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TRASTORNOS MANDIBULARES

DRA. NARCISA PITA CHINGA

ATM

La articulacin temporomandibular, se define como la


unin mvil del cndilo mandibular con la cavidad
glenoidea del hueso temporal, intercalndose entre
ambas superficies el disco articular.
Bicondlea, es bilateral y es diartrsica.
Compuesta 3 huesos

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http://www.slideshare.net/tioandres/diagnostico-y-tratamiento-de-atm

http://mapaodontologico.blogspot.com/2012/12/articulacion-temporomandibular-revision.html

QUE SON LOS TRASTORNOS


MANDIBULARES????

Tambin conocido como disfuncin temporomandibular,


disfuncin craneomandibular, (DCM), o compromiso
articular temporomandibular, (CAT), son un conjunto de
alteraciones relativas a la articulacin temporomandibular y
las estructuras anatmicas que la rodean

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Es comn con trastornos funcionales de la ATM.


Clnicamente se aprecia una interrupcin normal del
movimiento condilo-disco, con la produccin de ruidos
articulares.
De corta duracin: clic.
De sonido fuerte: pop.
De sonidos mltiples, tipo grava o arena friccionando:
Crepitacin
Los trastornos mas frecuentes encontrados son los ruidos
articulares y no son dolorosos, por lo que no requieren
tratamiento.
Su prevalencia es alta en poblaciones asintomticas.
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TRASTORNOS FUNCIONALES DE LOS


MUSCULOS

+Frecuente, existen dos sntomas importantes que pueden


observarse: el dolor y la disfuncin.

La mialgia se debe a menudo a un aumento del nivel de


actividad muscular. Los signos se asocian a fatiga o tensin
muscular. El origen exacto del dolor muscular (provoca la
vasoconstriccin de las arterias nutrientes y la
acumulacin de productos de degradacin metablica T.
Musculares). La intensidad de la mialgia est en relacin a
la funcin del msculo afectado. Cuando un paciente
manifiesta dolor durante la masticacin o el habla, estas
actividades no son la causa del trastorno (actividad
parafuncional), entonces el tratamiento reducir la
hiperactividad muscular o efectos sobre el SNC.

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dolor miofascial
(mialgia por
punto gatillo)
dolor muscular
local (mialgia no
inflamatoria)

co-contraccin
protectora
(fijacin
muscular)

miospasmo

TMM

mialgia crnica
de mediacin
central (miositis
crnica)

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Co-contraccin protectora (Fijacin muscular)


Se trata de una respuesta del SNC frente a la lesin o la amenaza, cuya
secuencia normal de la actividad muscular parece alterarse de forma que se
proteja a la aparte amenazada de una mayor lesin.
un mecanismo de proteccin o de defensa normal. La co-contraccin
protectora no es un trastorno patolgico, aunque cuando es prolongado
puede dar lugar a sntomas milgicos.
La etiologa de la co-contraccin protectora puede ser cualquier alteracin
en los estmulos sensitivos o de propiocepcin de las estructuras asociadas
Ej: (corona alta - estmulo doloroso profundo o aumento del estrs
emocional).

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MANIFESTACIONES CLINICAS
sensacin de debilidad
muscular despus de
alguna alteracin

paciente no muestra
dolor el msculo esta en
reposo, pero al uso suele
+dolor

una apertura limitada de


la boca, pero se le indica
la abra poco a poco,
alcanzar apertura
completa

produce
inmediatamente
despus de una
alteracin (anamnesis)

se mantiene horas o
das, comprometer T.
muscular y se desarrollar
un problema muscular
local
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DOLOR MUSCULAR LOCAL (MIALGIA


NO INFLAMATORIA)

Es la primera respuesta del tejido muscular a una co-contraccin


prolongada, este dolor muscular local es un trastorno
caracterizado por alteraciones en el entorno local de los tejidos
musculares. los traumatismos locales o el uso excesivo del
msculo son otras causas de dolor muscular local

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MANIFESTACIONES CLINICAS
se manifiesta clnicamente por un dolor de los
msculos a la palpacin y un aumento del dolor
con la funcin

La disfuncin estructural es frecuente y cuando


afecta los musc. elevadores hay una limitacin en
la apertura de la boca

Cuando se presenta un dolor muscular local


existe una verdadera debilidad muscular, la fuerza
se recupera cuando desaparece el problema
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MIOSPASMOS

