Vous êtes sur la page 1sur 25

RUPTUR URETRA

Pembimbing:
dr . R.Sp.OT
Disusun Oleh :
Latifah Agustina Lestari
Sely Fauziah

030.10.159
030.10.248

PENDAHULUAN
Ruptur uretra merupakan suatu kegawatdaruratan bedah.
Sering oleh karena fraktur pelvis akibat kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian
Pada fraktur pelvis akan terjadi cedera uretra bagian posterior (3,5%-19%) pada pria, dan (0%6%) pada uretra perempuan.
Dari semua cedera yang terdapat di UGD, 10 % merupakan cedera urogenitalia dan sulit untuk
mendiagnostik secara tepat.
Diagnosis awal sangat perlu untuk mencegah komplikasi lanjut. Penatalaksaannya bermacammacam tergantung derajat cedera
Cedera uretra merupakan cedera yang jarang dan paling sering terjadi pada laki-laki.
Secara klinis trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra anterior dan trauma uretra
posterior, hal ini karena keduanya menunjukkan perbedaan dalam hal etiologi trauma, tanda
klinis, pengelolaan serta prognosisnya.1,2,3

ANATOMI URETRA

Uretra dibagi menjadi : uretra posterior ( uretra pars prostatic dan pars
membranasea) dan uretra anterior (uretra pars bulbosa , uretra pars
pendulosa dan fossa naviculare)
Panjang uretra laki-laki dewasa sekitar 18 cm, dengan perbandingan
uretra posterior 3 cm dan uretra anterior 15 cm.
Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna dan sfingter uretra
eksterna. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi
oleh sistem simpatik dan Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot lurik
dipersarafi oleh sistem somatic.
Uretra posterior difiksasi pada dua tempat yaitu fiksasi uretra pars
membranasea pada ramus ischiopubis oleh diafragma urogenitalia dan
uretra pars prostatika ke simphisis oleh ligamentum puboprostatikum.9

1. Uretra pars prostatika mulai dari basis prostat sampai pada


apeks prostat. Panjang kira-kira 3 cm. Mempunyai lumen
yang lebih besar daripada lainnya.
2. Uretra pars membranasea mulai dari apeks prostat
menuju ke bulbus penis dengan menembusi
diaphragma pelvis dan diaphragma urogenitale.
Merupakan bagian yang terpendek dan tersempit,
serta kurang mampu berdilatasi. Ukuran panjang 1
2 cm
3. Uretra pars spongiosa berada di dalam corpus
spongiosum penis, berjalan di dalam bulbus penis,
corpus penis sampai pada glans penis. Panjang kirakira 15 cm, terdiri dari bagian yang fiks dan bagian
yang mobil.

Uretra wanita dewasa berukuran panjang sekitar 4 cm. Dua lapisan


otot polos berjalan ke distal dari kollumna vesika urinaria
mengelilingi bagian proksimal uretra lapisan dalam merupakan
bagian sirkuler, sedangkan lapisan luar berjalan secara
longitudinal.
Otot polos dikelilingi oleh lapisan otot lurik yang paling tebal
setinggi pertengahan uretra dan berkurang pada aspek
posteriornya.
wanita usia muda memiliki uretra yang lebih tipis dan kurang
mobile dan tulang pelvis yang lebih menekan sehingga
memperbesar resiko trauma. 4

Vaskularisasi dan aliran limfe


Pars prostatika mendapat suplai darah terutama dari arteri vesikalis inferior dan
arteri rektalis media. Uretra pars membranasea diberi suplai darah dari cabangcabang arteri dorsalis penis dan arteri profunda penis.
Aliran darah venous menuju pleksus venosus prostatikus dan ke vena pudenda
interna.
Aliran limfe dari uretra pars prostatika dan pars membranasea dibawa oleh
pembuluh limfe yang berjalan mengikuti vasa pudenda interna menuju ke
lymphonodus iliaka interna dan ke lymphonodus iliaka eksterna. Aliran limfe dari
uretra pars spongiosa, sebagian besar dibawa menuju lymphonodus inguinalis
profunda dan ke lymphonodus iliaka interna.
Uretra pars prostatika menerima persarafan dari pleksus nervosus prostatikus.
Uretra pars membranasea dipersarafi oleh nervus kavernosus penis, pars
sponsiosa dipersarafi oleh pleksus nervosus vesikalis dan pleksus nervosus
uretrovaginalis.

EPIDEMOLOGI
Fraktur pelvis merupakan penyebab utama terjadinya ruptur
uretra posterior dengan angka kejadian 20 per 100.000 populasi
dan penyebab utama terjadinya fraktur pelvis adalah kecelakaan
bermotor (15,5
Di Amerika Serikat pada laki-laki cedera uretra 1-25% Cedera
uretra pada wanita dengan fraktur pelvis jarang terjadi sekitar 46%.8

Cedera prostatomembranaseus bervariasi mulai dari yang simple


(25 %), ruptur parsial (25%) dan ruptur komplit (50%).
Trauma uretra lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding wanita,
perbedaan ini disebabkan karena uretra wanita pendek, lebih
mobilitas dan mempunyai ligamentum pubis yang tidak kaku.

