiperplasia

intestinal y del tejido linftico
perirrectal (linforroides).

Puede confundirse con EII

(incluso en la biopsia).

Complicaciones: fstulas
colorrectales o rectovaginales
crnicas y estenosis y abscesos
perirrectales.

LESION TERCIARIA

Elefantiasis

Fstulas y
estenosis

Pelvis
congelada

Infertilidad

Esthiomene

Esthiomene

http://www.uff.br/dst/dstdoencas.htm

4. Diagnstico
Sospecha

clnica base del

diagnstico
(ej.

proctocolitis + linfadenopatia inguinal +

historia de lcera genital)

Se

recomienda: descarte de otras

ITS.
Van der Bij AK et al. Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma
venereum in men who have sex with men: a retrospective case-control study. Clin
Infect Dis. 2006 Jan 15;42(2):186-94.

Posibilidades
diagnsticas:
1.

Serologa de Chlamydia (+).

2.

Aislar el germen en el sitio

histolgico

3.

Identificacin histolgica en
tejido infectado.

Muestras:

Del exudado de la base

de la lcera o del tejido
rectal.

De la aspiracin de los
bubones

Hisopados rectales o
uretrales

Primer chorro de orina

(cuando hay
linfadenopata).

Tecnicas diagnsticas
principales

Deteccin del ADN: LCR o PCR (de

eleccin).

Cultivo en Agar Mc Coy con cicloheximida.

Mtodo

mas especfico, pero sensibilidad 75-85%

en las mejores condiciones si provienen de
muestra con clulas, y frecuentemente 30-50%
en aspirado de bubn (por el efecto txico de la
pus).

Difcil,

costoso y poco disponible.

Sex Transm Infect 2002 Apr;78(2):90-2.

Serologa para C. Tracomatis:

Tcnicas: Fijacin del complemento.

OJO:

La micro-immunofluorescence (micro-IF): el mas

sensible y especfico.

Elevacion de 4 veces de los niveles de IgG e IgM en el

curso de una enfermedad sospechada es diagnstico.

Alternativa: ttulos mayores de IgG >1/64 (CDC) y IgM

>1/256

Ttulos menos a 1/32 alejan el dx.

Poca sensibilidad para manifestaciones tempranas y

ttulos altos en ausencia de sntomas NO confirman LGV.

Reaccin cruzada con otras chlamydias.

Sex Transm Infect 2002 Apr;78(2):90-2.

Otros mtodos

FREI TEST:
mtodo original usado desde (1930 a 1970).
Inyeccin intradrmicas de anfgenos purificados de
C. Tracomatis obtenidos de cultivo de embriones de
pollo. Poca s y e, por lo que su manufactura comercial
se abandono en 1974.

Inmunofluorescencia directa de lesiones para demostrar

cuerpos elementales y cuerpos de inclusin. Sensible
aunque requiere experiencia (interpretacin subjetiva) y
difcil de realizar.
Enzyme immunoassay (EIA): poca sensibilidad. No se
recomienda.

Biopsia

De ndulos linfticos: hiperplasia folicular y

abscesos. NO es especifica. Biopsia de ndulos
linfticos sirve para DD con infx. atpicas y NM. Se
buscan ver los cuerpos elementales.

De regin ano-rectal: se observa criptitis y abscesos

crpticos, sin distorsin de la arquitectura

http://www.chlamydiae.com/docs/biology/biol_devreg.asp

5. Diagnstico diferencial
Chancro sifiltico
Chancroide
Donovanosis
Infeccin por
herpes Virus

6. Tratamiento

No hay estudios ramdomizados y

controlados.
Tx precoz! Reduce fase crnica*
Regla:

TODO TRATAMIENTO DEBE SER MINIMO DE

3 SEMANAS.

Ms de un curso de terapia,
alternando ATB puede ser necesario
en casos crnicos (recomendacin
de expertos).
* CDC 2006

Regimenes recomendados
(UK)
Rgimen

Nivel de evidencia

Doxiciclina 100mg bid por 21 dias

III or IV, B

Minociclina 300mg, seguido de

200mg bid

????

Tetraciclina 500mg qid

????

Eritromicina 500mg qid 21 das

IV, B

(alrgicos, embarazadas)

Azitromicina en mltiples dosis por

2-3 semanas

????

EMABARAZO

La embarazada y en la lactancia deben

recibir tratamiento con eritromicina.