Se trata de una contraccin


muscular tnica inducida por el
SNC.

etiologa (desconocida) pero los


trastornos musc. locales y
estmulos dolorosos profundos
favorecen los miospasmos. Estos
trastornos (fatiga muscular)

Se reconocen por la disfuncin


estructural
q
producen,
(msculo q tiene un espasmo
esta
contrado),
cambios
posicionales de la mandbula
segn el msculo afectado =
maloclusiones agudas

se caracterizan tambin por


unos msculos muy duros a la
palpacin

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TRASTORNOS MIALGICOS REGIONALES


(MIALGIA POR PUNTO GATILLO)

El dolor miofascial tiene su origen en zonas hipersensibles de los


msculos, denominadas puntos gatillo
Es una regin muy circunscrita en que parecen contraerse tan solo
unas pocas unidades motoras, si se contraen todas las unidades
motoras de un msculo, la longitud de ste se acortar. Este
trastorno se denomina miospasmo. (posee pocas unidades motores
no hay acortamiento el musculo)

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son un origen de dolor profundo constante y


pueden provocar, por tanto, efectos SNC
(cefalea).

Etiologa: traumatismos, la hipovitaminosis, el


mal estado fsico, la fatiga y las infecciones
vricas, estrs emocional y los estmulos
dolorosos profundos

CC: reas locales de bandas de tejido muscular


duras e hipersensibles. (palpacin puntos
dolor).

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Efectos SNC
(cefaleas)
E. ACTIVO
Palpacin del punto
+dolor
MIALGIA PUNTO DE
GATILLO

No dolor, no
sensibilidad, alivio
temporal
E. LATENTE
Activo: Estrs,
tension, +uso

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Palidez,
enrojecimiento

Lagrimeo,
resequedad

Lado punto
gatillo

ESTIMULO
DOLOROSO
PROFUNDO
(S.A)

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MIALGIA CRONICA DE MEDIACION


CENTRAL
Es un trastorno doloroso muscular crnico y continuo que se debe a
efectos del SNC se perciben a nivel perifrico en los tejidos
musculares.
Los sntomas iniciales son similares a los de un trastorno
inflamatorio.
La causa ms frecuente es el dolor muscular local prolongado o el
dolor mioaponeurtico (infeccin bacteriana o vrica puede
extenderse a un msculo, produciendo una miositis infecciosa
verdadera).
CC: dolor migeno molesto y constante, el dolor persiste en reposo, y
se acenta durante la funcin. Los msculos son muy sensibles a la
palpacin y es frecuente una disfuncin estructural
Gran duracion de los sintomas.
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MIALGIA CRONICA DE MEDIACION CENTRAL

Es un trastorno doloroso muscular crnico y continuo que se


debe a efectos del SNC
se percibe a nivel perifrico en
los T. musculares.
Los sntomas iniciales = trastorno inflamatorio.
La causa ms frecuente es el dolor muscular local prolongado o
el dolor mioaponeurtico (infeccin bacteriana o vrica puede
extenderse a un msculo, produciendo una miositis infecciosa
verdadera).

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CARACTERISTICAS CLINICAS
dolor molesto y
constante

Persiste reposo,
+funcin

Musc. Muy sensibles


palpacin

Disfuncin estructural
(larga duracin)
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TRASTORNOS DE LA ATM
Se asocian a alteraciones del complejo cndilo
disco

Los sntomas se relacionan con el movimiento


condilar clic o atrapamiento de la articulacin

Son constantes, repetibles y a veces progresivos

Dolor no es un dato fiable


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DOLOR DE ATM
Llamada artralgia,
esta se origina de
nociceptores (tejidos
blandos) que rodean a
cada articulacin. EJ:
ligamentos discales,
capsulares y tejidos
retrodiscales.

si el dolor es crnico
ser entonces un
movimiento limitado y
deliberado (cocontraccion
protectora)

Cuando se percibe
dolor agudo es una
accin el reflejo
nociceptivo

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INCOMPATIBILIDAD
ESTRUCTURAL DE
LAS SUPERFICIES
ARTICULARES
ALTERACIONES DEL
COMPLEJO
CONDILO-DISCO