RUPTUR URETRA POSTERIOR


Etiologi
1. Trauma tumpul merupakan penyebab utama cedera uretra pars
posterior yang terjadi bersamaan dengan fraktur pelvis.
Fraktur yang mengenai simfisis pubis dan kerusakan pada cincin
pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostato-membranasea.
Fraktur pelvis yang menyebabkan gangguan uretra merupakan
penyebab sekunder karena kecelakaan kendaraan bermotor (68%84%), jatuh dari ketinggian dan tulang pelvis hancur (6%-25%).
2. Trauma iatrogenik melalui instrumentasi uretra yang traumatik
atau yang berkepanjangan.

PATOFISIOLOGI
Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di dalam
kavum pelvis menyebabkan hematoma yang luas di kavum retzius
sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikut terobek, prostat
bersama uretra prostatika dan buli-buli akan terangkat ke kranial
bersama fragmen fraktur, sedangkan uretra membranasea terikat
di diafragma urogenital.2,4
Cedera uretra terjadi sebagai akibat dari adanya gaya geser pada
prostatomembranosa junction sehingga prostat terlepas dari
fiksasi pada diafragma urogenitalia.

KLASIFIKASI
Melalui gambaran uretrogram, Colapinto dan McCollum (1976) membagi
derajat cedera uretra dalam 3 jenis :
1. Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching
(perengangan). Foto uretrogram tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan
uretra hanya tampak memanjang
2. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostate-membranasea,
sedangkan diafragma urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan
ekstravasai kontras yang masih terbatas di atas diafragma
3. Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah
proksimal ikut rusak. Foto uretrogram menunjukkan ekstvasasi kontras
meluas hingga di bawah diafragma sampai ke perineum. 2

GAMBARAN KLINIS
Trias diagnostik dari gangguan uretra prostatomembranosa
1. Fraktur pelvis
2. Darah pada meatus
3. Retensi urin
Pada daerah suprapubik dan abdomen bagian bawah, dijumpai jejas
hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai ruptur kandung kemih, bisa
dijumpai tanda rangsangan peritoneum, sakit pada daerah perut bagian
bawah.10,11
Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam
Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh dan mudah
timbul infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia.
High riding prostat pada pemeriksaan rektum

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uretrografi retrograde
CT Scan ideal untuk saluran kemih bagian atas dan cedera vesika
urinaria

MRI berguna untuk pemeriksaan pelvis setelah trauma

PENATALAKSANAAN
1. Emergency
Syok dan pendarahan harus diatasi, serta pemberian antibiotik dan obatobat analgesik.
Pasien dengan kontusio atau laserasi dan masih dapat kencing, tidak
perlu menggunakan alat-alat atau manipulasi
Jika tidak bisa kencing dan tidak ada ekstravasasi pada uretrosistogram,
pemasangan kateter harus dilakukan dengan lubrikan yang adekuat.14
Sistotomi jika tidak ada cedera organ intraabdominal yang lain. Reparasi
uretra dilakukan 2-3 hari kemudian dengan melakukan anastomosis ujung
ke ujung, dan pemasangan kateter silicon selama 3 minggu.10
Pembedahan jika ada ekstravasasi pada uretrosistogram.

1. Immediate management
Sistostomi suprapubic
2. Delayed urethral reconstruction
Rekonstruksi uretra setelah disposisi prostat dapat dikerjakan dalam 3
bulan
Metode yang dipilih adalah single-stage reconstruction
Anastomosis uretra pars bulbosa ke apeks prostat lalu dipasang kateter
uretra ukuran 16 F melalui sistotomi suprapubik.
3. Immediate urethral realignment
Langsung memperbaiki uretra
Timbulnya striktur, impotensi, dan inkotinensia lebih tinggi dari
immediate cystotomy dan delayed reconstruction.

KOMPLIKASI
Striktur
Impotensi
inkotinensia urin

RUPTUR URETRA ANTERIOR


ETIOLOGI
1. Straddle injury atau tendangan atau pukulan pada daerah
perineum, dimana uretra pars bulbosa terjepit diantara tulang pubis
dan benda tumpul.
2. Instrumentasi atau iatrogenik dari kateterisasi, atau masuk benda
asing. 9
3. Cedera tembus uretra (luka tembak atau luka tusuk) trauma
penis yang berat, trauma iatrogenic

MEKANISME TRAUMA
Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan cedera uretra anterior. cedera
pada segmen uretra pars bulbosa paling sering (85%), karena fiksasi uretra pars
bulbosa dibawah dari tulang pubis
Trauma tumpul pada uretra pars bulbosa biasanya disebabkan oleh straddle injury
atau trauma pada daerah perineum. Uretra pars bulbosa terjepit diantara ramus
inferior pubis dan benda tumpul, menyebabkan memar atau laserasi pada uretra.
4