Aunque la azitromicina puede ser til

para el tratamiento de LGV en la

embarazada, no hay datos suficientes en

cuanto a seguridad y eficacia. La

Doxiciclina esta contraindicada.

Tambin

Recomendaciones:

Aspiracin de bubones peridica.

No RS sin condn hasta que el paciente y sus parejas

completen el tx.
Contraindicado : incisin Qx.

Manejo de contactos:

Dentro de os 30 das (UK) a 60 (CDC).

Azitromicina

por7 das.
Seguimiento:

1g stat o doxiciclina 100 mg bid

Hasta q no haya sg ni st! (X: 3 6 ss)

Hay evidencia de remisin espontnea en 8 semanas.

En lesiones fibrticas o fstulas: ciruga, incluyendo

reconstruccin genital.

GRANULOMA INGUINAL

Donovanosis (granuloma
inguinal)

Etiologa:

Klebsiella granulomatis*

Calymmatobacterium granulomatis

Endmico en: India, Papua, Nueva Guinea, Australia y

Sudfrica.

* International
Journal of
Systematic
Bacteriology
(1999), 49, 1695
1700

Modo de transmisin:

Sexual: Inoculacin directa por abrasiones de la piel

o membranas mucosas.

Vertical: casos raros espordicos.

No sexual ???

Subba Rao M, Kameswari VR, Ramulu C, Reddy CRRM. Oral lesions

of granuloma inguinale. J Oral Surg. 1976;34:1112-4.
Manders S, Baxter JD. Granuloma inguinale and HIV. J Acad
Dermatol. 1997;37(PTI):494-6.
Sehgal VN, Sharma NL, Bhargava NC, Nayar M, Chandra M. Primary
extragenital disseminated cutaneous donovanosis. Br J Dermatol.
1979; 101:353-6.

Donovanosis: clnica

Periodo de incubacin: Promedio 17 das (1

360 das).

Produccin experimental en humanos: 50 das.

Genital: 90% y 10% extragenital

En el lugar de inoculacin:
1 o + ppulas/ndulos
Cambian a lceras friables o hipertrficas.
Crecimiento gradual.
Indoloras.

* Greenblatt RB et al: Experimental and clinical granuloma inguinale. JAMA

113:1109-1116, 1939

Tipos de Donovanosis:
1.

Ulcerogranulomatosa:

La mas comn.

Exuberante, nica o mltiple, rojas, tendencia al sangrado.

Tipos de Donovanosis:
2. Hipertrficas o verrucosas:

lcera o ppulas con borde hipertrfico e

irregular, a veces completamente seco.

Apariencia de nuez

Tipos de Donovanosis:
3. Necrtico

Usualmente lesin profunda,

maloliente.

Destruccin de tejido.

Tipos de Donovanosis:
4. Esclertica o cicatricial:

Formacin extensa de tejido

fibrtico y de cicatrizacin.

Clnica

Adenopata inguinal
regional: hinchazn
inicial de los ndulos,
seguida por
diseminacin de la
infeccin en los
tejidos adyacentes,
resultando en la
formacin de
abscesos
(pseudobubones) o
en ulceraciones en
la piel adyacente.

Donovanosis: clnica

Las lesiones extragenitales se producen a partir

de la inoculacin de lesiones genitales e
inguinales.

Incluyen: cavidad oral, labios, rbita ocular,

axila*, pie* y cuero cabelludo.

Sin embargo, tambin ha ocurrido en

ausencia de lesiones ano-genitales***.

Por diseminacin hematgena, puede afectar

al hueso, pulmn, hgado y bazo.
*. Spagnolo DV, Coburn PL, Cream JJ. Extragenital granuloma inguinale diagnosted
in the United Kindom: a clinical, histological and electron microscopical study. J
Clinical Pathol. 1984;37:945-9.
**. Rao MV, Thappa DM, Jaisankar TJ, Ratnakar C. Extragenital donovanosis of the
foot. Sex Transm Inf. 1998;74:298-9.
***. Sehgal VN, Sharma NL, Bhargava NC, Nayar M, Chandra M. Primary extragenital disseminated
cutaneous donovanosis. Br J Dermatol. 1979; 101:353-6.

Donovanosis: Diagnstico
1. CULTIVO (IIa, B).
-

Difcil de realizar y muy difcilmente accesible.

El cultivo se ha reportado de celulas sanguneas

mononucleares y clulas Hep-2.*

Se necesita pretratamiento del especimen con antibiticos

como vancomicina y metronidazol para remover
contaminantes.