TRASTORNOS
INFLAMATORIOS DE
ATM

TRASTORNOS

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ALTERACIONES DEL COMPLEJO CONDILODISCO


ETIOLOGIA.- Fallo en la funcin de rotacin normal del
disco sobre el cndilo
Alargamiento de los ligamentos colaterales discales y de
la lamina retrodiscal del disco.
Se presenta por traumatismos

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DESPLAZAMIENTO DISCAL

ALTERACIONES CCD

LUXACION DISCAL CON


REDUCCION

LUXACION DISCAL SIN


REDUCCION

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DESPLAZAMIENTO DISCAL

Distensin lamina
retrodiscal Inf y el lig.
Colateral discal

Disco mas anterior


(pterigoideo externo)

Desplazamiento de
traslacin anormal del
disco sobre el cndilo
(apertura)

traccin es constante
el adelgazamiento del
B. Posterior del disco
(pos. Ant)

Clic simple (apertura)


Clic reciproco
(apertura-cierre)

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http://dentizta.ccadet.unam.mx/MATERIALESDENTIZTA/Recursoseducativos/disfart/carpetaprincipal/f
actores.htm

CARACTERISTICAS CLINICAS
Presencia de ruidos articulares durante
los movimientos de apertura y cierre

Amplitud normal de ligamentos tanto en


apertura-excntricos

Puede haber o no dolor (dolor =


intracapsular)
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LUXACION DISCAL CON REDUCCION


Alargamiento mayor de la lamina retrodiscal y de los ligamentos
El B. Post se adelgaza y el disco puede ser forzado por todo el espacio
discal.
Hasta que la
mandbula alcanza
la reduccin con el
disco hay
limitacin de la
apertura

Se puede escuchar
un pop intenso y
brusco en el
momento que el
disco regresa a su
posicin.
Cuando se produce
la reduccin existe
una desviacin en
el trayecto de
apertura

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http://pendientedemigracion.ucm.es/info/aep/reporte.htm

LUXACION DISCAL SIN REDUCCION

Se pierde la elasticidad de la
lamina retrodiscal sup. Y la
recolocacin del disco es +difcil

El cndilo queda desarticulado del


disco

Traslacin cndilo adelante fuerza


el desplazamiento del disco
delante del cndilo

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http://odontologiavirtual.unicartagena.edu.co/trastornos-ATM.html

CARACTERISTICAS CLINICAS
Mandbula queda bloqueada en el cierre
(apertura anormal)

Dolor acompaado de intentos de apertura

Amplitud 25-30 mm con deflexin del lado


afectado

Mov. Excntricos lado=normales ;


contralado=limitados
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INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS


SUPERFICIES ARTICULARES
Se produce cuando las superficies normalmente lisas y
deslizantes se alteran de tal forma que el roce y la adherencia
inhiben la funcin articular.
Etiolgico
macrotraumatismos

Alteraciones Morfolgicas

Adherencias

subluxacin

Luxacin espontanea

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Cndilo, fosa o el
disco

Aplanamiento del
cndilo fosa,
protuberancia sea
cndilo

Cambios reales de
la forma de las
superficies
articulares

Adelgazamiento de
los bordes o
perforaciones del
disco
ALTERACIONES
MORFOLOGICAS

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CARACTERISTICAS CLINICAS

Disfuncin de larga evolucin con


o sin dolor

Disfuncin en un punto concreto


del movimiento

La velocidad y la fuerza de
apertura no se altera hasta llegar
a este punto

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hemartrosis

Carga esttica
prolongada de la
ATM
ADHERENCIAS

cndilo disco

Macrotraumas
cirugas

Disco - fosa
Las superficies
articulares se
quedan pegadas

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Apertura entre 25 y 30
mm

Si la articulacin
soporta una carga
bimanual no hay dolor
intracapsular

Mov. Condilar limitado


a rotacin

CARACTERISTICAS
CLINICAS

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CLASES DE ADHERENCIA

ADHERENCIAS DE ESPACIO SUPERIOR (DISCO FIJO)


Luxacin posterior del cndilo
Poco frecuentes,
Apertura normal
Al cierre incapacidad de volver a la oclusin.

ADHERENCIA ESPACIO INFERIOR.