Trauma tumpul uretra anterior jarang berhubungan dengan trauma organ lainnya.
Kenyataannya, straddle injury menimbulkan cedera cukup ringanPasien biasanya
datang dengan striktur uretra setelah kejadian yang intervalnya bulan atau tahun.
4

Cedera uretra anterior dapat juga berhubungan dengan trauma penis (10% sampai
20% dari kasus). Mekanisme cedera adalah trauma langsung atau cedera pada saat
berhubungan intim, dimana penis yang sementara ereksi menghantam ramus pubis
wanita, menyebabkan robeknya tunika albuginea.4

KLASIFIKASI
Klasifikasi rupture uretra anterior dideskripsikan oleh McAninch dan
Armenakas berdasarkan atas gambaran radiologi
1. Kontusio : Gambaran klinis memberi kesan cedera uretra, tetapi
uretrografi retrograde normal
2. Incomplete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi,
tetapi masih ada kontinuitas uretra sebagian. Kontras terlihat
mengisi uretra proksimal atau vesika urinaria.
3. Complete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi
dengan tidak ada kontras mengisi uretra proksimal atau vesika
urinaria. Kontinuitas uretra seluruhnya terganggu. 4

GAMBARAN KLINIS
Penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma
dan nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik.
Memar atau hematom pada penis dan skrotum, beberapa tetes
darah segar di meatus uretra
Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih yang penuh.
butterfly hematoma 10
Abses periuretral atau sepsis mengakibatkan demam. Ekstravasasi
urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh dan mudah
timbul infiltrate yang disebut infiltrate urin yang mengakibatkan
selulitis dan septisemia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uretrogram retrograde dapat memberi keterangan letak dan tipe
ruptur uretra, menunjukkan gambaran ekstravasasi bila terdapat
laserasi uretra, sedangkan kontusio uretra tidak tampak adanya
ekstravasasi.
Pemeriksaan ultrasound uretra dapat membantu menggambarkan
panjang dan derajat keparahan dari striktur. Bila tidak tampak
adanya ekstravasasi maka kateter uretra boleh dipasang. 10,11

PENATALAKSANAAN
1. Penanganan Awal
Armenakas dan McAninch (1996) membuat klasifikasi yang membagi
cedera uretra anterior berdasarkan penemuan radiografi menjadi
kontusio, ruptur inkomplit, dan ruptur komplit.
Kontusio dan cedera inkomplit dapat ditatalaksana hanya dengan diversi
kateter uretra. Tindakan awal sistotomi suprapubik adalah pilihan
penanganan pada cedera staddle mayor yang melibatkan uretra.
Pilihan utama berupa surgical repair direkomendasikan pada luka
tembak dengan kecepatan rendah. Diversi urin dengan suprapubik
direkomendasikan setelah luka tembak uretra dengan kecepatan tinggi,
diikuti dengan rekonstruksi lambat.3,15

Penanganan Spesifik
1. Kontusio Uretra
Pasien dengan kontusio uretra tidak ditemukan bukti adanya
ekstravasasi dan uretra tetap utuh. Setelah uretrografi, pasien
dibolehkan untuk buang air kecil; dan jika buang air kecil normal,
tanpa nyeri dan pendarahan, tidak dibutuhkan penanganan
tambahan. Jika pendarahan menetap, drainase uretra dapat
dilakukan.3

2. Laserasi Uretra
Sistotomi suprapubik, Jika pada uretrogram terlihat sedikit ekstravasasi, berkemih dapat
dilakukan 7 hari setelah drainase kateter suprapubik Pada kerusakan yang lebih parah,
drainase kateter suprapubik harus menunggu 2 sampai 3 minggu sebelum mencoba berkemih
a. Laserasi Uretra dengan Ekstravasasi Urin yang Luas dilakukan Sistotomi suprapubik untuk
pengalihan urin Infeksi dan abses biasa terjadi dan memerlukan terapi antibiotik.3
b. Rekonstruksi segera
Perbaikan segera laserasi uretra dapat dilakukan, tetapi prosedurnya sulit dan tingginya resiko
timbulnya striktur.3
c. Rekonstruksi lambat
Sebelum semua rencana dilakukan, retrograde uretrogram dan sistouretrogram harus
dilakukan untuk mengetahui tempat dan panjang dari uretra yang mengalami cedera.
Uretroplasty anastomosis end-to-end
Tingkat keberhasilan dari prosedur ini lebih dari 95%

KOMPLIKASI
Komplikasi dini setelah rekontruksi uretra adalah infeksi,
hematoma, abses periuretral, fistel uretrokutan, dan epididimitis.
Komplikasi lanjut yang paling sering terjadi adalah striktur
uretra.10