2. PCR (IIa, B)
-

Desarrollado y usado en comunidades de Australia.

Sexually Transmitted Infections 2006;82(Supplement 4
):iv21-iv22; doi:10.1136/sti.2006.023135

* (Carter et al., 1997; Kharsany et al., 1997)

Diagnstico

Frotis (IV, C):

Signo ms importante:

Tincin de Giemsa, Wright o

Leishman.
El mtodo ms accesible.
Clulas MN y clulas
epiteliales del estrato de
Malpighi con vacuolas
intracitoplasmticas
empaquetadas junto con la
bacteria (CUERPOS DE
DONOVAN).

Segn expertos: slo se logran ver

en el 60 80% de casos*
* 2002 national guideline for the management of donovanosis
(granuloma inguinale). UK

Diagnstico

3. BIOPSIA (IV, C)

Lesiones con hisopados negativos, lesiones grandes con tejido friable

o sospecha malignidad.

En lesiones poco comunes de boca, ano, crvix y tero.

Tcnica:

3 muestras de 3 5mm en solucion de formalina 10%

Coloracin de Giemsa o tincin de plata.

Inflamacin crnica con infiltracin de clulas plasmticas y PMN.

Dermis con infiltrado celular denso. Ulceracin y acantosis con
colecciones focales de PMN. Cuerpos de Donovan.
Sexually Transmitted Infections 2006;82(Supplement 4 ):iv21-iv22;
doi:10.1136/sti.2006.023135

Diagnstico diferencial

Chancro

Chancroide

Sfilis secundaria (condiloma lata)

Ulceras herpticas

Amebiasis

Carcinoma del pene

TRATAMIENTO

Pocos estudios.

Tx. detiene la progresin de las lesiones.

Terapia prolongada para permitir la granulacin y

reepitelizacin de las lceras.

Curacin centrpeta: desde los bordes hacia

adentro.

Recadas pueden ocurrir entre los 618 meses luego

de una terapia aparentemente efectiva.

Mltiples regmenes antimicrobianos han sido

efectivos, pero un numero limitado de estudios
controlados ha sido publicado.

REGIMENES
RECOMENDADOS (CDC)

De eleccin: Doxiciclina 100mg bid por 3 semanas y/o hasta

que las lesiones hayan curado completamente.

Regmenes alternativos (por lo menos 3 semanas o hasta que

las lesiones han sanado completamente)

Azitromicina 1 gramo qs

Ciprofloxacina 750mg bid

Ertiromicina 500mgg qid

Cotrimoxazol (800/160) bid

Algunos especialistas recomiendan la adicin de

aminogluccidos (p.ej. Gentamicina 1mg/Kg EV cada 8
horas) si no hay mejora evidente dentro de los primeros das

GUIAS (UK: 2002)

La experiencia reciente con

azitromicina en Australia ha
sido tan alentadora en todas
las categoras de pacientes
que la propuesta de
erradicar donovanosis en
Australia fue formalmente
adoptada. (Mein et al.,
1996; Bowden & Savage,
1998a; Bowden & Savage,
1998b)

Seguimiento y manejo de
contactos

Seguimiento:
Hasta

que las lesiones desaparezcan.

Contactos:
RS

dentro de los 60 das

No

se ha establecido el valor de la
terapia emprica en ausencia de
signos y sntomas.

Tratamiento: consideraciones
especiales

Embarazo y lactancia:
Eritromicina.

Azitromicina

puede ser til pero pocas

publicaciones.

Valorar

aminoglucsidos parenterales.

Infeccin por VIH

Los

mismos regmenes.

Valorar

aminoglucsidos paretenrales.

COMPLICACIONES

Las infecciones no tratadas pueden o resolverse

espontneamente o persistir y diseminarse lentamente.

Elefantiasis (la ms comn), estenosis orificial,

fagedenismo, mutilacin, cicatrizacin genital y
raramente transformacin carcinomatosa.

El carcinoma escamoso es la complicacin ms seria pero rara, el

0,25% en la serie de Rajam y Rangiahs*

Se encontr antgenos de Donovania granulomatis en nueve de

62 casos de carcinoma del pene en Jamaica**

Diseminacin hematgena a hueso y vsceras

(especialmente durante el embarazo).

Reportes recientes han descrito abscesos del psoas y

perinfricos y compresin del cordn espinal.***