Son difciles de diagnosticar
Se pierde el mov. de rotacin pero no el de traslacin.
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SUBLUXACION
Movimiento brusco del cndilo hacia
delante durante la fase final de la apertura,
tendiendo a ir mas all de la cresta de la
eminencia

Se produce sin ningn trastorno patolgico

Depende de ciertas caractersticas


anatmicas (eminencia articular corta e
inclinada)
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CARACTERISTICAS
CLINICAS

Paciente refiere
mandbula se le zafa

Observara desviacin
apertura mxima

En apertura mxima el
cndilo saltara adelante
dejando crepitacin

No se asocia dolor

Ruido articular sordo

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A) LUXACION VS B) SUBLUXACION

http://aptitudpsicofisicaz2.webnode.es/comite-de-aptitud-psicofisica/odontologia/codigos/alteraciones-deatm-articulacion-temporomandibular-/

LUXACION ESPONTANEA
Es una hiperextensin de la ATM que da
lugar a una dislocacin anterior del disco.

Fijacin de toda la articulacin (abierta)


impidiendo mov. Traslacin
Puede producirse en cualquier
articulacin que sea forzada a ir mas all
de los limites de apertura (ligamentos)
+frecuencia en articulaciones con c.
Anatmicas subluxacin.
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No puede cerrar
la boca

Dolor e
inquietud

Intervenciones
prolongadas,
bostezos

Bloqueo Abierto

CARACT.
CLINICAS

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http://aptitudpsicofisicaz2.webnode.es/comite-de-aptitud-psicofisica/odontologia/codigos/alteraciones-deatm-articulacion-temporomandibular-/

MACROTRAUMAS
Cualquier fuerza repentina que produzca alteraciones
estructurales.

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Golpe a la ATM con


boca abierta o
cerrada
Trauma Directo

MACROTRAUMAS

Trauma Indirecto

procesos quirrgicos
con
intubacin/odontolo
ga prolongada
El golpe no es sobre
las ATM sino en
estructuras vecinas
(cervicales)

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MICROTRAUMA

Cualquier fuerza pequea aplicada en forma repetida.


Si esta fuerza excede la capacidad de adaptacin de los tejidos
de soporte de las ATM, entonces ocurren cambios de las
superficies articulares que se tornan mas rugosas, alterando
las caractersticas friccionales, haciendo que estas superficies
se atoren.
Ejemplos, inestabilidad ortopdica, bruxismo
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TRASTORNOS ARTICULARES
INFLAMATORIOS
Pocas enfermedades inflamatorias se relacionan a estructuras
de las ATM
Se caracterizan por un dolor constante y profundo, que es
acentuado con el movimiento mandibular.

sinovitis

capsulitis

retrodiscitis

artritis

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SINOVITIS

CAPSULITIS

Los tejidos sinoviales (recubren la


luz de la cavidad) articular se
inflaman.

Es la inflamacin del ligamento


capsular.

Dolor: Constante intracapsular,


+movimiento articular

Causado Macrotraumas (lesin


con boca abierta), daos a T.
adyacentes o inflamacin

condicin irritante articular como


trauma o funcin anormal.

dolor en punto esttico y


tambin al mover la articulacin
(palpar lateral)

http://ortodonciaqueretaro.weebly.com/uploads/4/4/9/1/4491676/signos_y_sintomas_de_los_trastornos_te
mporomandibulares_cap_8.pdf

http://drluismarcano.com/2014/01/02/bruxismo-un-habito-desapercibido/

APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES. Extremidades ..., Volume 2/http://www.monografias.com/trabajos91/transtornos-articulacion-temporo-mandibular/transtornosarticulacion-temporo-mandibular2.shtml


http://www.slideshare.net/tioandres/diagnostico-y-tratamiento-de-atm

RETRODISQUITIS
Caracterizado por dolor constante,
profundo que aumenta al apretar los
dientes.

Causado por Macrotraumas (golpe con


boca abierta) y por microtrauma
(desplazamiento discal).

se observa una falta de contacto dental


completo posterior del lado ipsilateral y
un contacto dental mas fuerte a nivel de
caninos del lado contralateral
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ARTRITIS

Conjunto de trastornos donde ocurren cambios


destructivos en las superficies seas.
Osteoartritis (enfermedad articular degenerativa),
ocurren cambios destructivos en cndilo y fosa, se
considera por incremento de carga en la ATM.
+ Carga de la ATM, ocurre condromalacia y el hueso
subarticular se reabsorbe, continua con perdida de
la capa subcondral, erosin sea y finalmente,
evidencia radiogrfica de osteoartritis (en una etapa
avanzada).

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Ocurre con la
dislocacin o
perforacin de
disco

Es dolorosa, los
movimientos
mandibulares
acentan los
sntomas

No es realmente
una condicin
inflamatoria.

ARTRITIS

-carga sobre la
ATM, esta
condicin puede
tener adaptacin
(osteoartritis).

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http://www.slideshare.net/tioandres/diagnostico-y-tratamiento-de-atm

http://blog.akrocenter.com/2013/10/01/trastornos-de-la-articulacion-temporomandibular-atm/

TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE
ESTRUCTURAS ASOCIADAS
TENDINITIS DEL TEMPORAL
Esta hiperactividad se puede producir por bruxismo, +estrs emocional
o dolor profundo constante.
Se caracteriza por dolor constante en la sien y detrs del ojo
generalmente unilateral y se agrava con la funcin. (palpacin).

INFLAMACION DEL LIGAMENTO


ESTILOMANDIBULAR
Ligamento inflama produce dolor en el ngulo de la
mandbula (irradia) hacia arriba hasta el ojo y la sien.
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HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR CRONICA


Es una limitacin indolora de larga duracin de la mandbula, solo
produce dolor cuando se utiliza la aplicacin de una fuerza para
intentar una apertura mas all de una limitacin existente. Se
clasifican segn su etiologa en:
Contractura
muscular

Anquilosis

Impedancia de
apfisis
coronoides
Choque
coronoides

fracturas

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http://www.slideshare.net/tioandres/diagnostico-y-tratamiento-de-atm

ANQUILOSIS
Son adherencias las superf. intracapsular
La mandbula no puede realizar traslaciones de la fosa = limita la
amplitud del movimiento, esto puede ser consecuencias de
adherencias fibrosas del ligamento capsular.
En ocasiones puede producirse una anquilosis sea entre el cndilofosa y (macrotraumatismos)

CARACTERISTICAS CLINICAS

Pacientes refieren una capsulitis previa


Limitacin en toda clase de movimientos
Se puede observar una deflexin si es unilateral
Diagnostico a travs de radiografas

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http://www.slideshare.net/tioandres/diagnostico-y-tratamiento-de-atm

http://www.asisccmaxilo.com/tratamientos-quirurgicos/fracturas-faciales/fracturas-de-mandibula/

CONTRACTURA MUSCULAR
Es el acortamiento clnico de un musculo en reposo sin interferir la
capacidad de contraerse.
Puede ser: Miostatica y Miofibrosa (difcil diferenciar, distinto Trat.)

MIOSTATICA

MIOFIBROSA

musculo no se
relaja x completo
en un tiempo
prolongado

adherencias
histicas excesivas
dentro del musculo
(miositis,
traumatismo)

caracteriza x act.
indolora en la
apertura,
antecedentes
limitacin de mov.

No hay dolor, el
mov. condilar no
esta afectado, no
hay mal oclusin
aguda

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CHOQUE CORONOIDEO

Cuando durante la apertura la apfisis coronoides puede interferir


entre la apfisis cigomtica y la superficie posterior externa del
maxilar,
Los traumatismos y las infecciones de la zona pueden dar lugar a
adherencias fibrosas o una intervencin quirrgica puede
producir impedimentos a las coronoides

limitacin indolora de la apertura y puede haber luxacin


discal anterior de larga duracin.
La limitacin es evidente en los movimientos (protrusin).
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http://www.slideshare.net/tioandres/diagnostico-y-tratamiento-de-atm

http://www.step.es/personales/jlarena/fotos80a90.htm

FRACTURAS

Cualquier hueso del sistema. Puede venir acompaada de:


dislocacin,
contusin,
laceracin de superficies articulares, ligamentos o disco con o sin
hemartrosis intra-articular.
Las secuelas pueden incluir :
adherencias
Anquilosis
procesos degenerativos
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http://www.slideshare.net/tioandres/diagnostico-y-tratamiento-de-atm

http://www.asisccmaxilo.com/tratamientos-quirurgicos/fracturas-faciales/fracturas-de-mandibula/

TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO


HUESOS

MUSCULOS

Agenesia (no
crecimiento)

Hipotrofia
(musc. debil)

Hipoplasia
(insuficiente)

Hipertrofia
(+tamao/fu
erza)

Hiperplasia
(excesivo)

Neoplasia
(incontrolad)

Neoplasia
(destructivo)
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http://www.slideshare.net/tioandres/diagnostico-y-tratamiento-de-atm

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762012000300014

OTROS SINTOMAS ASOCIADOS CON


TRASTORNOS MANDIBULARES

JAQUECA (CEFALEA)
73% de la poblacin la reporta al menos un episodio en los
ltimos 12 meses.
Solo el 5 al 10% toma medicamentos prescritos para tratarla.
Existen mas de 230 tipos en 13 categoras generales, por lo
que puede ser compleja
Es un sntoma principal en los TTM.
Los tipos de dolor de cabeza mas comunes son la migraa y el
dolor de cabeza tensional.
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SINTOMAS OTOLOGICOS
Los principales sntomas son dolor de odo, tinitus y vrtigo.
Son los sntomas menos comunes relacionados a los TTM, sin
embargo no hay consenso si los sntomas de odo y los TTM
tienen una relacin directa.

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http://www.slideshare.net/tioandres/diagnostico-y-tratamiento-de-atm

Objetivos del Tratamiento

Educar al paciente relativo a la ATM y los msculos


Fortalecer los msculos del sistema Estomatogntico
Mejorar el lmite de Movimiento
Mejorar la mialgia, artralgia, postura
Realineamiento Maxilomandibular
Reducir la carga adversa de la ATM
Disminuir el dolor
Disminuir la inflamacin.
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Clasificacin para el diagnstico de los


trastornos de la ATM
Trast. de la
articulacin
Temporomandibula
r

Hipomovilidad
mandibular crnica

Trast. de los
msculos de la
masticacin

Trastornos del
Crecimiento
CLASIFICACION

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Tratamiento de los Trastornos del


Sistema Masticatorio
Clasificacin:
Atencin Primaria: Dx
Atencin Secundaria: Interconsulta
Atencin Terciaria: Ejecucin

Tipos:
Definitivos: Eliminar factores biolgicos
De apoyo: Terapia de modificacin de sntomas
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Tratamiento de Trastornos Musculares


Tratamiento Definitivo
Tratamiento del Stress Emocional
Eliminacion del Estimulo Doloroso
Frulas Oclusales
Ajuste Oclusal
Masajes
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Tratamiento de Apoyo:
Reposo Mandibular

Dieta Blanda, Masajes y calor


Frmacos
Laserterapia, Acupuntura,
Digitopuntura

Bio TENS
Hipnosis
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Tratamiento de Trastornos de la
Articulacin
Tratamiento Definitivo

Frulas Oclusales
Frulas de Tratamiento de Apoyo
Reposicionamiento anterior
Tcnicas quirrgicas
Tcnicas de reduccin discal manual
Maniobras funcionales de reduccin de disco
Dieta Blanda
Calor
Movimiento mandibular a limite de ausencia de dolor
Educacin de lmite de apertura y cierre
Mantenimiento: Todo lo de tratamiento de apoyo muscular.
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Tratamiento de Trastornos de
Hipomovilidad
TRATAMIENTO
DEFINITIVO:

TRATAMIENTO DE
APOYO

Quirrgico en
atencin terciaria

Laserterapia

Ejercicios de
distensin pasiva y
apertura contra
resistencia

Todo lo de
tratamiento de
apoyo muscular
(mantenimiento)

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BIBLIOGRAFIA
APLICACIN CLNICA DE LAS TCNICAS NEUROMUSCULARES.
Extremidades ..., Volume 2
By Leon Chaitow, Judith Walker DeLany
Medicina interna, Volume 1
By William N. Kelle
Patologa especial y diagnstico de las enfermedades delos animales
domsticos
http://www.monografias.com/trabajos91/transtornos-articulaciontemporo-mandibular/transtornos-articulacion-temporo-mandibular2.shtml
http://www.slideshare.net/tioandres/diagnostico-y-tratamiento-de-atm#
http://ortodonciaqueretaro.weebly.com/uploads/4/4/9/1/4491676/signos_
y_sintomas_de_los_trastornos_temporomandibulares_cap_8.pdf.

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